Diskussion
Notch har länge erkänts som ett kliniskt tecken på exponering för buller, och även om det klassiska sambandet är mellan kontinuerlig exponering för buller och en notch vid 4 kHz, har notch också observerats vid 6 kHz hos personer som exponerats för impulsljud och vid 3 kHz vid lågfrekvent buller. Sådan exponering var vanlig i detta urval, där de flesta (310 (86 %)) exponerades för impulsljud från tryckluftsbrytare och en betydande andel (128 (36 %)) exponerades för skjutvapen. Vi hade en rimlig förväntan att dessa exponeringar skulle förklara den relativt höga prevalensen av audiometriska skåror i detta urval – men fann inget samband mellan de två. Ytterligare undersökningar visade att detta berodde på en avsaknad av samband mellan bullerexponeringsfaktorer och 6 kHz-nockan: den separata analysen av 4 kHz-nockor visade de förväntade resultaten, med ett signifikant OR för skjutvapen och OR för de andra faktorerna som avvek, om än inte signifikant. Vi sökte efter möjliga förklaringar. Eftersom den audiometriska variabiliteten är större vid 6 kHz än vid 4 kHz11 var det möjligt att 6 kHz-utmärkningarna var tillfälliga och orsakades av slumpen. För 102 män i vårt urval fanns två audiogram tillgängliga, vilket gjorde det möjligt för oss att kontrollera att inskärningarna kvarstod. När det gäller 4 kHz-nischer upptäcktes 15 av 29 (52 %) vid det andra testet, medan 50 av 73 (68 %) 6 kHz-nischer kvarstod. Den främsta orsaken till förändringen var att 6 kHz-knippen hade blivit 4 kHz-knippen och vice versa. Audiometrisk variabilitet fanns därför men verkar inte ha en oproportionerlig effekt vid 6 kHz-frekvensen.
En annan förklaring var att exponeringen var otillräcklig för att orsaka en notch; båda typerna av impulsexponering verkade dock vara kliniskt viktiga. Luftstridssäkringar manövreras manuellt vid rutinmässiga omkopplingar, och på typiska arbetsavstånd på cirka 10 meter är det ganska troligt att exponeringarna överstiger toppexponeringsnormen på 200 Pa, med mediannivåerna för toppnivåerna i storleksordningen 632 Pa (150 dB). Ibland kan också oväntad drift ske vid fel, eventuellt nära arbetstagarna, vilket skulle resultera i en mer intensiv exponering. I likhet med många andra organisationer blev det inte obligatoriskt att använda hörselskydd förrän Noise at Work Regulations12 trädde i kraft, vilket innebar att de flesta i urvalet var utsatta för oskyddad exponering. Även om det fanns ett lågt modalvärde för exponering på åtta, innebar den långa övre svansen att 25 % av urvalet hade 20 eller fler exponeringar. Om dessa exponeringar hade varit tillräckliga för att orsaka akustiskt trauma skulle man ha förväntat sig en effekt, särskilt kanske vid de låga audiometriska frekvenserna.
I detta urval var de mest använda skjutvapnen brittiska tjänstevapen, inklusive .303 Lee Enfield-geväret och 7,62 mm självladdningsgeväret, båda med toppexponeringar i storleksordningen 2 kPa (160 dB). Självrapporteringen av antalet avfyrade skott verkade stämma överens med de exponeringar som kunde förväntas. Den genomsnittliga tjänstgöringstiden för territorier var ett år, och under denna period kunde rekryterna ha en eller två skjutövningar på skjutbanan och skjuta fem eller tio magasin med 10 skott vid varje tillfälle. För vanliga soldater var exponeringen något större, vilket kan bero på en längre exponeringstid. Även om antalet skott inte verkar högt är värdena troligen realistiska och ligger i själva verket i linje med operativa uppgifter; till exempel under Falklandskriget var det modala värdet för personlig exponering för vapen som rapporterades 100 skott.13
Resultaten tyder på att dessa kliniskt viktiga exponeringar i själva verket inte hade någon negativ effekt. Även om exponering som överstiger toppexponeringsnormen på 200 Pa ofta uppfattas som skadlig är det inte nödvändigtvis så. Impulsljudnormer – såsom den som föreslagits av Coles och Rice14 – tyder på att exponeringar på upp till 3,5 kPa (165 dB) kan vara säkra, förutsatt att exponeringens varaktighet tas i beaktande. Även om exponeringen för buller från tryckluftsbrytare var mycket varierande, tyder en genomgång av befintliga exponeringsdata på att många exponeringshändelser skulle vara säkra eller med gränsrisk. När det gäller skjutvapen föreslår British Defence Standard15 att exponering för upp till 60 patroner under 24 timmar är en acceptabel risk. Detta skulle förmodligen kunna ske flera gånger per år utan oönskade effekter, så att totala exponeringar i storleksordningen 100-1000 skott kanske inte ger någon överrisk för hörselnedsättning.
Då det endast fanns 14 prevalenta fall av hörselnedsättning vid 4 kHz tyder detta på att den underliggande hänförbara risken för de aktuella faktorerna troligen inte var hög. För att undersöka detta genomfördes en bekräftande analys med Health and Safety Executive-kategoriseringen där män klassificeras i varnings- eller remiss-kategorier av hörselnedsättning om hörtröskelnivåerna vid medelvärdet av de låga (0,5, 1 och 2 kHz) eller höga (3, 4 och 6 kHz) audiometriska frekvenserna överskrider vissa åldersjusterade nivåer.3 Detta placerade 121 män i antingen varnings- eller remiss-kategorier av hörselnedsättning. Resultaten har rapporterats16: ORs för exponering för en luftblasbrytare var 2,27 (95 % CI 1,01 till 5,08) och 2,10 (95 % CI 0,97 till 4,54) för de skyddade respektive oskyddade grupperna, vilket inte tyder på en hög risk. För skjutvapen var OR 1,76 (95 % KI 1,12-2,77), men med en justering för ålder i fyra grupper (18-30, 31-40, 41-50 och >50) blev detta OR icke-signifikant. Eftersom ålder, exponering för buller och hörseltröskelnivå är så starkt korrelerade är det svårt att göra en definitiv tolkning av detta resultat, men det talar emot betydelsen av exponering för skottlossning.
Bullrets effekt i den här studien verkar inte ha varit särskilt stark, vilket ger stöd för normerna för impulsljud, men trots detta hade vissa män otvivelaktigt en betydande exponering för buller, vilket framgår av sambandet med 4 kHz-nålen: det var därför rimligt att förvänta sig ett visst samband med 6 kHz-nålen, antingen som en tidig markör eller som ett tecken på exponering för impulsljud. De kliniska fynd som redan nämnts stöddes av våra uppgifter. År 1959 rapporterade Gravendeel och Plomp17 att de använde en metod för kontinuerlig frekvenstestning av hörseln hos flera hundra soldater som utsattes för lätta skjutvapen. De fann att ”den genomsnittliga platsen för dykningarna” var 5,9 kHz, och betonade att även om en C5 (4 kHz) notch kunde hittas, kunde den maximala förlusten ligga var som helst mellan 6 och 8 kHz. Detta bekräftades genom analys av andra data från militära sammanhang – till exempel Salmivallis rapport om att den största hörselnedsättningen vid exponering för akustiska trauman uppträdde vid 5,5 kHz.18
Då dessa studier inte innehöll någon kontrollgrupp måste man vara försiktig vid tolkningen av dem, men resultaten med buller från skjutvapen tenderade att bekräftas av en studie om buller från slag som utfördes på ett urval av 511 smedjebearbetare19 , där den genomsnittliga binaurala hörseltröskeln för den exponerade gruppen uppvisade ett signifikant 6 kHz-avbrott jämfört med kontrollgrupperna. Detta resultat står i strid med resultatet från en annan undersökning på ett varv där man undersökte hörseln hos kontrollpersoner och jämförde dem med en grupp som utsattes för kontinuerligt buller och grupper som utsattes för korta, medellånga och långa perioder av exponering för bullerimpulser.20 De grupper som utsattes för låga och medellånga bullerimpulser hade symmetriska 6 kHz-uttag, vilket även kontrollgruppen hade. Denna studie visade också att asymmetrisk hörselnedsättning inte är ovanlig, eftersom gruppen med höga impulser hade en 4 kHz-kniv på vänster öra och en 6 kHz-kniv på höger öra, medan gruppen med kontinuerliga impulser hade en 6 kHz-kniv på vänster öra och ingen kniv på höger öra.
En möjlig förenande tolkning av dessa fynd är att 6 kHz-kniven kan vara en vanlig tillfällig upptäckt som inte är relaterad till exponering för buller. Denna gissning stöds av data, om än inte av slutsatserna, från samhällsstudier där resultaten också har varit varierande. En kanadensisk grupp21 testade ett slumpmässigt utvalt urval från en studentpopulation och fann en hög prevalens (40 %) av skåror i ett eller båda öronen, varav de flesta vid 6 kHz. De möjliga etiologiska faktorer som undersöktes var musik (lyssnande på stereo- och bandmusik), användning av maskiner (snöskotrar, motorcyklar och motorsågar) och skjutvapen (jakt och skytte), men de enda signifikanta korrelationerna fanns mellan notch och de faktorer som förknippades med musik. Axelssonet al22 rapporterade en 15-procentig prevalens av hörselnedsättning på mer än 20 dB hörtröskelnivå vid någon frekvens hos tonårspojkar, med den högsta andelen av dessa hackor vid 6 kHz. Även om fritidsexponering för buller misstänktes vara ansvarig, var det enda markerade samband som hittades:
”för en familjehistoria av hörselnedsättning å ena sidan och hörselnedsättning på vänster öra vid 4, 6 och 8 kHz å andra sidan”.
En viktig, men ofta förbisedd, orsak till varför 6 kHz-knipet är vanligt förekommande, har att göra med standardiseringen av hörsel. Den mänskliga hörselkänsligheten är inte densamma över hela det audiometriska frekvensområde som representeras i audiogrammet. Enligt definitionen av hörseln hos otologiskt normala unga vuxna är den (i förhållande till en referensnivå på 20 μPa) 27 dB vid 250 Hz, 11,5 dB i mellanregistret (3 kHz), 16 dB vid 6 kHz och 15,5 dB vid 8 kHz.23 Även om detta borde leda till att audiogrammets form normaliseras så att det ser ut som en rät linje, skulle ett normalt audiogram ha en skåra om, som Robinson föreslår, referensstandarden vid 6 kHz sätts flera dB för lågt24 . Detta bekräftas av data från den nationella studien av hörsel25 där de förutspådda hörtröskelnivåerna visar just en sådan effekt.
Det verkar som om 6 kHz-knipan kanske inte är en bra markör för högintensiv bullerexponering, och på grund av den stora variationen av audiometriska former finns det också stora farhågor om tillförlitligheten i identifieringen av knipan. Huvudproblemet här verkar vara att det inte finns någon standarddefinition av ett audiometriskt hack, så människor tenderar att utveckla sina egna kriterier.10 Denna process inbegriper mönsterigenkänning och val av visuella signaler, men på en ganska enkel nivå inbegriper processen att välja ett kriterium för djup. Detta är en del av förklaringen till den bristande överensstämmelsen i studien: en av bedömarna valde endast de djupare skårorna.
Oavsett orsaken är det faktum att denna otillförlitlighet existerar olyckligt eftersom diagnosen av hörselnedsättning på grund av exponering för buller i första hand är en audiometrisk diagnos. I avsaknad av en klinisk markör måste diagnosen bero på en bedömning av om förlusten i fråga är större än vad som kan förväntas med hänsyn till åldern. Eftersom hörseln är normalfördelad (med positiv snedfördelning) är detta ett rent godtyckligt beslut om det inte stöds av en adekvat bedömning av bullerdosen, med hänvisning till nivån och varaktigheten av personens exponeringserfarenhet. Om denna information finns tillgänglig innehåller en av referensstandarderna, t.ex. International Standards Organisation (ISO) 199026 , formler från vilka man kan beräkna den förväntade hörselnedsättningen för en utvald percentil av befolkningen. Även då, som Hinchcliff säger:
”Det mesta man kan säga är att de audiometriska fynden är kompatibla, eller inte kompatibla, med den yrkesmässiga exponering för buller som individen har uppgett”.27
Bullerexponeringen i det här urvalet var kliniskt viktig, men jämförelsen med exponeringsstandarderna visade att risken var av gränsöverskridande karaktär. Vi drar slutsatsen att för att ställa diagnosen NIHL är det viktigt att få fram en detaljerad och korrekt historia om exponering för buller: även om notch vid 4 kHz är ett väletablerat kliniskt tecken och kan vara värdefullt för att bekräfta diagnosen, är notch vid 6 kHz varierande och av begränsad betydelse.