Försiktighetsåtgärder
Allmänt: Säkerheten och effektiviteten hos lokalanestetika är beroende av korrekt dosering, korrekt teknik, adekvata försiktighetsåtgärder och beredskap för nödsituationer. Återupplivningsutrustning, syre och andra återupplivningsläkemedel ska finnas tillgängliga för omedelbar användning. (Se Varningar, Biverkningar och ÖVERDOSERING.) Under större regionala nervblockader ska patienten ha intravenösa vätskor i omlopp via en kateter för förvaring för att säkerställa en fungerande intravenös väg. Den lägsta dosen lokalbedövningsmedel som leder till effektiv anestesi ska användas för att undvika höga plasmanivåer och allvarliga biverkningar. Snabb injektion av en stor volym lokalbedövningslösning bör undvikas och fraktionerade (inkrementella) doser bör användas när det är möjligt.
Epiduralanestesi: Vid epidural administrering av bupivakainhydroklorid ska 0,5 % och 0,75 % lösningar administreras i stegvisa doser på 3 mL till 5 mL med tillräcklig tid mellan doserna för att upptäcka toxiska manifestationer av oavsiktlig intravaskulär eller intratekal injektion. Injektionerna ska göras långsamt, med frekventa aspirationer före och under injektionen för att undvika intravaskulär injektion. Sprutaspirationer ska också utföras före och under varje tilläggsinjektion vid kontinuerlig (intermittent) kateterteknik. En intravaskulär injektion är fortfarande möjlig även om aspirationer för blod är negativa.
Vid administrering av epiduralanestesi rekommenderas att en testdos administreras initialt och att effekterna övervakas innan den fulla dosen ges. Vid användning av en ”kontinuerlig” kateterteknik bör testdoser ges före både den ursprungliga och alla förstärkningsdoser, eftersom plastslangar i epiduralrummet kan vandra in i ett blodkärl eller genom dura. När de kliniska förhållandena tillåter det bör testdosen innehålla adrenalin (10 mcg till 15 mcg har föreslagits) för att fungera som en varning för oavsiktlig intravaskulär injektion. Om denna mängd adrenalin injiceras i ett blodkärl kommer den sannolikt att ge upphov till en övergående ”adrenalinreaktion” inom 45 sekunder, bestående av en ökning av hjärtfrekvensen och/eller det systoliska blodtrycket, blekhet i omgivningen, hjärtklappning och nervositet hos den obeväpnade patienten. Den sederade patienten kan endast uppvisa en ökning av pulsen med 20 eller fler slag per minut under 15 eller fler sekunder. Efter testdosen ska därför hjärtfrekvensen övervakas för att upptäcka en ökning av hjärtfrekvensen. Patienter som får betablockerare kanske inte uppvisar förändringar i hjärtfrekvensen, men blodtrycksmätning kan upptäcka en övergående ökning av det systoliska blodtrycket. Testdosen ska också innehålla 10 mg till 15 mg bupivakainhydroklorid eller en motsvarande mängd av ett annat lokalanestetikum för att upptäcka en oavsiktlig intratekal administrering. Detta kommer att visa sig inom några minuter genom tecken på spinalblockering (t.ex. minskad känsel i skinkorna, pareser i benen eller, hos den sederade patienten, utebliven knäskjuts). Testdosformuleringen av bupivakainhydroklorid innehåller 15 mg bupivakain och 15 mcg adrenalin i en volym på 3 ml. En intravaskulär eller subaraknoidal injektion är fortfarande möjlig även om resultaten av testdosen är negativa. Själva testdosen kan ge upphov till en systemisk toxisk reaktion, hög spinal eller epinefrininducerade kardiovaskulära effekter.
Injicering av upprepade doser av lokalanestetika kan ge upphov till signifikanta ökningar av plasmanivåerna med varje upprepad dos på grund av långsam ackumulering av läkemedlet eller dess metaboliter, eller på grund av långsam metabolisk nedbrytning. Toleransen för förhöjda blodnivåer varierar med patientens status. Svaga, äldre patienter och akut sjuka patienter bör ges reducerade doser i proportion till deras ålder och fysiska status. Lokalanestetika ska också användas med försiktighet hos patienter med hypotoni eller hjärtblockering.
Det ska göras noggrann och konstant övervakning av kardiovaskulära och respiratoriska (adekvat ventilation) vitala tecken och patientens medvetandetillstånd efter varje lokalanestetisk injektion. Man bör vid sådana tillfällen komma ihåg att rastlöshet, ångest, osammanhängande tal, yrsel, domningar och stickningar i mun och läppar, metallsmak, tinnitus, yrsel, suddig syn, skakningar, ryckningar, depression eller sömnighet kan vara tidiga varningstecken på CNS-toxicitet.
Lokalanestetiska lösningar som innehåller en vasokonstriktor ska användas med försiktighet och i noggrant begränsade mängder i områden av kroppen som försörjs av ändartärer eller som på annat sätt har nedsatt blodtillförsel såsom fingrar, näsa, yttre öra eller penis. Patienter med hypertensiv kärlsjukdom kan uppvisa ett överdrivet vasokonstriktorsvar. Ischemisk skada eller nekros kan bli följden.
Då amidlokalanestetika som bupivakainhydroklorid metaboliseras av levern bör dessa läkemedel, särskilt vid upprepade doser, användas med försiktighet hos patienter med leversjukdom. Patienter med allvarlig leversjukdom, på grund av deras oförmåga att metabolisera lokalanestetika normalt, löper större risk att utveckla toxiska plasmakoncentrationer. Lokalanestetika bör också användas med försiktighet hos patienter med nedsatt kardiovaskulär funktion eftersom de kan ha sämre förmåga att kompensera för funktionsförändringar i samband med den förlängning av AV-ledningen som dessa läkemedel ger upphov till.
Seriösa dosrelaterade hjärtrytmrubbningar kan förekomma om preparat som innehåller en vasokonstriktor, t.ex. epinefrin, används hos patienter under eller efter administrering av potenta inhalationsanestetika. Vid beslut om huruvida dessa preparat ska användas samtidigt hos samma patient ska hänsyn tas till den kombinerade verkan av båda medlen på myokardiet, koncentrationen och volymen av den vasokonstriktor som används och tiden sedan injektionen, i förekommande fall.
Många läkemedel som används under utförandet av anestesi anses vara potentiella utlösande medel för familjär malign hypertermi. Eftersom man inte vet om lokalbedövningsmedel av amidtyp kan utlösa denna reaktion och eftersom behovet av kompletterande allmän anestesi inte kan förutsägas i förväg, föreslås att ett standardprotokoll för hantering bör finnas tillgängligt. Tidiga oförklarliga tecken på takykardi, takypné, instabilt blodtryck och metabolisk acidos kan föregå temperaturhöjningen. Ett lyckat resultat är beroende av tidig diagnos, snabbt avbrytande av de misstänkta utlösande ämnena och snabbt införande av behandling, inklusive syrgasbehandling, indikerade stödåtgärder och dantrolen. (Läs bipacksedeln för dantrolennatrium intravenöst innan användning.)
Användning i huvud- och halsområdet: Små doser av lokalbedövningsmedel som injiceras i huvud- och halsområdet, inklusive retrobulbära, dentala och stellate ganglion blockeringar, kan ge biverkningar som liknar den systemiska toxicitet som ses vid oavsiktliga intravaskulära injektioner av större doser. Injektionsförfarandena kräver största möjliga försiktighet. Förvirring, kramper, andningsdepression och/eller andningsstillestånd samt kardiovaskulär stimulering eller depression har rapporterats. Dessa reaktioner kan bero på intraarteriell injektion av lokalanestetikumet med retrograd strömning till hjärncirkulationen. De kan också bero på punktering av optikusnervens duralskida under retrobulbar blockering med spridning av lokalanestetika längs det subdurala utrymmet till mellanhjärnan. Patienter som får dessa blockeringar bör få sin cirkulation och andning övervakade och ständigt observeras. Återupplivningsutrustning och personal för behandling av biverkningar ska vara omedelbart tillgängliga. Doseringsrekommendationerna bör inte överskridas. (Se DOSERING OCH ADMINISTRATION.)
Användning vid ögonkirurgi: Kliniker som utför retrobulbära blockeringar bör vara medvetna om att det har förekommit rapporter om andningsstopp efter injektion av lokalbedövningsmedel. Före retrobulbar blockering, liksom vid alla andra regionala ingrepp, bör man försäkra sig om omedelbar tillgång till utrustning, läkemedel och personal för att hantera andningsstopp eller depression, kramper och hjärtstimulering eller depression (se även VARNINGAR och Användning i huvud- och halsområdet, ovan). Liksom vid andra anestetiska ingrepp ska patienterna ständigt övervakas efter oftalmiska blockeringar för tecken på dessa biverkningar, som kan uppträda efter relativt låga totala doser.
En koncentration på 0,75 % bupivakain är indicerad för retrobulbära blockeringar; denna koncentration är dock inte indicerad för andra perifera nervblockeringar, inklusive ansiktsnerven, och är inte indicerad för lokal infiltration, inklusive konjunktiva (se INDIKATIONER OCH ANVÄNDNING och FÖRSIKTIGHETER, Allmänt). Blandning av Bupivakainhydroklorid med andra lokalbedövningsmedel rekommenderas inte på grund av otillräckliga data om klinisk användning av sådana blandningar.
När Bupivakainhydroklorid 0,75 % används för retrobulbar blockering, föregår fullständig korneal anestesi vanligen insättandet av kliniskt godtagbar akinesi av de yttre ögonmusklerna. Därför bör förekomsten av akinesi snarare än enbart anestesi avgöra om patienten är redo för operation.
Användning inom tandvården: På grund av den långa anestesitiden bör patienterna, när bupivakainhydroklorid 0,5 % med adrenalin används för injektioner i tandvården, varnas för risken för oavsiktligt trauma av tunga, läppar och munslemhinnor och uppmanas att inte tugga fast föda eller testa det sövda området genom att bita eller sondera.
Information till patienterna: När det är lämpligt bör patienterna informeras i förväg om att de kan uppleva tillfällig förlust av känsel och motorisk aktivitet, vanligtvis i den nedre delen av kroppen, efter korrekt administrering av kaudal- eller epiduralanestesi. Dessutom ska läkaren vid behov diskutera annan information, inklusive biverkningar, i bipacksedeln för bupivakainhydroklorid.
Patienter som får dentala injektioner av bupivakainhydroklorid ska varnas för att inte tugga fast föda eller testa det sövda området genom att bita eller sondera förrän anestesin har klingat av (upp till 7 timmar).
Informera patienterna om att användning av lokalanestetika kan orsaka methemoglobinemi ett allvarligt tillstånd som måste behandlas omgående. Informera patienter eller vårdgivare att söka omedelbar läkarvård om de eller någon i deras vård upplever följande tecken eller symtom: blek, grå eller blåfärgad hud (cyanos); huvudvärk; snabb hjärtfrekvens; andfåddhet; yrsel; eller trötthet.
Kliniskt betydelsefulla läkemedelsinteraktioner: Administrering av lokalbedövningslösningar som innehåller epinefrin eller noradrenalin till patienter som får monoaminoxidashämmare eller tricykliska antidepressiva läkemedel kan ge allvarlig, långvarig hypertoni. Samtidig användning av dessa medel bör i allmänhet undvikas. I situationer där samtidig behandling är nödvändig är noggrann patientövervakning nödvändig.
Genomgående administrering av vasopressorläkemedel och oxytokiska läkemedel av ergot-typ kan orsaka allvarlig, långvarig hypertoni eller cerebrovaskulära olyckor.
Fenotiaziner och butyrofenoner kan reducera eller reversera den pressoriserande effekten av epinefrin.
Patienter som administreras lokalbedövningsmedel löper ökad risk att utveckla methemoglobinemi när de samtidigt exponeras för följande läkemedel, vilket kan inkludera andra lokalbedövningsmedel:
Karcinogenes, mutagenes, försämrad fertilitet: Långtidsstudier på djur av de flesta lokalanestetika, inklusive bupivakain, för att utvärdera den karcinogena potentian av bupivakainhydroklorid har inte utförts. Den mutagena potentialen och effekten på fertiliteten hos bupivakinhydroklorid har inte fastställts.
Graviditet: Det finns inga adekvata och välkontrollerade studier på gravida kvinnor. Bupivakainhydroklorid ska användas under graviditet endast om den potentiella nyttan motiverar den potentiella risken för fostret. Bupivakainhydroklorid gav utvecklingstoxicitet vid subkutan administrering till dräktiga råttor och kaniner i kliniskt relevanta doser. Detta utesluter inte användning av bupivakain vid termin för obstetrisk anestesi eller analgesi. (Se Arbete och förlossning.)
Bupivakainhydroklorid administrerades subkutant till råttor i doser på 4,4, 13,3, & 40 mg/kg och till kaniner i doser på 1,3, 5,8, & 22,2 mg/kg under organogenesiperioden (implantation till stängning av den hårda gommen). De höga doserna är jämförbara med den dagliga högsta rekommenderade humandosen (MRHD) på 400 mg/dag på basis av mg/m2 kroppsyta (BSA). Inga embryo-fetala effekter observerades hos råttor vid den höga dosen som orsakade ökad maternell dödlighet. En ökning av embryo-fetala dödsfall observerades hos kaniner vid den höga dosen i avsaknad av maternell toxicitet med en nivå för foster utan observerad negativ effekt som motsvarade ungefär 1/5 av MRHD på BSA-basis.
I en studie av råttors pre- och postnatala utveckling (dosering från inplantering till avvänjning) som utfördes vid subkutana doser på 4,4, 13,3, & 40 mg/kg/dag observerades en minskad överlevnad av valparna vid den höga dosen. Den höga dosen är jämförbar med den dagliga MRHD på 400 mg/dag på BSA-basis.
Förlossning: SE VARNINGSOMRÅDET FÖR OBSTETRlCAL ANVÄNDNING AV 0,75 % BUPIVACAINHYDROCHLORID.
Bupivakainhydroklorid är kontraindicerat för obstetrisk paracervikal blockanestesi.
Lokala anestetika passerar snabbt placenta och kan vid användning för epidural, kaudal eller pudendals blockanestesi orsaka varierande grader av maternell, fetal och neonatal toxicitet. (Se KLINISK FARMACOLOGI, Farmakokinetik.) Förekomsten och graden av toxicitet beror på det utförda ingreppet, typen och mängden läkemedel som används samt tekniken för administrering av läkemedlet. Biverkningar hos parturienten, fostret och det nyfödda barnet innefattar förändringar i det centrala nervsystemet, den perifera kärltonen och hjärtfunktionen.
Maternal hypotension har resulterat i regional anestesi. Lokalanestetika producerar vasodilatation genom att blockera sympatiska nerver. Genom att höja patientens ben och placera henne på vänster sida kan man förhindra att blodtrycket sjunker. Fostrets hjärtfrekvens bör också övervakas kontinuerligt och elektronisk fosterövervakning är starkt tillrådligt.
Epidural-, kaudal- eller pudendalsanestesi kan förändra krafterna vid födseln genom förändringar i livmoderns kontraktilitet eller moderns utdrivningsansträngningar. Epiduralanestesi har rapporterats förlänga förlossningens andra stadie genom att ta bort den födande kvinnans reflexmässiga behov av att bära ner sig eller genom att störa den motoriska funktionen. Användningen av obstetrisk anestesi kan öka behovet av hjälp med tång.
Användningen av vissa lokalbedövande läkemedel under arbete och förlossning kan följas av minskad muskelstyrka och tonus under den första dagen eller två i livet. Detta har inte rapporterats med bupivakain.
Det är ytterst viktigt att undvika aortokaval kompression av den gravida livmodern vid administrering av regional blockering till parturienter. För att göra detta måste patienten hållas i vänster lateral decubitusposition eller så kan en filtrulle eller sandsäck placeras under den högra höften och den gravida livmodern förskjutas till vänster.
Nursing Mothers: Bupivakain har rapporterats utsöndras i mänsklig mjölk, vilket tyder på att det ammande barnet teoretiskt sett kan exponeras för en dos av läkemedlet. På grund av risken för allvarliga biverkningar hos ammande spädbarn av bupivakain bör ett beslut fattas om att avbryta amningen eller att inte administrera bupivakain, med hänsyn till läkemedlets betydelse för modern.
Pediatrisk användning: Tills ytterligare erfarenhet har vunnits hos pediatriska patienter yngre än 12 år rekommenderas inte administrering av bupivakainhydroklorid i denna åldersgrupp. Kontinuerliga infusioner av bupivakain till barn har rapporterats resultera i höga systemiska nivåer av bupivakain och kramper; höga plasmanivåer kan också vara förknippade med kardiovaskulära avvikelser. (Se Varningar, försiktighetsåtgärder och överdosering.)
Geriatrisk användning: Patienter över 65 år, särskilt de med hypertoni, kan löpa ökad risk att utveckla hypotension under anestesi med bupivakainhydroklorid. (Se BIDRADSREAKTIONER.)
Äldre patienter kan behöva lägre doser av bupivakainhydroklorid. (Se FÖRSIKTIGHETER, Epiduralanestesi och DOSERING OCH ADMINISTRATION.)
I kliniska studier har skillnader i olika farmakokinetiska parametrar observerats mellan äldre och yngre patienter. (Se KLINISK FARMACOLOGI.)
Denna produkt är känd för att till stor del utsöndras via njurarna, och risken för toxiska reaktioner på detta läkemedel kan vara större hos patienter med nedsatt njurfunktion. Eftersom äldre patienter är mer benägna att ha nedsatt njurfunktion bör försiktighet iakttas vid dosval, och det kan vara lämpligt att övervaka njurfunktionen. (Se KLINISK FARMACOLOGI.)