Bookshelf

Treatment / Management

Det har funnits variationer när det gäller hanteringen av akut DVT med associerad phlegmasia eller gangrän. Behandlingens grundpelare är att förhindra spridning av intravenös koagulering och ytterligare stasis, minska den venösa hypertensionen, undvika hypovolemisk chock med vätskeåterupplivning, förhindra progression till fulminant gangrän och bevara vävnadernas livskraft samt behandling av det underliggande tillståndet.

Understödjande åtgärder bör utföras omedelbart och betraktas som förstahandsalternativ. Extremiteten bör höjas till en vinkel större än 60 grader över hjärtats nivå för att förhindra venös stasis och för att öka det venösa återflödet genom kvarvarande patenta kanaler. Om man inte uppnår en meningsfull upphöjning kan detta leda till utveckling till venös gangrän. Höjning minskar också ödem och kompression på det arteriella systemet och förhindrar cirkulationskollaps och hypovolemisk chock. Historiskt sett har man förespråkat andra stödjande behandlingar, inklusive värmepåsar, sympolytika, antivasospastiska läkemedel och steroider. Dessa har dock visat sig ha liten eller ingen nytta och rekommenderas inte för närvarande.

Den definitiva behandlingen omfattar antikoagulation, kateterstyrd trombolys, trombektomi eller någon kombination av dessa tre beroende på hur allvarlig presentationen är. Majoriteten av patienterna svarar på behandling med vätskeåterupplivning, aggressiv höjning och antikoagulation. Ofraktionerat intravenöst heparin bör ges omedelbart som en bolusdos på 10-15 enheter/kg och sedan fortsätta som en intravenös infusion som titreras till en terapeutisk aktiv partiell tromboplastintid (aPTT) på 1,5 till 2 gånger laboratoriekontrollvärdet. Patienter som uppvisar avancerad PCD eller venös gangrän eller patienter med refraktär venös trombos på antikoagulation kan övervägas för kateterstyrd trombolys (CDT), perkutan mekanisk trombektomi eller öppen kirurgisk trombektomi. Andra indikationer för aggressiv intervention beror på institutionen och interventionisterna, men inkluderar följande: omfattande trombusbörda, symtom hos en ung funktionell individ, trombus i IVC, flytande trombus, propagation av DVT under systemisk antikoagulation eller strukturell abnormitet.

Förr tillkomsten av endovaskulära interventioner var öppen kirurgisk trombektomi den behandling man valde när det gällde akuta interventioner. Detta är förknippat med höga återfallsfrekvenser och kärlrelaterade komplikationer som denudation av endotelet, ruptur, intimal hyperplasi och dålig klinisk hållbarhet. CDT å andra sidan ger mindre mekaniskt trauma på kärlet och har blivit att föredra framför öppen kirurgisk trombektomi hos patienter som är kandidater för lysis. Dessutom möjliggör den potentiell rekanalisering och rensning av trombus från mindre venösa kärl som öppen kirurgi inte kan komma åt. Med hjälp av denna teknik infunderas trombolyserande medel direkt i vensystemet genom en infusionskateter med flera sidohål, vilket gör det möjligt att lösa upp en tromb i de små distala och kollaterala kärlen som inte är åtkomliga för en ballongembolektomikateter. Heparin infunderas samtidigt med en subterapeutisk hastighet (300-500 IE/timme) för att förhindra katetertrombos, och fibrinolytika infunderas i målområdet under högst 48 timmar. Det vanligaste medlet som används vid CDT är vävnadsplasminogenaktivator (tPA), och den vanliga dosen är 0,5 mg till 1 mg/timme. Graden av svullnad, liksom pulsen, bör bedömas rutinmässigt, och koagulationsfaktorer bör övervakas med seriella laboratorieprovtagningar för att säkerställa noggrann övervakning med tanke på den ökade blödningsrisken. Upprepad venografi utförs därefter för att avgöra om upplösningen av proppen är uppnådd eller om kompletterande behandling är motiverad, t.ex. mekanisk trombektomi eller ballongangioplastik och stentning i samband med strukturella komplikationer (dvs, May-Thurnher syndrom).

Den kliniska effekten av CDT har bevisats i flera studier som visar att patienter med symtomatisk iliofemoral DVT hade en signifikant klinisk förbättring med en snabb minskning av trombosbördan, återställande av luminal genomsläpplighet och en minskad risk för valvulär dysfunktion och posttrombotiskt syndrom. Liksom all fibrinolytisk behandling medför den en risk för hemorragiska komplikationer, där den allvarligaste är intrakraniell blödning. Dessutom är den mindre framgångsrik hos patienter med subakuta eller kroniska symtom med en symtomduration på mer än 10-14 dagar.

Kontraindikationer för lysbehandling är bland annat:

• Absoluta kontraindikationer

  • Aktiv blödning eller blödningsdiatesi (exklusive menses)
  • Slutet huvud/ansiktstrauma eller cerebrovaskulär olycka inom 3 månader

  .

  • Nyligen genomförd neurologisk kirurgi
  • Koagulopati
  • Intrakraniell vaskulär eller malign lesion eller nyligen genomförd ryggradskirurgi
  • Förutet intrakraniell blödning
• Relativa kontraindikationer

  • Kirurgi inom de senaste 10 dagarna
  • Svårt okontrollerat högt blodtryck vid presentationen
  • Relativt trauma eller gastrointestinal blödning eller aktivt magsår
  • Svår lever- eller njursjukdom
  • Traumatisk eller långvarig hjärt- och lungräddning
  • Genomgående användning av antikoagulantia med INR > 1.7 eller PT >15s
  • Graviditet

Perkutan mekanisk trombektomi (PMT) har också visat sig vara en effektiv alternativ eller kompletterande behandling till CDT med hjälp av en mekanisk trombektomikateter som suger eller macererar trombus. Det finns flera kateterstyrda tekniker för mekanisk trombektomi och manuell extraktion av trombus, inklusive reolytisk, roterande, aspiration och angioplastik. Vid en jämförelse mellan PMT och CDT rapporterade P.H. Lin et al. att fördelarna med PMT är kortare trombolysinfusionstid jämfört med enbart CDT och lägre blödningsrisk. Dessutom fann de att det fanns signifikant kortare intensivvårdsvistelser samt kortare sjukhusvistelse och behov av färre venografier.

Förutom blödningskomplikationer finns det hos patienter som genomgår CDT eller PMT också en risk för lungemboli. Lysis kan orsaka fragmentering av koagel, och manipulering av trådar i venerna kan lösgöra trombus. Med tanke på denna oro bör man överväga att placera ett IVC-filter hos utvalda patienter med omfattande belastning som sträcker sig in i IVC. Nyligen visade en randomiserad kontrollerad studie FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) en åttafaldig ökning av symptomatisk iatrogen PE hos patienter som inte fick ett filter före ingreppet. Dödligheten var dock inte annorlunda hos dem utan filter jämfört med försökspersoner som fick ett filter placerat.

Som tidigare nämnts utförs öppen kirurgisk behandling relativt sällan. Venös trombektomi i form av öppen exponering följt av passage av en Fogarty-ballongkateter proximalt och distalt utfördes historiskt sett. Andra mer komplicerade ingrepp har också beskrivits, t.ex. transabdominal kavotomi och trombektomi, men detta utfördes också oftare före tillkomsten av endovaskulär, perkutan terapi och har inte längre någon roll i behandlingen av PCD och venös gangrän. Sammantaget har de visat sig minska risken för dödlig och icke-dödlig lungemboli; själva ingreppet är dock mycket morbidt.

Och även om de inte ofta påträffas hos patienter som uppvisar flegmasier och venös gangrän bör kompartmentsyndrom alltid övervägas. Om det finns en fråga efter återställandet av arteriellt inflöde och venöst utflöde till extremiteten bör en fasciotomi med fyra kompartmenter utföras för att förhindra muskelnekros för att förhindra muskelnekros. Om amputation i slutändan krävs på grund av att tidiga försök med fasciotomi har misslyckats, rekommenderas att detta fördröjs om möjligt för att ge extremiteten tid att avgränsa sig och för att ödemet ska förbättras.