Andra symtom än bröstsmärta kan vara viktiga vid diagnos av ”tyst ischemi” eller ”tystnadens ljud”

Fallbeskrivning: År 2001 hade en 58-årig man med en familjehistoria av hjärtsjukdomar vid en rutinmässig undersökning en kolesterolnivå som låg över det normala och ett högt blodtryck. Hans medicinska rekommendation var att äta mindre snabbmat och att ta antikolesterolmedicin, som stoppades när hans kolesterolnivå blev lägre. Hans blodtrycksproblem behandlades framgångsrikt. Hans stresstest var framgångsrikt, och han började träna två till tre gånger i veckan, förutom att anta South Beach-dieten. Patienten klagade inte över bröstsmärtor, och det fanns ingen rekommendation om någon ytterligare diagnostisk undersökning av hjärtat. Akut andnöd och mild bröstsmärta 2004 föranledde en koronarangiografi, som krävde en omedelbar fyrdubbel bypassoperation. Patienten uttryckte senare sin åsikt att personer med familjehistoria, högt kolesterol och högt blodtryck borde överväga ett angiogram även om de inte har några symtom.

Bakgrund

Det uppskattas att det i USA i dag finns mellan 2 och 3 miljoner personer med stabil kranskärlssjukdom (CAD) som har bevis på asymtomatisk ischemi. Det är accepterat att ≈20 % av de icke plötsliga hjärtdödsfallen och nästan hälften av de plötsliga hjärtdödsfallen inträffar med befintlig men odiagnostiserad CAD.1 Ett viktigt mål för den samtida kliniska kardiologin bör därför vara att avslöja den tysta och därför oanade sjukdomen, med förhoppning om att därigenom minska förekomsten av kardiovaskulära händelser eller till och med dödsfall hos mottagliga individer. Med detta i åtanke föreslog American Heart Association Prevention V Conference2 användningen av kontorsbaserad testning och ytterligare icke-invasiva förfaranden hos utvalda patienter.

Det har blivit accepterat att närvaron av en eller flera av de klassiska riskfaktorerna för CAD, även utan typisk bröstsmärta, och omvänt, typisk bröstsmärta även utan riskfaktorer, nödvändiggör en kardiologisk utvärdering. Det finns dock en oro för de relativt yngre personer som inte har diagnostiserade riskfaktorer och som inte uppvisar bröstsmärta. Finns det andra subjektiva manifestationer som kan eller kan vara ett symptom på subklinisk koronar ateroskleros som inducerar myokardiell ischemi? Finns det andra uttryck än smärta som är absolut nödvändiga för att uppmärksamma patienten, primärvårdaren och i ännu högre grad den kliniska kardiologen på möjligheten att det finns en tyst myokardischemi som kräver ytterligare tester?

Dyspné

Svår andning anses ofta av en läkare inte vara ett allvarligt varningstecken; det kan förväxlas med onödig fysisk ansträngning, känslomässig upphetsning eller till och med som ett resultat av ett lungproblem som eventuellt framkallats av rökning. Ett direkt samband mellan dyspné och ett ischemiskt myokard är inte helt erkänt, och oftast anses detta symptom vara relaterat till hjärtsvikt. Enbart dyspné, utan bröstsmärta, som ett tydligt tecken på ett positivt ansträngningstest beskrevs 1968 av Phibbs och medarbetare3 , som fann detta symtom ensamt hos 25,6 % av patienterna vid tidpunkten för ett EKG-positivt ansträngningstest, medan klassisk anginalsmärta upplevdes av endast 17,3 % av de undersökta. I en stor serie patienter som remitterats för utvärdering av dyspné4 hade 42 % med enbart detta symtom ischemi vid ansträngningsekokardiografi jämfört med 19 % som hade bröstsmärta. Under en treårig uppföljning inträffade dödsfall och icke-fatal infarkt betydligt oftare hos patienter med dyspné än hos patienter utan dyspné. Hyperventilation kan också vara ett ”tystnadens ljud”, eftersom det ingick bland de atypiska symtom som utvärderades i en äldre population för angiografisk CAD och inte skiljde sig från typisk anginasmärta när det gällde att förutsäga förekomsten av CAD hos båda könen5 .

Enbart andfåddhet kan vara det presenterande symtomet även för akut koronart syndrom och konstaterades förekomma hos 26 % av patienterna i EuroHeart-databasen.6 Brieger och medarbetare7 fann att bland de 8,4 % av patienterna som presenterade sig utan bröstsmärta hade nästan hälften av dem enbart dyspné. Patienterna med dyspné eller med andra smärtfria presentationer av instabil angina pectoris hade större morbiditet och högre dödlighet. Vi8 har visat att atypiska manifestationer av det akuta koronarsyndromet, inklusive dyspné, blir betydligt vanligare med stigande ålder.

Dyspné hos den diabetiska patienten

Diabetiska patienter med andnöd som det dominerande symtomet hade ett signifikant sämre utfall och en högre sannolikhet för ischemiska avvikelser på perfusions-SPECT (single-photon emission computed tomography) än de som hade typisk angina pectoris eller som var symtomfria.9 Di Carli och Hachamovitch10 diskuterade dilemmat med att screena för ockult CAD hos asymtomatiska diabetespatienter och betonade det utmärkta resultatet av onormala SPECT-fynd i samband med dyspné. Ansträngningsdriven dyspné är dock mindre specifik för diagnosen ischemi hos patienter med kronisk njursjukdom, vilket påpekades av Gupta och medarbetare11 , eftersom den kan vara sekundär till anemi, volymöverbelastning och flera andra faktorer som är förknippade med njursvikt.

Palpitationer

En patients subjektiva känsla av snabba hjärtslag, ibland oregelbundna, med en känsla av darrning i bröstet, som upplever vad vi kallar för palpitationer, kanske inte erkänns av läkaren som en indikation på myokardiell ischemi. Detta trots den välkända uppfattningen att ischemi är en viktig förebådare av hjärtarytmier, främst av ventrikulär typ,12 särskilt om en vasospastisk mekanism misstänks vara orsaken till den tysta myokardiella ischemin.13 Ambulatorisk EKG-övervakning har visat en ökning av arytmier under övergående ischemiska episoder14,15 och även att hjärtacceleration vanligtvis föregår och ofta fortsätter under en övergående tyst episod.16 Tresch och Aronow17 betonade att hjärtarytmi kan vara en manifestation av myokardiell ischemi hos äldre patienter. Vi vet nu att strukturella förändringar sker i det övergående ischemiska myokardiet.18 Muskelfiberhypertrofi och ökad interstitiell icke-muskulär vävnad utvecklas, särskilt i det endokardiella skiktet, och de förändrade elektrofysiologiska egenskaperna hos myokardiet skapar en arytmisk miljö med livshotande potential. Wit och medarbetare19 visade att myokardiell ischemi har en tydlig inverkan på myokardcellens elektrofysiologiska egenskaper. Även om detta samband mellan ischemi och arytmier verkar uppenbart finns det ingen dokumentation för att upplevelsen av övergående snabba eller oregelbundna hjärtslag kan vara det enda uttrycket för en i övrigt tyst ischemisk episod.

Mättnad

En patient kan klaga på en plötslig begränsning av förmågan att gå och på att han känner sig ”plötsligt svag”. Braunwald20 anser att trötthet är ”bland de vanligaste symtomen hos patienter med nedsatt kardiovaskulär funktion” och även ”ett av de mest ospecifika av alla symtom”. Han nämner dock att trötthet kan vara ett ”möjligt” symptom som kan föregå eller åtfölja en akut hjärtinfarkt. Thadani21 påpekade att en försämrad gångsträcka hos en patient bör uppmärksamma läkaren på ischemi om det är förknippat med bröstsmärta; utan smärta pekar dock detta klagomål vanligtvis på diagnosen hjärtsvikt. Trötthet hos diabetespatienter som i övrigt är symtomfria kräver ytterligare testning för CAD, enligt American Diabetes Associations rekommendationer22 . Trots att en begränsning av det koronära blodflödet som resulterar i myokardiell ischemi uppenbarligen är en god anledning att känna sig ”svag”, nämns inte trötthet i auktoritativa texter som ett möjligt uttryck för en övergående ischemisk episod.

Erektil dysfunktion

Detta symptom kan vara en potentiell markör för att identifiera diabetespatienter som bör screenas för tyst CAD; författarna till en studie i detta ämne23 föreslår också att om tyst CAD misstänks hos diabetespatienter, särskilt om ytterligare kardiovaskulära riskfaktorer föreligger, finns det ett behov av att utföra ett ansträngnings-EKG innan behandling för erektil dysfunktion påbörjas.

Genetik

Ett annat viktigt ”ljud” av att hysa tidig CAD kan uppfattas genom att noggrant lyssna på en persons familjehistoria. Ett starkt varningstecken kan höras från den medicinska anamnesen hos en patients föräldrar, och varningen är ännu starkare om läkaren lyssnar på den medicinska anamnesen hos patientens syskon. Nasir och medarbetare24 studerade nästan 10 000 asymtomatiska individer, och förekomsten av tidig kranskärlssjukdom hos en förälder var hos män förknippad med en 64-procentig prevalens av CAD och en ännu högre prevalens (78 %) om ett syskon hade den tidiga sjukdomen. Motsvarande siffror hos kvinnor var 36 % respektive 56 %. Denna och annan nyvunnen information kan utgöra ytterligare instrument för familjens riskpoäng, som kan användas vid screening av befolkningen för att identifiera riskfamiljer som eventuellt är mottagliga för ingrepp.25 Man kan bara hålla med O’Donnell26 om att även om det inom kort finns genombaserade tester för genotypning eller sekvensering för att identifiera sjukdomsassocierade genetiska varianter, kommer en korrekt familjehistoria troligen fortfarande att ha en viktig roll i klinisk praxis för att förutsäga och förebygga risker.

Guide för klinikern

Som Prevention V-konferensen framhöll2 , börjar riskbedömningen på läkarens mottagning. Medan en patient kan missförstå orsaken till och betydelsen av en vag eller tvetydig hjärtkänsla27 , får läkarens öra inte missa dessa ”ljud” av ischemi, eftersom detta tillstånd, om det inte diagnostiseras, säkerligen kommer att förlänga sjukdomens dolda period, vilket kan leda till allvarliga konsekvenser för patienten. Eftersom många nya diagnostiska förfaranden finns tillgängliga idag för att diagnostisera CAD bör de tillämpas på en patient även i avsaknad av prekordial smärta om andra symtom potentiellt tyder på ischemi. Dessa ”tystnadens ljud” bör höras av oss, även om de bara ”viskas”. Vi bör inte missa att använda våra avancerade diagnostiska och terapeutiska möjligheter och bör inte låta tyst ischemi ”växa som cancer.”

Fotnoter