Fotledsförvridningar är de vanligaste idrottsskadorna och de vanligaste ortopediska skadorna på akutmottagningarna. Vad vi ofta inte tänker på är att endast en liten del av fotledsförstoringar kommer till akutmottagningen och att patienterna behandlar de flesta skadorna hemma med olika nivåer av konservativ vård.
Dessutom är antalet fotledsförvridningar som kommer till akutmottagningen så stort att läkarna ofta tar hand om dem på ett begränsat sätt med ett Ace-wrap av något slag. Detta leder ofta till smärta för patienten, fördröjd återhämtning, potentiellt obehandlade skador och behov av kirurgi. De flesta fotledsförstukningar förbättras med konservativ vård så länge de behandlas i tid och på ett aggressivt sätt.
När en patient presenterar sig med en akut fotledsförvridning är den fysiska undersökningen och de diagnostiska testerna viktiga för att förstå graden av trauma och vad som måste hända för att underlätta en snabb och optimal återhämtning.
Kontrollera huden för att se om det finns blåmärken och svullnader samt eventuella hudbristningar. Blåmärken i huden är ett tydligt tecken på skadeområdet. Om det till exempel finns blåmärken eller blödningar i det främre skenbensområdet måste man misstänka en syndesmoseskada eller en skada i den höga fotleden.
Kontrollera fotens kärlförsörjning genom att palpera pulser. Det är sällsynt med vaskulära problem vid fotledsförstukningar, men fall av allvarlig svullnad kan orsaka ett kompartmentsyndrom, vilket resulterar i potentiell vaskulär insufficiens. Om ett misstänkt kompartmentsyndrom föreligger, mät trycket i fot- och fotledskompartmenten.
När nervskador spelar in vid fotledsförvridningar
En av de vanligaste missade frågorna vid fotledsförvridningar är neurologiska skador. Vid mediala fotledsförstukningar kan tarsaltunneln, tibialnerven, mediala plantarnerven, laterala plantarnerven och calcaneusnerven sträckas eller skadas. Detta är en mindre vanlig typ av fotledsförstoring och även en mindre vanlig typ av nervskada.
De vanligare laterala fotledsförstoringarna kan uppvisa en spänningsskada på den gemensamma peroneusnerven, de dorsala kutana nerverna i fot och fotled eller suralnerven. Jag har sett flera patienter med problem med den gemensamma peroneusnerven efter en fotledsförsträckning som inte upptäcktes och som resulterade i en deformitet av droppfoten. Se till att kontrollera om det finns smärta i regionen kring fibularhuvudet och kontrollera även styrkan i fotledens dorsalflexorer. Se också till att kontrollera den dorsala känslan i fot och fotled eftersom ett vanligt problem med peroneusnerven kan leda till domningar i den dorsala laterala foten.
Vad man ska leta efter vid stukningar som är muskuloskeletala till sin natur
De vanligaste problemen med ankelstukning är muskuloskeletala till sin natur och resulterar i ledbandsbrott, senbrott, broskskskador eller frakturer i fotleden. Några av dessa problem omfattar vanligen partiell eller fullständig ligamentavbrott i den laterala fotledsregionen. Vissa av problemen är dock mindre vanliga och man kan missa dem. En missad diagnos av dessa problem kan leda till förödande problem, t.ex. en syndesmoseskada.
Ankelundersökningen är svår när det gäller tidiga, mycket svullna fotledsförstoringar, men man måste lugna patienten och utföra testning i god tid. Anterior drawer test och talar tilt test är de vanligaste testerna. Palpation av den främre fotleden för crepitus och synovit är också viktigt. Kontrollera även ömhet eller svaghet i peroneus senan eftersom en allvarlig inversionsförstoring kan resultera i en reva i peroneus senan. Vid mediala fotledsskador ska du kontrollera deltoidband och posteriora tibialsenan med avseende på slapphet eller svaghet.
Mitt största klagomål på typiska ankelundersökningar är bristen på förståelse och den dåliga tidiga behandlingen av höga fotledsförstoringar och syndesmoseskador. För att kontrollera detta problem böjer patienten knäet och hänger benet från sängen. Patienten håller knäet stramt och man utför en inre och yttre rotation av fotleden med foten dorsalflexerad för att kontrollera fotleden och den distala tibiofibulära stabiliteten. Om yttre rörelse orsakar smärta misstänker man en syndesmoseskada. Dessutom bör man också misstänka en syndesmoseskada om smärta förekommer vid palpation av anterior distal fotled.
Vad den diagnostiska avbildningen kan avslöja
Efter den fysiska undersökningen ska man göra en röntgenundersökning av fotleden. Om patienten har en allvarlig lateral fotledsförvridning ska man ta fram bilder av fot och fotled för att utesluta en femte metatarsalbasfraktur. Kontrollera fotledens bilder med avseende på frakturer, broskskador, osteokondrala lesioner och syndesmoseskador. Ett ökat medialis fritt utrymme är en tydlig indikator på en syndesmoseskada.
Mer subtila fall kan dock uppstå när det finns ett glapp i den tibiofibulära överlappningen med mer än 3 mm överlappningsförändring. Att jämföra vyer av den främre fotleden med den kontralaterala fotleden kan vara till hjälp i subtila fall av syndesmoseskada. En hög fibulära vy kan också vara användbar för att kontrollera om det finns en fibulära halsfraktur, som kan orsaka irritation av den vanliga peroneusnerven.
Det är sällan man beställer en magnetresonansbild (MRT) vid en akut skada, men i vissa fall kan MRT vara till nytta. I fall av potentiell sensträckning, osteokondrala lesioner med misstänkt lös kropp eller subtila syndesmoseskador kan det vara användbart att få en MRT. Detta gäller särskilt vid syndesmoseskador. Om man i sådana fall noterar en enda främre eller bakre tibiofibulär reva kan det vara fördelaktigt att stabilisera området akut för att undvika långsiktiga komplikationer, särskilt om det finns en lätt främre eller bakre förskjutning av fibula. Återigen kan syndesmoseskador orsaka allvarliga långtidskomplikationer, så man bör satsa på aggressiv behandling för att undvika problem.
Pertinenta behandlingstips
Behandlingen av en akut fotledsförsträckning är huvudsakligen konservativ till sin natur. I de flesta fall är behandlingen en fotledsställning av något slag. Typen av ankelförsträckning varierar, men huvudsyftet med skadenivån bör vara att stabilisera fotleden i dorsalflexion och skydda mot överdriven medial och lateral rörelse. Jag föredrar en receptfri fotledskonsol för att stödja fotleden och foten och förhindra överpronation. Jag föredrar också detta stöd eftersom det gör det möjligt att hålla fotleden i dorsalflexion och även ger en viss press på den distala tibiofibulära regionen för att öka stabiliteten.
När patienten har en mycket instabil fotled, t.ex. en grad 3-förstoring med fullständiga ligamentavbrott, föredrar jag en kort period av antingen gjutning eller användning av stövlar för att låta ligamenten läka innan man sätter in en hängslen. Mina patienter brukar använda stöveln i ungefär två veckor tills det sker en måttlig läkning av ledbanden i fotleden innan de kan få stöd och terapi.
Jag har också funnit att sjukgymnastik vid akutvård är till stor hjälp. Genom att tidigt påbörja mjukdelsterapi blir det mindre svullnad och bättre cirkulation vilket leder till förbättrad vävnadsreparation. Laserterapi för mjuka vävnader har varit exceptionellt hjälpsam för läkning av mjuka vävnader och reparation av vävnader. Dessutom är tidiga proprioceptionsövningar till hjälp för att återge fotleden stabilitet och en känsla av balans.
Vid lösa ben eller intraartikulära broskskador som sitter löst i leden bör man överväga tidig artroskopi för att avlägsna den intraartikulära skadan och förebygga artrit. Tidigt diagnostiserade osteokondrala lesioner utan lösa kroppar behandlas vanligen med användning av stövlar. För att möjliggöra läkning är patienterna viktlösa under en period på cirka fyra veckor. Man bör därefter få en upprepad MRT för att kontrollera förbättringen av broskläkningen.
På vårt institut behandlar vi syndesmoseskador aggressivt med öppen fixering. Man kan utföra detta med en eller två syndesmoseskruvar eller tightrope syndesmosis fixering. Jag föredrar tightrope-tekniken, som möjliggör tidig rörelse och som inte behöver avlägsnas senare som skruvar.
Jag föredrar att låta små sensträckor läka tillsammans med fotledens ligament innan någon form av operation. En period med stövlar föreslås i fyra till sex veckor för att möjliggöra vävnadsreparation. Om området fortsätter att vara smärtsamt bör man få en ny MRT för att överväga behovet av vävnadsreparation.
Slutsats
Det är viktigt att vara aggressiv vid fotledsförstoring. Kom ihåg att en fotledsförvridning är en partiell leddislokation och man bör behandla den som sådan. Var aggressiv med stöd och sjukgymnastik. Se också till att kontrollera vad du kanske inte märker vid första anblicken för att undvika långsiktiga komplikationer.
Dr Baravarian är biträdande klinisk professor vid UCLA School of Medicine. Han är chef för fot- och fotledskirurgi vid Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital och föreståndare för University Foot and Ankle Institute i Los Angeles.