Det har rapporterats om hjärtstillestånd vid användning av bupivakain för epiduralanestesi eller perifer nervblockad, där återupplivningsförsök har varit svåra och krävdes förlängas innan patienten reagerade. I vissa fall har dock återupplivning visat sig vara omöjlig trots till synes adekvata förberedelser och lämplig behandling.
Som alla lokalanestetiska läkemedel kan bupivakain orsaka akuta toxiska effekter på det centrala nervsystemet och det kardiovaskulära systemet om det används för lokalanestetiska förfaranden som resulterar i höga blodkoncentrationer av läkemedlet. Detta är särskilt fallet efter oavsiktlig intravaskulär administrering eller injektion i starkt vaskulära områden. Ventrikulär arytmi, ventrikelflimmer, plötslig kardiovaskulär kollaps och död har rapporterats i samband med höga systemiska koncentrationer av bupivakain.
En adekvat återupplivningsutrustning ska finnas tillgänglig när lokal eller allmän anestesi administreras. Den ansvariga klinikern ska vidta nödvändiga försiktighetsåtgärder för att undvika intravaskulär injektion (se 4.2).
Innan någon nervblockering försöks, ska intravenös tillgång för återupplivningsändamål upprättas. Kliniker ska ha fått adekvat och lämplig utbildning i det förfarande som ska utföras och ska vara förtrogna med diagnostik och behandling av biverkningar, systemisk toxicitet eller andra komplikationer (se 4.9 & 4.8).
Större perifera nervblockader kan kräva administrering av en stor volym lokalanestetikum i områden med hög vaskularitet, ofta nära stora kärl där det finns en ökad risk för intravaskulär injektion och/eller systemisk absorption. Detta kan leda till höga plasmakoncentrationer.
Överdosering eller oavsiktlig intravenös injektion kan ge upphov till toxiska reaktioner.
Injicering av upprepade doser av bupivakainhydroklorid kan ge upphov till betydande ökningar av blodnivåerna vid varje upprepad dos på grund av långsam ackumulering av läkemedlet. Toleransen varierar med patientens status.
Och även om regional anestesi ofta är den optimala anestesitekniken kräver vissa patienter särskild uppmärksamhet för att minska risken för farliga biverkningar:
– Äldre och patienter i dåligt allmäntillstånd ska ges reducerade doser i proportion till deras fysiska status.
– Patienter med partiell eller fullständig hjärtblockering – på grund av att lokalanestetika kan sänka myokardins ledningsförmåga
– Patienter med avancerad leversjukdom eller allvarlig njurfunktionsnedsättning
– Patienter i sena stadier av graviditet
– Patienter som behandlas med antiarytmiska läkemedel klass III (e.t.ex. amiodaron) bör vara under noggrann övervakning och EKG-övervakning, eftersom kardiella effekter kan vara additiva.
Bara i sällsynta fall har amidlokalanestetika förknippats med allergiska reaktioner (med anafylaktisk chock som utvecklas i de allvarligaste fallen).
Patienter som är allergiska mot lokalanestetika av estertyp (prokain, tetrakain, bensokain etc.) har inte visat korsöverkänslighet mot medel av amidtyp såsom bupivakain.
Vissa lokalbedövningsprocedurer kan vara förknippade med allvarliga biverkningar, oavsett vilket lokalbedövningsmedel som används.
– Lokalanestetika bör användas med försiktighet för epiduralanestesi hos patienter med nedsatt kardiovaskulär funktion eftersom de kan ha sämre förmåga att kompensera för funktionella förändringar i samband med den förlängning av A-V-ledningen som dessa läkemedel ger upphov till.
– De fysiologiska effekter som genereras av en central neuroblockad är mer uttalade i närvaro av hypotoni. Patienter med hypovolemi av någon orsak kan utveckla plötslig och allvarlig hypotension under epiduralanestesi. Epiduralanestesi bör därför undvikas eller användas med försiktighet hos patienter med obehandlad hypovolemi eller avsevärt nedsatt venöst återflöde.
– Retrobulbära injektioner kan i mycket sällsynta fall nå det kraniala subarachnoidala utrymmet och orsaka tillfällig blindhet, kardiovaskulär kollaps, apné, konvulsioner etc.
– Retro- och peribulbära injektioner av lokalanestetika medför en låg risk för persisterande okulär muskeldysfunktion. De primära orsakerna är trauma och/eller lokala toxiska effekter på muskler och/eller nerver. Svårighetsgraden av sådana vävnadsreaktioner är relaterad till graden av trauma, koncentrationen av lokalanestetikumet och hur länge vävnaden utsätts för lokalanestetikumet. Av denna anledning bör, liksom för alla lokalanestetika, den lägsta effektiva koncentrationen och dosen av lokalanestetika användas.
– Vasokonstriktorer kan förvärra vävnadsreaktioner och bör endast användas när det är indicerat.
– Små doser av lokalanestetika som injiceras i huvudet och halsen, inklusive retrobulbära, dentala och stellate ganglion blockeringar, kan ge systemisk toxicitet på grund av oavsiktlig intraarteriell injektion.
– Paracervikal blockering kan ha en större negativ effekt på fostret än andra nervblockeringar som används inom obstetrik. På grund av den systemiska toxiciteten hos bupivakain ska särskild försiktighet iakttas vid användning av bupivakain för paracervikal blockering.
– Det har förekommit rapporter efter marknadsintroduktion om kondrolys hos patienter som fått postoperativ intraartikulär kontinuerlig infusion av lokalanestetika. Majoriteten av de rapporterade fallen av kondrolys har gällt axelleden. På grund av flera bidragande faktorer och inkonsekvens i den vetenskapliga litteraturen när det gäller verkningsmekanism har kausalitet inte fastställts. Intraartikulär kontinuerlig infusion är inte en godkänd indikation för bupivakain.
Lokalanestetika ska användas med försiktighet för epidural- eller spinalanestesi i följande situationer: uttalad fetma, senilitet, cerebralt aterom, myokarddegeneration och toxemi.
Epidural- och spinalanestesi med alla lokalanestetika kan orsaka hypotoni och bradykardi vilket bör förutses och lämpliga försiktighetsåtgärder bör vidtas. Dessa kan innefatta förbelastning av cirkulationen med kristalloid eller kolloid lösning. Om hypotension uppstår bör den behandlas med en vasopressor, t.ex. efedrin 10-15 mg intravenöst. Allvarlig hypotension kan uppstå till följd av hypovolemi på grund av blödning eller uttorkning eller aorto-kaval ocklusion hos patienter med massiv ascites, stora buktumörer eller sen graviditet. Markant hypotension bör undvikas hos patienter med hjärtdekompensation.
Patienter med hypovolemi av någon orsak kan utveckla plötslig och allvarlig hypotension under epiduralanestesi.
Epiduralanestesi kan ge upphov till interkostal förlamning och patienter med pleurautgjutningar kan drabbas av respiratorisk förlägenhet. Septikemi kan öka risken för intraspinal abscessbildning under den postoperativa perioden.
När bupivakain administreras som intraartikulär injektion rekommenderas försiktighet när nyligen inträffat större intraartikulärt trauma misstänks eller omfattande råa ytor i leden har skapats av det kirurgiska ingreppet, eftersom detta kan påskynda absorptionen och resultera i högre plasmakoncentrationer.
Epidural- och spinalanestesi, korrekt utförd, tolereras i allmänhet väl av överviktiga patienter och av patienter med obstruktiv lungsjukdom. Patienter med ett skenande diafragma som stör andningen, t.ex. patienter med hydramnios, stora ovarie- eller uterintumörer, graviditet, ascites eller omental obesitas löper dock risk att drabbas av hypoxi på grund av otillräcklig andning och aortokaval kompression på grund av tumörmassan. Lateral lutning, syrgas och mekanisk ventilation bör användas när det är indicerat. Doseringen bör minskas hos sådana patienter.
Pediatrisk population:
Användningen av bupivakain för intraartikulär blockering hos barn 1 till 12 år har inte dokumenterats.
Användningen av bupivakain för blockering av stora nerver hos barn 1 till 12 år har inte dokumenterats.
För epiduralanestesi ska barn ges inkrementella doser som motsvarar deras ålder och vikt, eftersom särskilt epiduralanestesi på thorakal nivå kan resultera i allvarlig hypotoni och andningsnedsättning.