Historia
En 50-årig kvinna har huvudproblem med nacksmärta. Smärtan sitter i nackens bas med utstrålning till bilaterala bakre axlar. Den förvärras vid rörelse.
Hon förnekar domningar, stickningar, svaghet i extremiteterna eller svårigheter med gång eller kontroll av tarm/blåsa.
Hon har en tidigare sjukdomshistoria av reumatoid artrit. Hon har behandlats i 15 år med orala steroider och använder dem för närvarande fortfarande.
Undersökning
En fysisk undersökning visar följande:
- Väckt, alert, orienterad x3
- Normal gång/station
- Positiv häl/tå/tandemgång
- Motorisk undersökning 5/5 i alla bilaterala övre och nedre extremiteter
- Jämlika och symmetriska djupa senreflexer i bilaterala övre och nedre extremiteter. extremiteter
- Negativt Hoffmans tecken bilateralt
- Extremiteterna är varma och väl genomblödda
Preciserad behandling
Patienten har fått och fortsätter att få orala steroider för reumatoid artrit.
Hon har försökt med sjukgymnastik, aktivitetsförändring och smärtstillande medicinering för sin nacksmärta, men hon har inte fått någon lindring.
Förbehandling Bilder
Fig 1: Pre-operativ AP röntgen. Bilden är en artighet av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Fig 2: Pre-operativ lateral röntgenbild. Bild med tillstånd av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Figure 3A och 3B: Pre-operativa flexion-extension röntgenbilder. Mätning av det bakre atlanto-dens-intervallet: flexion är 12 mm och extension är 18 mm. Bilden är en artighet av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Figur 4: Pre-operativ sagittal MRI. Bilden är en artighet av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Figure 5A och 5B: Pre-operativ axial MRI-skanning genom C1. Bilden är en artighet av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Figure 6A och 6B: Pre-operativ axial MRI-skanning genom C2. Bilden är en artighet av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Figurerna 7-10 är preoperativa sagittala datortomografier.
Figur 7.Bild med tillstånd av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Figur 8.Bild med tillstånd av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Figur 9.Bild med tillstånd av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Fig 10. Bild med tillstånd av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Diagnos
Patienten har os odontoideum med C1-C2 instabilitet, utöver reumatoid artrit.
Suggest Treatment
Ange hur du skulle behandla den här patienten genom att fylla i följande korta enkät. Ditt svar kommer att läggas till våra undersökningsresultat nedan.
Valfri behandling
Patienten genomgick en posteriort C1-C2-fusion med instrumentering (C1 lateral massa, C2 pars) med modifierad Gallie-Brooks ledningsdragning med allograft.
Följande bild sammanfattar den forskning som gjorts om RA i halsryggen och behandlingsrekommendationer.
Intraoperativ bild
Figure 11: Intraoperativ bild som visar instrumentering. Bilden är en artighet av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Postbehandlingsbilder
Fig 12: Postoperativ röntgenbild som visar instrumentering. Bilden är en artighet av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Figurer 13A och 13B: Postoperativa sagittalröntgenbilder.Bilden är en artighet av Howard S. An, MD, och SpineUniverse.com.
Resultat
Patienten är nu 6 månader postoperativ. Hon har fått fullständig lindring av sin smärta i nackregionen, och hon har inga nya problem med svaghet, domningar, balans eller problem med tarm/blåsa. Hon är neurologiskt intakt. Hennes snitt är väl läkt.
Falldiskussion
Denna patients diagnoser är reumatoid artrit (RA) och os odontoideum med C1-2 instabilitet.
Indikationerna för operation vid C1-C2 instabilitet, orsakad av antingen RA eller os odontoideum, är neurologiskt underskott, refraktär nacksmärta och röntgenologiska bevis på betydande instabilitet. Hon hade inget neurologiskt kompromiss, men hon hade nacksmärta och instabilitet.
Boden’s klassiska artikel från 1993 om RA i halsryggen lärde oss att vi bör fokusera på det bakre atlanto-dentala intervallet (PADI) i stället för det främre atlanto-dentala intervallet (AADI), den parameter som de flesta kirurger använde sig av före den studien. PADI är detsamma som det tillgängliga utrymmet för navelsträngen (SAC) och det måttet visade sig vara en bättre prediktor för förlamning än AADI. PADI kan vara mindre när det mäts på en MRT än på en vanlig röntgenbild eftersom mjukvävnad (pannus) kan begränsa SAC och detta syns bara på MRT.
Boden och kollegor rekommenderade att man kontrollerar en MRT hos patienter med neurologiska symtom eller när PADI mäter 14 mm på vanliga röntgenbilder. Kirurgi anses vara indicerat vid röntgenologisk C1-C2 instabilitet när PADI på MRT är 13 mm eller mindre.
Patienten hade inte mycket, om ens någon, pannusbildning från RA och hon hade ingen basilar invagination eller subaxial instabilitet. Basilar invagination (även kallad kranial avveckling) bör alltid övervägas eftersom den har en ännu sämre prognos för förlamning och plötslig död än atlantoaxial instabilitet och kan kräva att fusionen förlängs till occiput. Subaxial instabilitet är mindre vanligt, men när det förekommer kräver det att fusionen förlängs lägre, ofta till övre bröstkorgsryggen.
Detta fall är ovanligt eftersom patienten hade både RA och os odontoideum. Os odontoideum gör det problematiskt att mäta PADI eftersom odontoiden är ett fritt benben. Patologin i detta fall är faktiskt mer förenlig med instabilitet från os odontoideum än RA på grund av avsaknaden av pannus och det faktum att C1 är posteriort subluxerad i förhållande till C2 (se CT). Posteriort C1-C2-subluxation kan ses hos patienter med RA när odontoiden är eroderad av synovit eller när den är frakturerad. Naturligtvis kan hennes os odontoideum representera en avlägsen odontoidfraktur med nonunion, men utseendet på CT ser ut som ett klassiskt os odontoideum.
Oavsett om instabiliteten beror på hennes os odontoideum eller på RA är det rimligt med kirurgi och en C1-C2-fusion är det lämpliga ingreppet.
Det finns olika sätt att uppnå en C1-C2-fusion. De ursprungliga metoderna, Gallie- eller Brooks-Jenkins-fusioner, innebar att man kopplade autograferad bentransplantat till de posteriora elementen i C1 och C2. På senare tid har C1-C2 transartikulära skruvar och C1 laterala massaskruvar fästade vid C2-skruvar med stavar blivit populära tekniker och utmärkta resultat har rapporterats. Om trådkonstruktioner används utan kompletterande skruvar eller stavar krävs en halo i RA för att förhindra pseudoartros. Vissa kirurger trådar allograft till de bakre elementen, vilket gjordes i det här fallet; andra kirurger föredrar autograft. Vissa kirurger använder inte trådar till transplantatet när de använder skruvkonstruktioner. Biomekaniska studier har dock visat på en fördel med kombinationen och det är den här författarens preferens att använda så mycket fixering som möjligt i denna utmanande läkningsmiljö.
Den här patienten fick ett utmärkt resultat, vilket är förväntat när operationen görs tidigt. Om operationen hade fördröjts tills patienten hade en betydande neurologisk kompromiss skulle morbiditeten ha varit mycket större och det neurologiska underskottet kan ha kvarstått.