Endometrios är en sällsynt orsak till funktionella störningar i nedre extremiteten/benen. Endometrios som infiltrerar ischiasnerven orsakar ofta cyklisk ischias. Sedan Schlicke rapporterade det första fallet av endometriosinducerad ischias 1946 har mer än 70 fall rapporterats. De flesta av fallen har haft histopatologiska bevis på infiltration av ischiasnerven. I det fall som rapporterats här rörde det sig dock endast om en endometriotisk cysta som komprimerade ischiasnerven från den vänstra obturatoriska fossa hela vägen utanför bäckenet genom den vänstra större ischiasforamen. Såvitt vi vet har inga liknande fall rapporterats i litteraturen.
Kvinnor med symtom på typisk ischias och/eller unilateral dysfunktion i de nedre extremiteterna besöker vanligtvis först den ortopediska kliniken. När kvinnor klagar på dysmenorré samtidigt, särskilt när ischiasen också är cyklisk och uppträder under menstruationsperioderna, bör ortopeden dock överväga endometrios som involverar ischiasnerven. I vårt fall var den smärta som patienten upplevde tillfällig i början av bildandet av den endometriotiska cystan. När cyklisk blödning av endometrievävnaden inuti cystan inträffade och vätskan gradvis ackumulerades, blev cystan allt större och komprimerade ischiasnerven successivt. Som en följd av detta blev smärtan allt intensivare, med ett smärtfritt intervall som gradvis förkortades tills den efter några månader blev ihållande. Lyckligtvis kom hon snabbt till vår avdelning när bildundersökningarna visade att det fanns en cysta som passerade genom den större ischiasforamen. Ännu viktigare är att rätt behandling utfördes, vilket innebar att man kunde undvika permanenta skador på den vänstra ischiasnerven.
Patofysiologin vid endometrios är fortfarande dåligt förstådd men tycks vara multifaktoriell. Teorin om ”ficktecken” föreslogs och har accepterats av vissa forskare baserat på Sampsons retrograda teori . Man tror att det finns ett peritonealt divertikel som gör det möjligt för ektopisk endometrievävnad att vandra till ischiasnerven. Eftersom colon rectosigmoideum ligger i det vänstra bäckenet utgör det en naturlig barriär som skyddar de vänstra bäckenorganen och vävnaderna från infiltration av endometrieceller. Som en följd av detta rapporteras det oftare att ischiasnerven är involverad på höger sida. I detta fall var dock den endometriotiska cystan belägen på vänster sida, vilket tyder på att andra potentiella patogena mekanismer kan vara viktigare. En hematometra i den vänstra livmodern hittades före operationen, vilket tyder på att retrograd menstruation genom den vänstra äggledaren kan ha inträffat. Inga andra endometriotiska lesioner hittades i resten av bäckenet. Därför kan vi utesluta spridning av sjukdomen via fördjupning från Pouch of Douglas eller bäckenperitoneum. Detta fall skulle kunna bekräfta Halbans teori om ”lymfatisk och vaskulär metastasering” eller Possovers ”neurala teori”, enligt vilken endometrios skulle kunna uppstå i retroperitoneum genom lymfatisk, neural och hematogen spridning av endometrieceller .
Kärlskador (t.ex. mindre skador eller kirurgi) skulle kunna leda till hematologisk migration av endometrios, särskilt hos patienter som inte har andra platser med endometrios. Menstruellt blodåterflöde är incitament för endometrios. De retrograda endometrialresterna tränger in i närliggande vävnader och organ varje månad, där de utlöser lokalt inflammatoriska och immunologiska reaktioner. Patienter med endometrios i ischiasnerven lider vanligen av periodisk ischias, som ibland börjar 1-2 dagar före eller efter den första menstruationsdagen. Smärtan är intensiv och har ett smärtfritt intervall i början. Men med tiden kan den vara progressiv och slutligen bli permanent.
Det är tydligt att endometrios drabbar kvinnor på olika sätt när det gäller typ och svårighetsgrad av symtom, hur mycket bäckenet påverkas och effekten på hälsa och livskvalitet. Därför måste behandlingen väljas individuellt för varje kvinna, med hänsyn till andra faktorer som ålder, svar på tidigare behandling, kirurgiska komplikationsfrekvenser och önskan om graviditet. I det här fallet var det lika viktigt att uppnå ett fullständigt avlägsnande av den endometriotiska cystan och att lindra kompressionen av den vänstra ischiasnerven. Både gynekologerna och ortopedkirurgerna ansåg att det var nödvändigt att kirurgiskt avlägsna cystan, men valet av kirurgiskt tillvägagångssätt verkade vara en svår utmaning. Laparoskopisk resektion av den intrapelvinska delen av cystan och neurolys av ischiasnerven kunde åstadkommas av gynekologer som var välutbildade och bekanta med bäckenets (neuro)anatomi . Det traditionella tillvägagångssättet för att exponera ischiasnerven är transgluteal öppen kirurgi, men snittet är långt och förekomsten av perioperativa komplikationer är relativt hög. Baserat på kunskap om och färdighet i extraperitoneal laparoskopisk ilioinguinal lymfadenektomi föreslog vi ett djärvt och kreativt försök baserat på transgluteal laparoskopi för att resektera den extrapelvinska delen av cystan längs utrymmet mellan ischiasnerven och de omgivande vävnaderna. Även om det var svårt och riskabelt lyckades vi. Inga intraoperativa eller postoperativa komplikationer uppstod i detta fall. Den kombinerade tekniken med transabdominal och transgluteal laparoskopi visade sig vara genomförbar. De kortsiktiga och långsiktiga uppföljningsobservationerna av patienten visade på snabb återhämtning efter operationen, låg förekomst av perioperativa komplikationer och framför allt en god behandlingseffekt (ihållande smärtlindring och funktionell återhämtning av den nedre extremiteten).
När en kvinna klagar över oförklarlig unilateral ischias, särskilt en kvinna som också lider av dysmenorré, bör endometrios av ischiasnerven övervägas som en potentiell etiologi. Patienterna är ofta feldiagnostiserade eftersom de ofta skickas till ortopediska kirurger, neurologer eller neurokirurger. CT, MRT och transvaginalt/transrektalt ultraljud är viktiga för diagnosen. Fullständig excision av den endometriotiska lesionen och adekvat neurolys (eller dekompression) av ischiasnerven är ytterst viktigt. Det multidisciplinära samarbetet mellan erfarna gynekologer som har lämplig utbildning i laparoskopisk bäcken(neuro)kirurgi och ortopediska (neuro)kirurger bör få intresse inom det medicinska fältet eftersom detta tillstånd drabbar fler patienter än vi inser.