Plasma Anion Gap
Anjongapet i plasma används för att skilja hyperkloremisk metabolisk acidos (normal AG) från metabolisk acidos med hög AG.161 I en ren hyperkloremisk metabolisk acidos sker en ökning av plasmaklorid som är likvärdig med minskningen av plasmabikarbonat, så att summan av dessa två anjoner förblir oförändrad. Beräkningen av plasmaanjongapet är en del av det diagnostiska tillvägagångssättet eftersom det gör det möjligt att klassificera störningarna i kategorierna normalt anjongap eller förhöjt anjongap. Även om dessa kategorier kan överlappa varandra är klassificeringen ändå mycket användbar för kliniker.160 Plasmaanjongapet vid ren hyperkloremisk metabolisk acidos är inte förhöjt och kan till och med vara något reducerat på grund av proteins buffring av protoner. Vid hyperkloremisk metabolisk acidos följer hyperkloremi på grund av ökad renal kloridretention.18
En klinisk miljö där AG kan vara missvisande låg är hypoalbuminemiska tillstånd.162-164 Albumin är negativt laddat och utgör en betydande del av de omättade anjonerna.165 Därför kommer hypoalbuminemi att leda till en underskattning av storleken på AG och eventuellt till att man inte kan känna igen en kliniskt viktig metabolisk acidos med hög AG. För att kringgå detta problem måste effekten av serumalbumin på plasma-AG beaktas i analysen av syra-basstörningar. Figge et al. har härlett en formel för plasma-AG som tar hänsyn till serumalbumin och som bygger på en matematisk modell som har verifierats genom experiment in vitro.162 Denna formel är följande:
Med andra ord, för varje minskning på 1 g/dl av serumalbumin under 4,4 g/dl underskattar den observerade AG den faktiska koncentrationen av omättade anjoner med 2,5 mEq/L.162 Denna uppskattning har visat sig korrelera mer eller mindre med andra formler som tar hänsyn till effekten av plasmaalbumin på anjongapet.165 Ett alternativ är att bara acceptera att hypoalbuminemi leder till ett lågt anjongap och att använda detta ”basala” anjongap som grund för jämförelse med det aktuella anjongapet vid en syra-basrubbning. Om till exempel en patient med nefrotiskt syndrom kroniskt har ett albumin på 2,5 g/dl och anjongapet därmed typiskt ligger runt 7, skulle ett aktuellt anjongap på 12, även om det verkar normalt, utgöra ett förhöjt anjongap på 5 enheter för den här patienten och bör utlösa en sökning efter orsaken.
En låg plasma-AG ses i vissa IgG-myelom där paraproteinets katjoniska natur orsakar en ökning av kloridanjoner för att balansera proteinets katjoniska laddning.166 Däremot är plasmaanjongapet normalt eller till och med ökat vid multipelt myelom i samband med IgA- och IgG-paraproteiner.166 IgG-paraproteiner har isoelektriska punkter som är högre än fysiologiskt pH och är positivt laddade. Det omvända sker med IgA-paraproteiner, som har isoelektriska punkter under fysiologiskt pH. De beter sig som anjoner och när de förekommer i stora koncentrationer bör anjongapet öka. Vid IgA-myelom är dock AG vanligen normalt till följd av samtidig hypoalbuminemi, vilket kan minska ett annars förhöjt AG till en normal nivå. Tolkningen av plasma-AG kräver således en noggrann genomgång av alla möjliga variabler som kan påverka den.
En ytterligare begränsning vid användning av plasma-AG uppstår vid upptäckten av blandade metaboliska syra-basstörningar.163 Traditionellt sett hjälper förhållandet mellan förändringar i koncentrationen av omättade anjoner (ΔAG) och förändringar i serumbikarbonatkoncentrationen (ΔHCO3-) till att avslöja närvaron av en blandad syra-basstörning (typiskt en metabolisk acidos med hög AG tillsammans med antingen en metabolisk alkalos eller en metabolisk acidos med normal AG). Avvikelse från det förmodade förhållandet 1:1 i detta förhållande (ΔAG/ΔHCO3-) som föreligger vid en hög AG metabolisk acidos har använts för att diagnostisera dessa komplexa syra-basstörningar.163 När ΔHCO3- (med hjälp av ett genomsnittligt normalvärde för bikarbonat på 24 mEq/L) överskrider ΔAG föreligger samtidigt en normal AG metabolisk acidos. Omvänt, när ΔAG överstiger ΔHCO3- föreligger en metabolisk alkalos utöver den höga AG-metaboliska acidosen. Flera studier har dock visat att det finns variabilitet i detta förhållande, så att en avvikelse från ett 1:1-förhållande inte nödvändigtvis tyder på förekomsten av en samtidig normal AG-acidos eller metabolisk alkalos. Detta beror på att detta 1:1-förhållande kan vara övergående och/eller bero på vilken typ av metabolisk acidos som föreligger.163,167-171 Studier med ketoacidos eller mjölkacidos, samt mer sällsynta orsaker till ackumulering av organiska syror, t.ex. toluenförgiftning, visade att förhållandet antingen var större än 1 eller mindre än 0,8 (det sistnämnda var mindre vanligt) i avsaknad av en uppenbart samexisterande metabolisk alkalos eller normal AG-acidos.167,168,172-177 Detta understryker vikten av att ta hänsyn till patientens anamnes, fysiska undersökning eller andra laboratoriedata för att exakt definiera en syra-basrubbning.163 Icke desto mindre utgör plasma-AG, med alla de tidigare nämnda förbehållen, en praktisk ”utgångspunkt” vid utvärdering av metabolisk acidos och hjälper till att över tiden övervaka förändringarna i omättade anjoner, t.ex. laktat, under behandling av metabolisk acidos i den akuta situationen.