Allergisk kontaktdermatit i det anogenitala området är ovanligt, men det är en betydande orsak till obehag för de drabbade, vilket gör att en korrekt diagnos är av yttersta vikt.
Allergisk kontaktdermatit (ACD) är en viktig sjukdom som framför allt påverkar 14,5 miljoner amerikaner varje år.1 De ekonomiska konsekvenserna av denna sjukdom är stora både när det gäller patienternas sjuklighet och förlust av inkomst, skola och arbete, för att inte tala om betydande utgifter för besök hos vårdgivare och för läkemedel,1 vilket resulterar i en ekonomisk kostnad på potentiellt så mycket som 3 miljarder dollar per år.2 En korrekt diagnos av ACD förbättrar, förebygger eller ”botar” dermatitet och minskar de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården.2 När väl plåttestning har utförts och en boven har identifierats, blir utbildning den kritiska insatsen för att säkerställa att man följer en undvikande regim. Om allergenerna undviks kan dermatitet avhjälpas. Livskvaliteten förbättras med korrekt identifiering av det/de felande allergen(er), särskilt när dermatitet har funnits i mindre än tre år.2 Om patienterna inte kan följa undvikande regimen riskerar de att drabbas av återkommande eller ihållande dermatit eller utveckling till en systematiserad presentation.3,4
Kontaktdermatit (CD) delas vanligen in i två kategorier baserade på typ av exponering – antingen irriterande eller allergisk. Irriterande kontaktdermatit (ICD) är den vanligaste orsaken till CD och kan förekomma hos alla som exponeras för det irriterande ämnet med betydande varaktighet eller i betydande koncentrationer. Vanliga irriterande ämnen är kronisk eller frekvent exponering för vatten, slipande rengöringsmedel, tvättmedel och tvålar. ICD kan ibland föregå eller vara en samtidig diagnos med ACD.5,6 Till skillnad från ACD är ICD inte immunmedierad utan uppstår sekundärt till följd av kontakt med ett irriterande eller slipande ämne. Kontakturtikaria (wheal och flare-reaktion) utgör å andra sidan den minst utbredda formen av CD. Det är viktigt att notera att det är ett immunmedierat fenomen vars kännetecken är en IgE- och mastcellsmedierad överkänslighetsreaktion av omedelbar typ. Vi erkänner denna form av överkänslighet på grund av allvaret i de potentiellt skadliga reaktioner av anafylaktisk typ och hänvisar läsaren till viktiga källor.7-9
De vanligaste platserna för ACD är också de med den mest frekventa kontakten med den allergeninnehållande topiska produkten eller källan, t.ex. händerna, ansiktet och hårbotten, även om vilken kroppsregion som helst företrädesvis kan utveckla en ACD- eller ICD-reaktion. Allergisk kontaktdermatit i den anogenitala regionen är ovanlig, men den är en betydande orsak till obehag för de drabbade. Ofta föreligger en annan primär dermatos och ACD är ett sekundärt fenomen på grund av symtomatisk behandling med en myriad av topiska produkter.
Den bekräftande diagnosen av ACD ställs med hjälp av ett epikutant lapptestförfarande. När patientens allergispektrum väl är definierat är det av yttersta vikt att utbilda dem om deras specifika uppsättning kemikalier och produkter som de ska undvika. ACD går inte att ”bota”, men många individer kommer att få en fullständig avlösning om de noggrant undviker allergier. ICD, å andra sidan, har inget specifikt diagnostiskt förfarande, men den kan ”botas” genom att man helt undviker det eller de ämnen som framkallar allergin. Korrekt identifiering av ACD och/eller ICD är avgörande för framgångsrik långsiktig hantering av dermatit.
I den här kolumnen lyfter vi fram ACD och utforskar topprelevanta allergener, regionbaserade dermatitpresentationer, ämnesbaserade dermatitpresentationer samt kliniska tips och pärlor för diagnostik och behandling.
Allergisk kontakteksem i den anogenitala regionen
Genitala ACD är komplex och ofta multifaktoriell. Flera diagnoser som inte är relaterade till ACD kan förekomma, och dermatitet är sekundär till användning av topiska läkemedel, både receptbelagda och receptfria. I dessa situationer är en korrekt identifiering av allergenet av yttersta vikt för att möjliggöra efterföljande utvärdering och behandling av det underliggande tillståndet. Även om andra diagnoser än primär ACD är vanligare i genitalregionen10 , kommer denna översikt att fokusera på allergisk kontaktdermatit i anogenitalregionen. Vanliga genitala dermatoser sammanfattas i tabell 1 ovan.
Vulvarhud är mycket mottaglig för irritationsreaktioner jämfört med andra ställen på grund av ökad hydrering och friktion.11 Jämförelser mellan underarms- och vulvarhud vid exponering för bensalkoniumklorid och maleinsyra med avläsningar 24 timmar efter applicering visade att vulvarhuden var mer reaktiv.12 Dessa resultat sträckte sig dock inte till andra irriterande ämnen, vilket visades i en studie där man använde natriumlaurylsulfat.13 Vulva- och perianalområdena är strukturellt och utvecklingsmässigt mycket lika, men adaptiva förändringar på grund av exponering gör att de beter sig helt olika, vilket gör vulvahud mer mottaglig för ICD14 men mer motståndskraftig mot sensibilisering och ACD. En möjlig orsak till detta kan vara att vulvan oftare utsätts för främmande proteiner vid samlag.15
Omedelbara reaktioner från genitala exponeringar kan förekomma. Reaktioner av omedelbar typ av typ I kan förekomma hos sensibiliserade personer mot latexgummiproteiner som ingår i anordningar som kondomer och diafragma. Exponering för mänsklig sperma kan också orsaka omedelbara reaktioner samt en verklig överkänslighetsreaktion av fördröjd typ. Icke-immunologisk kontakturtikaria (NICU) kan orsaka svullnad och sveda på grund av tillsatser i många aktuella produkter, ofta sådana som används för hygien. Andra ämnen orsakar brännskador genom direkt irritation. Några tillsatser som man bör överväga att undvika i fall av stickande eller brännande i könsorganen sammanfattas i tabell 2 ovan.
Allergener som orsakar överkänslighet av fördröjd typ finns i många artiklar som kommer i kontakt med könsorganens hud. Allergi kan framkallas av receptbelagda och receptfria läkemedel, hygienprodukter och sexuella produkter såsom glidmedel, preventivmedel, leksaker och desensibiliserande medel. All exponering för allergenet på en annan plats på kroppen med efterföljande överföring till genitalierna kan också framkalla ACD.16,17 Överföring av allergenet från en annan person kallas ”connubial” kontaktdermatit. Detta tillstånd kan uppstå var som helst på kroppen, inklusive genitalierna. I sällsynta fall kan en lokaliserad eller generaliserad dermatit uppstå till följd av ACD på en avlägsen kroppsplats. Uppkomsten varierar från några timmar om man tidigare är sensibiliserad för ett allergen till 1-2 veckor om en tidigare okänslig patient möter och/eller reagerar på allergenet för första gången. De vanligaste allergenerna som orsakar anogenital ACD sammanfattas i tabell 3, ovan till vänster, och de allergengrupper som ger högst avkastning att testa med sammanfattas i tabell 4, ovan till höger.
Avveckling
Inför plåttestning bör patienten rådas att sluta med alla receptfria preparat och eliminera användningen av andra läkemedel än de som ordinerats vid tiden för kontorsbesöket. Vit petrolatum är i princip aldrig allergiframkallande och kan användas generöst, både som hudskyddsmedel och för att främja läkning av skadad hud. Kortikosteroidpreparat med lämplig styrka i salbbas kan övervägas om steroidallergi är osannolik. Desoximetason-salva kan vara ett bra val, eftersom de flesta preparat är fria från propylenglykol och steroiden är ett sällsynt allergen.
Patch-testning är en viktig komponent för att bearbeta patienten med genital dermatit. Att använda en utökad serie av lämpliga allergener ger de mest omfattande och relevanta resultaten. Vid tolkning av lapptestresultat är det viktigt att koppla positiva reaktioner till klinisk relevans. Allergisk kontaktsensibilisering kan uppstå genom ett möte med ett allergen i det förflutna som sensibiliserat patienten, vilket resulterar i ett positivt lapptest. Det kan hända att patienten inte har någon senare kontakt med det aktuella allergenet och att reaktionen därför inte är en verklig, relevant allergisk kontaktdermatit. Verkligt relevanta allergener är sådana som identifieras som kommer i kontakt med den genitala huden och som sannolikt orsakar primär eller sekundär ACD. Produkter som kommer i kontakt med den anogenitala huden måste verifieras för att man ska kunna fastställa relevansen på ett korrekt sätt. Patienten bör ta med sig de faktiska produktbehållare eller anordningar som kommer i kontakt med genitalhuden för att säkerställa en fullständig utvärdering. Även om majoriteten kommer att ha andra diagnoser än allergisk kontaktdermatit, är det viktigt med lapptestning med en utökad serie av allergener som omfattar de viktigaste allergenerna.
Slutsats
Genital dermatit har en bred differential, som omfattar många vanliga och ovanliga sjukdomar. Genitalområdets anatomi och fysiologi gör det känsligt för irriterande och allergisk kontaktdermatit. Korrekt anamnes, undersökning och utredning enligt rekommendationerna ovan är avgörande för att ställa rätt diagnos. Undvikande av allergen är det enda sättet att helt lösa en ACD.
Dr Huang och Schalock arbetar på dermatologiavdelningen vid Massachusetts General Hospital, Harvard School of Medicine i Boston, MA.
Offentliggörande: Dr Huang och Schalock har inga intressekonflikter att avslöja.
Dr Jacob, sektionsredaktör för Allergen Focus, är biträdande klinisk professor i medicin och pediatrik WOS (dermatologi) vid University of California, San Diego.
Upplysning: Dr. Jacob är utredare för Smartchoice USA PREA-2 trial.