Korrigering av reumatoid bakfot- och fotleddeformitet
Arthrodesis är det vanligaste ingreppet som används för att korrigera reumatoid bakfot- och fotleddeformitet (figurerna 39-19 till 39-21). Komplikationsfrekvensen hos patienter med sådan deformitet är dock betydligt högre till följd av sårläkningsproblem som härrör från immunsuppression, dysvaskularitet, hudbristfällighet och beninstabilitet i samband med osteopeni. Dessa potentiella komplikationsfaktorer måste beaktas, och ansträngningar för att förhindra sårkomplikationer, infektioner och slutgiltigt misslyckande, inklusive amputation, måste alltid göras. När det är möjligt försöker jag därför att använda ett enda ingrepp som har en hög framgångskvot. Detta är till exempel viktigt för patienter med talonavikulär artrit, eftersom jag endast ibland använder en isolerad artrodes av denna led för att korrigera artrit, även om det inte finns någon deformitet. Även om artrit är begränsad till talonavikularleden är det inte fördelaktigt att utföra en isolerad ledartrodese, eftersom den återstående minimala rörelsen i de subtalära och calcaneala cuboidlederna inte kompenserar för risken för misslyckande till följd av nonunion.
För närvarande använder jag ett enda extensilt medialt snitt för att utföra antingen en dubbel eller en trippel artrodese, för att undvika ett lateralt snitt i samband med svår deformitet. Vissa patienter har en kraftig deformitet med talonavikulär dislokation, främre subluxation av talus och associerad rigid valgusdeformitet hos bakfoten. Hos dessa patienter är det mer sannolikt att ett lateralt snitt leder till sårdehiskens på grund av det drag som läggs på den laterala foten när den korrigeras till neutralt läge. När jag tvivlar på sannolikheten att lyckas med en artrodese av bakfoten i samband med associerad fotledsartrit och deformitet, föredrar jag att inleda behandlingen med en pan-talar artrodese, som visas i figur 39-22. I det illustrerade fallet användes skruvar med full gänga eftersom benkvaliteten var särskilt dålig och fixeringens stabilitet var viktigare än kompression av lederna. Detta ingrepp tolereras väl hos patienter med försvagande deformitet.
Ett av problemen med revision av en tidigare bakfotsartrodese hos en patient med reumatoid artrit är den fixerade deformiteten av mellanfoten och framfoten som uppstår samtidigt. Om fotleden är eroderad med en valgusdeformitet, kommer framfoten att vara tydligt supinerad när fotleddeformiteten korrigeras, oavsett om det sker med arthrodese eller ledbyte. Förfarandet bör därför inledas med fotledsartrodesen, och när den korrekta inriktningen är uppnådd utförs revisionen eller ominriktningen av bakfoten eller mellanfoten i enlighet med detta. I det exempel som visas i figur 39-19 resulterade fotledsartrodesen i en markant supination av framfoten som krävde korrigering genom den tvärgående tarsalleden med en revidering av den tidigare artrodesen. På grund av den osteopeni som är förknippad med reumatoid artrit måste man vara försiktig för att säkerställa en adekvat fixering av varje bakfot- eller fotledsartrodese, för vilken det kan vara fördelaktigt att använda skruvar med full gänga. För det mesta är inriktning och stabilitet viktigare än kompression för dessa fusioner, som i figur 39-19. Ibland måste skruvarna korsa en annan led för att öka fixeringens stabilitet, vilket visas i figur 39-20. I det illustrerade fallet utfördes en pan-talär artrodese hos en patient med djup osteopeni, så skruvar sattes in i mellanfoten för att öka benstabiliteten.
Dessa principer gäller även för revisionskirurgi av bakfoten hos patienter med reumatoid artrit. En viktig punkt är att en utvidgad artrodese av bakfoten inte kommer att vara tillräcklig för att korrigera fixerad deformitet om muskelobalans föreligger. Ett bra exempel visas i figur 39-23. I det illustrerade fallet hade patienten tidigare genomgått en misslyckad pan-talar arthrodese. Bakfoten var i grov varus, med markerad supination av mellanfoten och fixerad höjning av den första metatarsalen. Som ett resultat av den fasta förhöjningen av den första metatarsalen föll hallux i flexion, vilket var förknippat med kontrakturer av den främre tibialsenan, svaghet i peroneus longus och kontrakturer av de korta flexorerna i hallux. Även om arthrodesens inriktning inte var bra till att börja med, belyser detta fall potentialen för återkommande deformitet när musklerna fungerar distalt i förhållande till den punkt där arthrodesen är placerad. Hos den här patienten utfördes en revision av den pan-talara artrodesen tillsammans med en lateral överföring av den främre tibialsenan och en rekonstruktion av framfoten (se figur 39-23). Närhelst det är möjligt är en tibiotalocalcaneal artrodesis att föredra framför en pan-talar artrodesis. Den kvarvarande rörelsen i den tvärgående tarsaleden är alltid önskvärd. Korrigering av deformitet kan uppnås med en tibiotalocalcaneal artrodesis, och det är inte alltid nödvändigt att utföra en pan-talar artrodesis (figur 39-24). I vissa fall kan ingen artrodese av något slag övervägas om det är kontraindicerat på grund av benförlust, deformitetens art, dåligt fysiskt tillstånd eller oförmåga att följa postoperativa restriktioner för viktbärande. Om stagning misslyckas eller inte är ett alternativ i dessa fall kan det vara att föredra att sätta in en cementspacer med Steinmann-stift med full gänga för att hantera deformationen. Med säker fixering kan patienten omedelbart bära vikt på foten (Figur 39-25).
Och även om total fotledsplastik har utförts med framgång hos patienter med reumatoid artrit, rekommenderas försiktighet vid användning av detta ingrepp på grund av en ökad förekomst av nedsänkning, frakturer och felställning i samband med osteopeni (Figur 39-26). För patienter som har en god anpassning av lemmarna och har bibehållit fotens övergripande axel i förhållande till tibia, är en total fotledsersättning ett rimligt ingrepp. En total fotledsplastik bör dock inte utföras om det finns en fast valgusdeformitet i bakfoten. Även om jag brukade utföra bakfotskorrigering och fotledsersättning som stegvisa ingrepp, utför jag nu trippelartrodes och fotledsersättning samtidigt. Beslutet om att stegvis genomföra en operation hos en patient med reumatoid sjukdom måste fattas med omdöme. Det upprepade upphörandet av medicineringen i samband med de frekventa och stegvisa operationer som personer med denna sjukdom behöver leder till ett uppblossande av artrit, minskar rörligheten och ökar den allmänna försvagningen. Osteopeni förvärras också till följd av frekventa perioder av begränsad viktbäring.