Borderline Papillary Serous Tumor of the Right Ovary

Historia

En 14-årig flicka, som tidigare varit frisk, klagade på sex veckors ökande buksmärta som började i den periumbilikala regionen och sedan lokaliserades till den högra nedre kvadranten. Hon hade gått upp i vikt trots minskad aptit. Ett tidigare läkarbesök resulterade i behandling med antacida och laxermedel, utan att hennes smärta därefter försvann eller minskade. Fysisk undersökning visade en vätskekur i buken och ömhet i den högra nedre kvadranten. Resultaten av laboratorieundersökningar visade ett komplett antal blodkroppar på 11,1 × 109/L (normalt intervall, 4,8-11,8 × 109/L) och en lätt förhöjd erytrocytsedimentationshastighet på 30 mm/h (normalt intervall, 0-20 mm/h). Resultaten av en serum CA-125-analys, som erhölls 3 dagar efter intagningen, visade en markant förhöjd nivå av cancerantigen, på 351 U/mL (normalintervall, 0-34 U/mL).

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik med kontrastmedelsförstärkt datortomografi (CT) av buken och bäckenet visade en stor, heterogent förstärkande mjukdelsmassa med multipla fransliknande projektioner som låg på båda sidor av bäckenet. Massan var 10 × 4 × 8 cm stor. Det fanns omfattande ascites med flera mjukdelsknölar utspridda längs omentum, peritoneum och leverns och mjältens peritoneala yta (,Fig 1). Flera mesenteriska och retroperitoneala lymfkörtlar med en diameter på mindre än 1 cm observerades också.

Transabdominella bäckenbilder som erhållits med Doppler ultraljud (US) visade en stor massa som främst var associerad med höger adnexa och som sträckte sig in i den bakre cul-de-sac och vänster adnexa. Flera cystiska områden, vissa med ett centralt område av intermediär ekogenicitet och med framträdande vaskularitet, var de dominerande US-egenskaperna (,Fig 2,).

Patologisk utvärdering

Vid explorativ laparotomi hittades massiv ascites. Det fanns en stor blomkålsformad massa som var vidhäftad till den högra äggstocken och en mindre men liknande massa på ytan av den vänstra äggstocken. Flera peritoneala och omentala tumörimplantat fanns. Utvärdering av ett snabbt fryst histopatologiskt snitt av ett peritonealt implantat visade på en epitelial neoplasm i äggstocken. En höger salpingo-ooorektomi, subtotal vänster oooorektomi, omentektomi, resektion av flera peritoneala implantat och retroperitoneal lymfkörtelbedömning utfördes. Den högra ovarien innehöll en 12 × 8 × 5 cm 234-g bräcklig gråbrun granulär papillär tumörmassa med en fast vit bindvävskärna. En 3 cm stor central cystisk region omslöt flera granulära papillära projektioner (,Fig 3). Den resecerade högra äggstocksmassan bestod till stor del av en blomstrande exofytisk papillär serös tumör med ganska omfattande mikropapiller, eller tufts, som indikerade en gränslös malign potential (,Fig 4). Analys av vävnadsprover som erhållits från subtotal resektion av den vänstra äggstocken och från flera serösa tumörimplantat visade liknande histologiska komponenter. Ingen stromal invasion (som vid fullfjädrade karcinom) förekom.

Diskussion

Borderline papillära serösa tumörer i äggstocken, även kända som ovarietumörer med låg malignitetspotential, beskrevs för första gången 1929 och utsågs för en separat klassificering i början av 1970-talet av Världshälsoorganisationen. Liksom de flesta epiteliala ovarietumörer härstammar borderline papillära tumörer från serösa eller mukinösa celltyper. Dessa tumörer är en undergrupp av epiteliala neoplasmer i äggstockarna som är förknippade med extraovariell sjukdom men har ett indolent förlopp och en mer gynnsam prognos än vad som är typiskt för deras maligna motsvarigheter (,1-,4). Borderline-kategorin omfattar cirka 4-14 % av alla epiteliala ovariala neoplasmer. Medelåldern för kvinnor som drabbas av borderline-tumörer är ungefär 10 år yngre vid manifestationen än medelåldern för kvinnor som drabbas av maligna epiteliala tumörer i äggstockarna. Borderline-tumörer förekommer främst hos tonåringar och unga kvinnor, som i det fall som rapporterats här (,5,,6). Tumörerna är kliniskt tysta tills de uppnår en avancerad storlek eller ett avancerat stadium. I en studie var de vanligaste initiala manifestationerna buksmärta, ökande bukomfång eller distension och bukmassor. Sexton procent av patienterna var asymtomatiska vid diagnosen (,7).

Epiteliala tumörer i äggstockarna, vare sig de är godartade, av låg malign potential eller maligna, är i första hand cystiska massor (antingen unilokulära eller multilokulära) (,8). I allmänhet korrelerar mängden fast vävnad med sannolikheten för malignitet (,9,,10). Borderline-tumörer tenderar att utvecklas i ett exofytiskt tillväxtmönster, på äggstockens yta, utan att invadera det underliggande stroma. Papillära projektioner är karakteristiska för och är ofta rikliga i epiteliala tumörer med låg malignitetspotential, medan de vanligtvis inte ses eller är obetydliga i benigna cystadenom. Papillära projektioner förekommer också i många maligna epiteliala tumörer i äggstockarna, även om solida element ofta är det dominerande kännetecknet för sådana tumörer (,10-,12). I en studie observerades papillära projektioner i 13 % av benigna neoplasmer, 67 % av neoplasmer med låg malign potential och 38 % av maligna neoplasmer på datortomografi eller magnetresonansbilder (MR) (,11). Diagnosen borderline-tumör bör övervägas när en ovarietumör med ett överflöd av papillära projektioner ses hos unga patienter. Eftersom avbildningsspecificiteten inte tillåter säker differentiering av en borderlinetumör från en malign serös ovarialneoplasm, kräver båda tumörtyperna explorativ laparotomi för kirurgisk och patologisk stadieindelning (,13).

Den rapporterade incidensen av retroperitoneal lymfatisk inblandning som upptäcktes vid kirurgisk stadieindelning hos patienter med borderline ovarietumörer var 21 % i en studie; även om patienternas nodstatus inte påverkade överlevnaden signifikant hade patienter med lokaliserad intraperitoneal sjukdom och nodal inblandning en högre recidivfrekvens (,14).

Förhållandet för upptäckt av intratumoralt blodflöde vid Doppler US i borderlinetumörer liknar det i maligna neoplasmer: Flödet avbildas i 90 % av borderline-tumörerna och 92 % av de maligna neoplasmerna. Resistans- och pulsatilitetsindexen är också signifikant reducerade i karcinom och borderline-tumörer i äggstockarna jämfört med dem i benigna tumörer (,15). Den kombinerade användningen av färgdoppler US och serum CA-125-test har förespråkats för differentiering av benigna från maligna ovarialneoplasmer (,16). Serum CA-125-nivåerna är förhöjda hos patienter med borderline serösa tumörer i ungefär 90 % av fallen (rapporterad median, 66 U/mL; rapporterat intervall, 5-272 U/mL; normalt intervall, 0-34 U/mL) (,17) och är högre hos patienter med borderline och maligna tumörer än hos patienter med benigna cystiska neoplasmer (,18).

Ett unikt kännetecken för borderlinetumörer är det icke-invasiva beteendet hos extraovariella tumörimplantat i sjukdomens framskridna skeden. Tumörimplantat till den kontralaterala äggstocken, omentum och peritonealytan förekommer i de avancerade stadierna, även om de beter sig godartat och förblir lokaliserade på ytan av de underliggande vävnaderna, i motsats till invasiva tumörimplantat från malignt ovariekarcinom. En minoritet av borderline-tumörer är förknippade med invasiva peritonealimplantat, som kan återkomma eller utvecklas och beter sig som låggradiga karcinom (,19-,21). Noggrann undersökning av den kontralaterala äggstocken och peritoneum bör utföras vid uppföljande avbildning hos alla patienter som behandlas för sjukdom i avancerat stadium, särskilt hos dem där sjukdomen är förknippad med invasiva tumörimplantat. CT- och MR-bilder är lika användbara för att upptäcka extraovariell sjukdom (,8) som för att upptäcka maligna äggstocksneoplasmer.

Tumörinvasion kan fastställas med laparotomi, vilket är viktigt för stadieindelning (,9). Prognosen är utmärkt när sjukdomen är begränsad till äggstocken (stadium I-sjukdom); överlevnaden är 99,5 %. Kirurgisk excision anses vara botande vid sjukdom i stadium I. För patienter med sjukdom i stadium II-IV är den mest tillförlitliga prognostiska indikatorn typen av peritonealt tumörimplantat (invasiv eller icke-invasiv). I en översiktsartikel rapporterades att överlevnaden för patienter med tumörer i avancerat stadium och icke-invasiva tumörimplantat var 95,3 %, jämfört med 66 % överlevnad för patienter med invasiva implantat (,20). Behandling av sjukdom i avancerad fas innebär ofta en kombination av kirurgi och kemoterapi, även om inga prospektiva kliniska prövningar ännu har visat att adjuvant behandling är effektiv (,19). Eftersom många patienter med borderline-tumörer i äggstocken är i sina reproduktiva år är behandling med fertilitetsbesparande kirurgi viktig; detta alternativ är dock i allmänhet reserverat för patienter med sjukdom i stadium I. Resultaten av en studie visade en högre recidivfrekvens hos patienter som genomgick cystektomi (med eller utan kontralateral ooforektomi) än hos patienter som genomgick ooforektomi av ovariet med den primära tumören (58 % respektive 23 %); mortaliteten var dock låg i båda patientgrupperna (,22).

Den kirurgiska behandlingen i det fall som rapporterats här bestod av högersalpingo-oforektomi, subtotal vänster ooforektomi och tumördebulking. Ingen adjuvant kemoterapi gavs. Eftersom patienten och hennes familj var ovilliga att gå vidare med omedelbar total hysterektomi och bilateral salpingo-ooorektomi är en noggrann uppföljning nödvändig för att övervaka patienten med avseende på återfall, eftersom delar av sjukdomen kan finnas kvar i den vänstra äggstocken.