Och även om studieperioden avslutades före ”Bethesda 2001” måste det betonas att termen AGUS har tagits bort för att undvika förväxling med ASC-US och ändrats till AGC-NOS för atypiska körtelceller som inte är specificerade på annat sätt.
I enlighet med det ”ursprungliga” Bethesda-systemet (1989) eller München II-klassificeringen modifierad av Soost (1989) definierade vi atypiska körtelceller av obestämd betydelse som celler som inte var specificerade efter plats och som uppvisade nukleära atypier som översteg uppenbara reaktiva eller reparativa förändringar, men saknade entydiga kännetecken för invasivt adenokarcinom . Detta innebär att ett adenokarcinom inte kan uteslutas med säkerhet. Vi utelämnar en mer detaljerad kvalificering, eftersom den låga reproducerbarheten hos denna cytologiska kategori var allmänt accepterad, särskilt med tanke på ett exakt ursprung . Trots denna restriktiva tolkningsattityd var vi tyvärr tvungna att acceptera att 8 patienter endast hade en exocervikal histologisk undersökning som ”inte var representativ” (tabell 4). I dag skulle vårt klassificeringssystem motsvara AGC-NOS (dvs. atypiska körtelceller som inte är specificerade på annat sätt) enligt rekommendationerna i TBS 2001.
AGC-NOS är känd som en ovanlig cytologisk diagnos och bör utgöra mindre än 1 % av ett laboratoriums arbetsbörda . I den aktuella studien (tabell 2) fann vi 261 ”nya” AGC-NOS-fall som diagnostiserades med cervikovaginal cytologi i vår population, vilket motsvarar en AGC-frekvens på 0,05 % och ökade från 0,01 % 1990 till 0,09 % 1999. Andra laboratorier rapporterade AGC-frekvenser som varierade från 0,09 % till 2,5 %. Anledningen till att prevalensen av AGC i vår serie är betydligt lägre än den som rapporterats i andra studier kan bero på att 25 fall med atypiska ”epiteliala” celler uteslöts i början av 1990-talet. Vid revisionen hade dessa fall ett körtel histopatologiskt korrelat (dvs. nio endocervikala polyper, fjorton endometriella polyper, en körtelcystisk hyperplasi och en endometriell AC). Under observationsperioden (1990-1999) fanns det en betydande kontinuerlig ökning (p < 0,001) av cytologiska AGC-NOS-diagnoser. Detta berodde förmodligen på en mer intensiv utbildning av cytologerna på vår institution och en mer defensiv cytologisk praxis i samband med bristen på tillförlitliga cytologiska kriterier. I vår serie användes AGC-NOS-kategorin inte systematiskt i stället för entydiga diagnoser av maligna körtelceller (n = 30 fall) som rapporterades separat. Tyvärr fann vi en ökande ovilja hos cytologerna att ge en entydig förutsägelse om körtelneoplasi. Eftersom antalet otvetydiga diagnoser av maligna körtelceller minskade från 21 fall under perioden 1990-1994 till 9 fall under perioden 1995-1999, måste man också medge en samtidig minskning av antalet rapporter som ger en exakt förutsägelse av körtelneoplasi. Detta kan också blåsa upp uppföljningsfrekvensen för cancer i samband med AGC-NOS. Vid den förnyade granskningen för denna studie måste 13 fall (5 %) av de 261 smetarna med en AGC-diagnos omklassificeras som maligna cytologiska diagnoser. Å andra sidan kan ökningen av invasiva adenokarcinom i både livmoderhalsen och i synnerhet i endometriet i samband med cytologisk AGC-NOS-prediktion också tillskrivas förändringar i klinisk och cytologisk praxis. År 1992 inleddes ett organiserat nationellt screeningprogram för bröstcancer som riktade sig till kvinnor mellan 50 och 64 år och som uppnådde en deltagarfrekvens på mer än 50 %. Det verkar som om det nära multidisciplinära samarbete (gynekologer, radiologer, cytopatologer) som initierades av detta program har haft en sekundär sensibiliserande effekt på berörd vårdpersonal och även på de inbjudna kvinnorna. Det verkar alltså som om äldre kvinnor oftare blev föremål för PAP-smear efter 1992. Kanske har detta delvis påverkat dominansen av endometriella lesioner efter AGC. Det faktum att alla våra kliniker använde en bomullspinne för att få fram det endocervikala provet kan vara störande. Vissa författare har visat att detta är en sämre teknik för att få ett prov från cervixkanalen, och i många länder betonas cytobrush. Den höga andelen endometriella adenokarcinom i tidigt stadium utan symtom och vårt konstaterande att den primära diagnosen av malignitet ställdes med hjälp av cytologi i ett betydande antal fall i vår population stöder inte uppfattningen att användningen av bomullstuss är en föråldrad teknik. Granskningen av journaler i vårt laboratorium tyder på att det inte finns någon signifikant ökad sannolikhet för att cytologi tas hos kvinnor som kliniskt misstänks ha endometriell neoplasi. Faktum är att 33 % av patienterna med endocervikal AC och 56 % med endometriell AC var asymtomatiska (tabell 3). Dessa observationer står i kontrast till resultaten från Hare et al. som beskriver 28,3 % asymtomatiska patienter med invasiv endocervikal AC som diagnostiserats med cytobrush-tekniken. Alla deras 15 endometriella AC var symtomatiska. Jackson et al. rapporterade en serie på 34 asymtomatiska fall som gav ett slutresultat på cervikal körtelneoplasi i 45 % av fallen, inklusive endast ett fall av invasiv sjukdom.
Det är allmänt accepterat att den cytologiska distinktionen mellan reaktiva, inflammatoriska, irriterande och dysplastiska eller neoplastiska förändrade skivepitel- och/eller körtelproliferationer är komplicerad och kan vara kontroversiell för både cytopatologer och kirurgiska patologer. I en studie av Raab SS och medarbetare rapporteras en interobservatörsvariabilitet i Papanicolaou-utstryksdiagnoser av atypiska körtelceller av obestämd betydelse med en sensitivitet på endast 63 % och en specificitet på 58 %. Våra vävnadsbeprövade uppföljningsresultat sammanfattas i tabell 4 och grupperar det spektrum av potentiella fallgropar som också har rapporterats av andra grupper . Så 31 av våra AGC-fall var förknippade med vävnadsbevisade endocervikala skivepitelförändringar, 28 motsvarande skivepitelförändringar och 3 invasiva skivepitelkarcinom och godartade förändringar som irriterade endocervikala och endometriella polyper eller körtelhyperplasi. Tre fall var Arias-Stella-reaktionsförändringar. På grund av bristen på tillräckligt exakta cytologiska kriterier för atypiska körtelceller är betydande interobservatörsvariabilitet förknippad med identifiering av AGC. Detta kan också förklara den ihållande andelen dysplastiska lesioner av skivepitelursprung i vår serie liksom i andra studier (tabell 5). Den ”tidigare” AGUS är förknippad med en kliniskt signifikant lesion av olika proportioner, från 17 % till upp till 80 % av patienterna . Vi fann kliniskt signifikanta lesioner i 56 % av våra AGC-NOS-fall (tabell 4), vilket tyder på att alla patienter med en AGC-NOS-diagnos kräver ytterligare utredning.
Åldersfördelningen hos patienterna som representeras i fig. 1 bekräftade att AGC-NOS-diagnoserna oftare gällde kvinnor i åldern 36 år och äldre, vilket tyder på att denna cytologiska diagnos bör ställas med försiktighet hos patienter under 30 år för att undvika överdiagnostik och överbehandling.
Med hänvisning till IAC:s arbetsgruppssammanfattning från 1998 fanns det inget tydligt samförstånd om patienthantering förrän 2001 . I analogi med de riktlinjer för hantering av kvinnor med AGC som utfärdades 2001 av American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) rekommenderar vi i dag en fullständig och noggrann utvärdering . Enligt Soofer et al. och Hare et al. och för att undvika en olämplig hantering av patienten på grund av en missvisande kvalifikation (endocervikalt eller endometriskt ursprung, skivepitel- eller körtelcellstyp, cellatypier som gynnar en reaktiv eller neoplastisk etiologi) stöder vi ett stegvis tillvägagångssätt för varje AGC-NOS-diagnos, som omfattar kolposkopisk undersökning, följt av en curettage av livmoderhalsen och av corpus för att erhålla en otvetydig histologisk diagnos.
Exfoliativ cytologi har visat sig vara en effektiv teknik för att upptäcka precancerösa och cancerösa skivepitelförändringar i livmoderhalsen. Detta gäller inte för endocervikala och särskilt endometriella lesioner av körtelursprung . Eftersom en mer detaljerad subklassificering av AGC-kategorin kan vara en ytterligare faktor för cytologiskt-histologiska diskrepanser föredrar vi att inte kvalificera AGC-diagnoser. Även om den AGC-frekvens som rapporterats här är en av de lägsta som beskrivits, uppvisar vår serie de högsta maligna frekvenserna, främst i tidiga stadier, med övervägande endometriella lesioner, trots användningen av bomullstops. I motsats till vissa andra studier var dock de flesta av lesionerna faktiskt körtel- och inte skivepitelformiga.