Fallbeskrivning
En 54-årig man kommer till sjukhusets akutmottagning och är orolig för blödning från ytliga åderbråck i underbenen (figur 1). Under den senaste veckan har han utvecklat ett pustulärt utslag. Det finns ingen klåda eller smärta.
Vid undersökning noteras erythematösa, fuktiga, ringformade plack på patientens ben som överlagrar varicositeterna (figur 2). Perifera pulser är närvarande. Han har också pittingödem till knäna.
Patienten har en lång historia av återkommande celluliter och venöst staseeksem och hade behandlats med långvarigt doxycyklin och topisk kortikosteroid.
Differentialdiagnoser
Tillstånd som bör övervägas bland differentialdiagnoserna är bland annat följande.
- Stasisdermatit. Detta vanliga tillstånd (även känt som varicosexem) drabbar de nedre extremiteterna hos patienter med venös insufficiens. Huden är röd till brun och kan vara fast vid palpation, med överliggande fjäll. Utslaget kan vara intensivt kliande. Den fallpatient som beskrivs ovan har visserligen stasisdermatit, men det är akut förvärrat av en annan hudsjukdom.
- Cellulit och follikulit. Cellulit, som vanligtvis orsakas av Streptococcus pyogenes, uppvisar ett väl avgränsat, erytematöst, varmt plack som vanligen sitter på nedre extremiteten hos vuxna. Den är vanligen unilateral; bilateral cellulit är vanligen sekundär till en bilateral hudåkomma. Cellulit är inte pustulös. Ytliga pustler tyder vanligtvis på samtidig follikulit, en infektion orsakad av Staphylococcus aureus.
- Pustulös psoriasis. Detta akuta hudtillstånd har kanske inte samma patogenes som psoriasis, och endast 10 % av de drabbade patienterna har en bakgrund av psoriasis vulgaris. Pustulös psoriasis har en akut debut och kan utlösas av läkemedel (t.ex. aspirin, indometacin), infektion eller utsättning av systemiska kortikosteroider. Utslaget kännetecknas av erytem, ödem och små sterila pustler. Patienter med utbredd pustulös psoriasis kan vara ohälsosamma, med feber och stelhet.
- Tinea corporis. Detta är den korrekta diagnosen. Tinea corporis är en dermatofytinfektion som drabbar den keratiniserade hudytan på bål och extremiteter. I Australien är den vanligaste orsaken Trichophyton rubrum men andra anmärkningsvärda orsaker är Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes och Microsporum canis. Hundar, katter, kor och marsvin kan vara en källa till tinea hos människor. Tinea corporis hos vuxna människor är dock vanligtvis ett resultat av sekundär spridning av T. rubrum från fötterna (tinea pedis) eller naglarna (tinea unguium). Förekomsten av tinea på fötter och underben är en vanlig ingångsportal för streptokockcellulit.
Diagnos
Mikroskopi och svampodling är nödvändiga för att ställa diagnosen tinea corporis eftersom svampinfektioner ofta efterliknar många andra hudtillstånd som är förknippade med fjäll, erytem och pustler. Placket sprider sig centrifugalt, så central sparing skapar ringformiga lesioner med en upphöjd skalig kant. Pustler inom gränsen är inte vanliga, så tinea som uppvisar perifera pustler missas ofta – vilket hade inträffat för den här patienten.1 Tinea bör dock alltid övervägas i differentialdiagnosen av en persisterande pustulös eruption, särskilt när resultatet av bakterieodling är negativt och det inte finns något svar på antibiotikabehandling.
Hantering
Minorka kutana dermatofyteinfektioner behandlas oftast med topikal terbinafinkräm. Oral behandling krävs för infektioner som är etablerade, utbredda eller inflammatoriska och även för lesioner som inte har svarat på aktuell behandling.2 Det mest effektiva orala alternativet är terbinafin (250 mg dagligen i två till tre veckor), som har en fungicid verkan. Andra medel har fungistatisk verkan: flukonazol och itrakonazol är andrahandsmedel och griseofulvin är ett tredjehandsmedel. Längre behandlingsperioder krävs för fungistatiska medel (särskilt för griseofulvin) och behandlingen måste fortsätta tills utslaget har försvunnit och svampskrapningar är negativa.
Patientupplysning om fothygien är viktig för att förhindra ytterligare svampinfektion. Det är användbart att instruera patienterna att applicera aktuell svampdödande behandling såsom tolnaftatpulver dagligen eller terbinafinkräm varje vecka på fötterna och interdigitala utrymmen. Även om återinfektionsfrekvensen är hög har ingen formell profylaktisk regim utvecklats.
Resultat
Bakteriesvabbar och svampskrap togs från de pustulösa lesionerna för den fallpatient som beskrivs ovan. Diagnosen tinea corporis bekräftades genom direktmikroskopi av ett hudskrap från kanten (preparerat med kaliumhydroxid) som visade svamphyfer; en odling från skrapet visade att den definitiva organismen var T. rubrum. Svabbar returnerade samtidiga S. aureus.
Patienten behandlades med oralt terbinafin 250 mg dagligen i tre veckor. Han behandlades också med oralt cephalexin och topiska kortikosteroider. Benen höjdes och våta förband applicerades, utöver fast bandage. I takt med att inflammationen minskade minskade hans ytliga åderbråck. Efter tre veckor var svampskrapningar av huden negativa och hans hud hade återgått till det normala. Han hänvisades till en kärlkirurg som bekräftade venös insufficiens med ultraljud och placerade patienten på en väntelista för bilateral saphenofemoral ligatur och strippning av åderbråck. Han uppmanades också att applicera fuktkräm på benen och terbinafinkräm på fötterna och de interdigitala utrymmena varje vecka, och att fortsätta denna behandling på obestämd tid.