Endovaskulär behandling av obrutna aneurysm: Behandlingen av asymtomatiska, icke rupturerade aneurysm är fortfarande kontroversiell.42-44 Den är främst baserad på naturhistoriska data som sammanställts av utredarna från International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA),45,46 och de kliniska besluten tar vanligen hänsyn till patientens ålder, aneurysmets storlek och lokalisering, patientens önskemål samt kompetensen hos de lokala neurokirurgerna och de neuroendovaskulära interventionsläkarna.47 Ökad rupturrisk rapporteras också för patienter med en familjehistoria av intrakraniella aneurysm och en klinisk historia av rökning och/eller högt blodtryck.48 ISUIA-studien utformades med både en retrospektiv (1449 patienter) och en prospektiv arm (4060 patienter). Det primära målet för den retrospektiva armen var att jämföra den naturliga utvecklingen av obrutna aneurysm hos patienter med och utan anamnes på SAH, i ett försök att fastställa risken för ruptur och behandlingsalternativ. Den prospektiva delen syftade till att fastställa morbiditet och mortalitet hos patienter som genomgår behandling av obrutna aneurysm. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 8,3 år. Författarna drog slutsatsen att hos patienter utan anamnes på SAH var det ytterst osannolikt att aneurysm med en storlek på ≤7 mm skulle rupturera med en rupturrisk på 0,05 % per år (fig. 66-3). Patienter med aneurysm med liknande storlek och läge, men med en historia av SAH, hade 11 gånger högre risk för ruptur (0,5 % per år). Aneurysmets storlek var en viktig prediktor för ruptur hos patienter utan anamnes på SAH, med stora (relativ risk, 11,6) och jättelika (relativ risk, 59) aneurysm med högre risk för ruptur. Aneurysm i den bakre cirkulationen (vertebrobasilära) och basilära apexaneurysm hade också högre risk för ruptur, med en relativ risk på 13,6 respektive 13,8. I den endovaskulära kohorten drabbades 2 % respektive 5 % av patienterna av blödning och hjärninfarkt under ingreppet. Fullständig obliteration av aneurysmet uppnåddes i 55 % av aneurysmen, med en partiell ocklusion i 24 % och ingen ocklusion i 18 %. I 3 % av de endovaskulära fallen rapporterades inte status för obliterationen av aneurysmet. Ruptur av aneurysmet under kirurgisk klippning observerades hos 6 % av patienterna, intrakraniell blödning och cerebral infarkt observerades hos 4 % respektive 11 % av patienterna. Den totala morbiditeten och mortaliteten i den kirurgiska armen efter ett år var 10,1 % och 12,6 % hos patienter med respektive utan anamnes på SAH. I den endovaskulära kohorten var morbiditeten och mortaliteten efter ett år 7,1 % och 9,8 % hos patienter med respektive utan anamnes på SAH. Den totala andelen kognitiva försämringar ett år efter endovaskulär eller kirurgisk behandling var 3,5 % respektive 5,7 %.
Snart efter att ISUIA-studien publicerades 1998 antog Stroke Council of the American Heart Association ”Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms” (rekommendationer för behandling av patienter med oavbrutna intrakraniella aneurysm).”49 Rekommendationerna kritiserades eftersom ISUIA-patienterna inte var en bra representation av den allmänna befolkningen,50 patientuppföljningen var begränsad jämfört med andra storskaliga studier av obrutna intrakraniella aneurysm,51,52 och aneurysm i främre cirkulationen var underrepresenterade. Eftersom patienter med obrutna intrakraniella aneurysm aldrig har varit föremål för en randomiserad studie, började Trial on Endovascular Aneurysm Management (TEAM) rekrytera patienter med obrutna intrakraniella aneurysm för att jämföra den kombinerade morbiditeten och mortaliteten av endovaskulär behandling med konservativ behandling under en beräknad uppföljningsperiod på 10 år.53 Tyvärr ledde den låga rekryteringen till TEAM-studien till att den meddelades att den skulle avbrytas vid kongressen för World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology 2009. På senare tid har UCAS-studien (Unruptured Cerebral Aneurysm Study) från Japan, som omfattade 6 697 aneurysm, bekräftat den ökade risken för ruptur av aneurysm som en funktion av storleken, med en signifikant ökning av risken för ruptur bortom 7 mm54 . UCAS-undersökarna rapporterade dessutom en ökad rupturrisk vid placering av främre eller bakre kommunicerande artär samt oregelbundna utsprång eller blåsor från aneurysmasäcken.
Partikulärt kontroversiell är hanteringen av små obrutna intrakraniella aneurysm, som enligt ISUIA har en relativt godartad naturhistoria som kanske inte förbättras med behandling; nyare studier om naturhistoria och endovaskulära behandlingsresultat vid små obrutna aneurysm visar sig dock vara värdefulla.55-57 Viktigt är att framsteg inom endovaskulär teknik som har blivit tillgängliga sedan ISUIA-studien genomfördes gör det möjligt att åstadkomma en hög grad av fullständig ocklusion och botande av små obrutna aneurysm med en låg risk för morbiditet och mortalitet. Sexhundra fyrtionio nio patienter med totalt 1100 aneurysm behandlades endovaskulärt i 27 kanadensiska och franska neurointerventionella centra (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 Aneurysmen behandlades med enbart spolarer i 54,5 % av fallen och i 37,3 % respektive 7,8 % av fallen krävdes en tillfällig ballongassistans eller stentning. Endovaskulär behandling misslyckades i 4,3 % av fallen. Tromboemboliska komplikationer förekom i 7,1 % av fallen, intraoperativ ruptur förekom i 2,6 % av fallen och anordningsrelaterade problem observerades i 2,9 % av fallen. Biverkningar i samband med övergående eller permanent neurologiskt underskott eller dödsfall inträffade i 5,4 % av fallen. Morbiditet och dödlighet efter trettio dagar var 1,7 % respektive 1,4 %. Den relativt godartade naturhistorien för små obrutna intrakraniella aneurysm tillsammans med exakta bedömningar av förhållandet mellan risk och nytta vid behandling av dessa lesioner måste utvärderas från fall till fall mellan ett multidisciplinärt team av cerebrovaskulära specialister och patienten. Det är viktigt att modifierbara riskfaktorer (som Andreasen et al. har granskat)58 , särskilt rökstopp och kontroll av högt blodtryck, hanteras på ett aggressivt sätt, med eller utan efterföljande behandling. I fall av små obrutna aneurysm som är under observation är det nödvändigt med seriell icke-invasiv avbildning med jämna mellanrum för att bedöma morfologiska förändringar eller tillväxt som kan indikera behandling.59,60
Nyckelutvecklingen inom området obrutna aneurysm innefattar identifiering av rupturrisken för dessa lesioner. Aneurysmväggsinflammation har korrelerats med rupturerade aneurysm.61 En mer omfattande förståelse av aneurysmväggens biologi ger ledtrådar om hur ett obrutet aneurysm utvecklas till ruptur. I likhet med sårbart plack är inflammation central för en vaskulär remodelleringsprocess som kan leda till ruptur62 – vilket i huvudsak ger upphov till begreppet ”sårbart aneurysm”. Identifiering av cellulära och molekylära mekanismer för bristning av intrakraniella aneurysm hos människor (se 63) är lovande för ett förbättrat beslutsfattande när det gäller fördelarna med behandling som vägs mot den kvantifierade risken för bristning av aneurysm. Prover från humana aneurysm har nyligen analyserats med avseende på förekomst av myeloperoxidas, ett oxidoreduktas som främst utsöndras av neutrofiler. Man fann att förekomsten av denna inflammatoriska markör var signifikant korrelerad med PHASES-modellen (Population, Hypertension, Age, Size of Aneurysm, Earlier Subarachnoid Hemorrhage From Another Aneurysm and Site of Aneurysm) för femårig risk för ruptur av ett aneurysm.62 Det har nyligen rapporterats att oxidativ stress kan vara orsaken till den programmerade celldöd som dominerar i rupturerade jämfört med icke rupturerade humana aneurysm.64,65
Med utgångspunkt i tidigare arbete med mänsklig aneurysmvävnad som identifierade sambandet mellan mural cellförlust och ruptur utvecklades en råttmodell där ett allogent arteriellt transplantat decellulariserades innan det anastomoseras till försöksdjurets aorta.66 Nästan hälften av dessa decellulariserade aneurysm växte och tre av dem rupturerade till slut under observationsperioden, medan kontrollaneurysmen förblev stabila. Patologisk analys visade att trombusbildningen i det decellulariserade aneurysmet inte kunde organiseras, vilket ledde till rekanalisering, inflammation, väggdegeneration och slutligen ruptur. Liknande slutsatser om betydelsen av ofullständig trombos och efterföljande inflammatorisk cellinfiltration i aneurysmväggen med markerad degeneration bekräftades i en modell av aneurysm i en venös vätskepåse hos svin.67 I slutändan kan en grundlig förståelse av aneurysmets patofysiologi göra det möjligt att med hjälp av diagnostisk avbildning identifiera de personer som löper risk för ruptur68,69 eller som är berättigade till farmakologisk behandling för att stabilisera dessa lesioner.70,71
På grund av framstegen med kostnadseffektiva beräkningsresurser dominerar CFD-analyser (Computational Fluid Dynamic) av intra-aneurysmal hemodynamik en stor del av forskningen om behandling av aneurysm72-80 och potentiella rupturmekanismer.81-89 Debatten om hur informationen från CFD ska implementeras i det kliniska arbetsflödet är fortfarande aktiv.90-93 Ett flertal modelleringsantaganden har undersökts för att fastställa noggrannheten hos de patientspecifika simuleringarna.94 Studier av genereringen av den virtuella modellen,95-97 betydelsen av randvillkoren för inlopp och utlopp,98,99 och relevansen av antagandet om newtonsk vätska100 tjänar till att förfina tekniken för eventuell klinisk användbarhet. Nyligen publicerades en högkvalitativ CFD-analys av obehandlade, obrutna små aneurysm.101 Fyra av de aneurysm som följdes utvecklades till ruptur, och varje fall hade fem kontroller som matchades med avseende på läge och storlek. Det fanns inga signifikanta skillnader i vanligt förekommande parametrar såsom aspektförhållande, väggskjuvspänning (medelvärde, maximum eller minimum) och tryckförlustkoefficient mellan de aneurysm som rupturerade jämfört med kontrollerna. Forskarna fann en ny parameter, den kumulativa distributionsfunktionen för väggskjuvspänning, som förutspådde väntande ruptur med en sensitivitet och specificitet på 0,9 respektive 0,93. Även om detta är en liten kohort är dessa resultat mycket lovande. I slutändan kan kombinationen av detaljerad biomekanisk analys med information om väggbiologi och genetik tjäna till att utveckla modeller för vätske-fast-tillväxt som förutsäger utvecklingen av hjärnaneurysm.102