Cervikal spondylos

Definition/Beskrivning

Cervikal spondylos är en term som omfattar ett brett spektrum av progressiva degenerativa förändringar som påverkar alla komponenter i halsryggen (i.e., intervertebrala skivor, facettleder, Luschka-leder, ligamenta flava och laminae). Det är en naturlig åldrandeprocess och uppträder hos de flesta människor efter det femte decenniet i livet. Bilden på R visar en nacke som drabbats av spondylos.

I halsryggen påverkar denna kroniska degenerativa process de intervertebrala diskarna och facettlederna och kan utvecklas till diskbråck, osteofytbildning, degeneration av kotkroppar, kompression av ryggmärgen eller cervikal spondylotisk myelopati.

Symtom på cervikal spondylos yttrar sig som nacksmärta och nackstelhet och kan åtföljas av radikulära symtom när det finns kompression av nervstrukturer.

Nackens smärta är ett utbrett tillstånd och det näst vanligaste klagomålet efter ländryggssmärta. Detta tillstånd är förknippat med en betydande sjukdomsbörda med betydande funktionshinder och ekonomiska kostnader,

Och även om åldrande är den primära orsaken varierar platsen och graden av degeneration samt graden av symtom och funktionsstörning och är unik för individen.

Kliniskt relevant anatomi

Se Cervikal anatomi för en omfattande täckning av anatomin.

Epidemiologi

Ett bevis på spondylotisk förändring finns ofta hos många asymtomatiska vuxna, med bevis på viss diskdegeneration hos:

• 25 % av vuxna under 40 år,
• 50 % av vuxna över 40 år, och
• 85 % av vuxna över 60 år

Symtomatiska vuxna uppvisade betydande degenerativa förändringar på en eller flera nivåer

• 70 % av kvinnorna och 95 % av männen i åldrarna 65 och 60 år var drabbade
• De vanligaste bevisen på degeneration finns vid C5-6 följt av C6-7 och C4-5″.

Riskfaktorer

• Ålder, kön och yrke .
• Prevalensen av cervikal spondylos är likartad för båda könen, även om svårighetsgraden är större för män.
• Upprepade arbetstrauman kan bidra till utvecklingen av cervikal spondylos.
• Ökad förekomst hos patienter som burit tunga laster på huvudet eller axlarna och hos dansare och gymnaster.
• Hos cirka 10 % av patienterna beror cervikal spondylos på medfödda benavvikelser, blockerade kotor, missbildade lameller som utsätter intilliggande mellanskivor för otillbörlig stress.

Etiologi

• Den primära riskfaktorn och bidragande orsaken till förekomsten av cervikal spondylos är åldersrelaterad degeneration av de intervertebrala diskarna och de cervikala spinalelementen.
• Degenerativa förändringar i de omgivande strukturerna, inklusive de oöverträffade tebrala lederna, facettlederna, det posteriora longitudinella ligamentet (PLL) och ligamentum flavum, orsakar alla tillsammans en förträngning av ryggradskanalen och de intervertebrala foramerna. Ryggmärgen, ryggmärgskörtlarna och nervrötterna kan därför komprimeras, vilket resulterar i de tre kliniska syndrom som cervikal spondylos ger upphov till: axial nacksmärta, cervikal myelopati och cervikal radikulopati.
• Faktorer som kan bidra till en accelererad sjukdomsprocess och tidig cervikal spondylos är bl.a. exponering för betydande ryggradstrauma, en medfödd trång kotkanal, dystonisk cerebral pares som påverkar den cervikala muskulaturen och specifika idrottsaktiviteter som rugby, fotboll och ridning.

Klinisk presentation

Cervikal spondylos uppträder i tre symtomatiska former som:

1. Ospecifik nacksmärta – smärta som är lokaliserad till ryggraden.
2. Cervikal radikulopati – besvär i en dermatomal eller myotomal fördelning som ofta förekommer i armarna. Kan vara domningar, smärta eller funktionsförlust.
3. Cervikal myelopati – ett kluster av besvär och fynd som beror på inneboende skador på själva ryggmärgen. Numbness, koordination och gångproblem, greppsvaghet samt tarm- och blåsbesvär med tillhörande fysiska fynd kan rapporteras.

Symtomen kan bero på stadiet av den patologiska processen och platsen för nervkompressionen. Diagnostisk avbildning kan visa spondylos, men patienten kan vara symtomfri och vice versa. Många personer över 30 år uppvisar liknande avvikelser på vanliga röntgenbilder av halsryggen, så gränsen mellan normalt åldrande och sjukdom är svår att definiera.

Smärta är det vanligaste rapporterade symtomet. McCormack et al rapporterade att intermittent smärta i nacke och axlar är det vanligaste syndromet som ses i klinisk praxis. Vid cervikal radikulopati uppträder smärtan oftast i den cervikala regionen, den övre extremiteten, axeln och/eller den interscapulära regionen . I vissa fall kan smärtan vara atypisk och yttra sig som bröstsmärta eller bröstsmärta, även om den oftast förekommer i de övre extremiteterna och i nacken. Kronisk suboccipital huvudvärk kan också vara ett kliniskt syndrom hos patienter med cervikal spondylos , som kan utstråla till nackbasen och skallens vertex.

Paraestesi eller muskelsvaghet eller en kombination av dessa rapporteras ofta och tyder på radikulopati.

Centralsyndrom kan också ses i samband med cervikal spondylos och i vissa fall har dysfagi eller luftvägsdysfunktion rapporterats.

Differentialdiagnos

• Andra ospecifika nacksmärtslesioner – akut nackspänning, postural nacksmärta eller Whiplash
• Fibromyalgi och psykogen nacksmärta
• Mekaniska lesioner – diskusprolaps eller diffus idiopatisk skeletthyperostos
• Inflammatorisk sjukdom – reumatoid artrit, Ankyloserande spondylit eller Polymyalgia rheumatica
• Metabola sjukdomar – Pagets sjukdom, osteoporos, gikt eller pseudogikt, infektioner – osteomyelit eller tuberkulos
• Maligniteter – primära tumörer, sekundära avlagringar eller myelom

Diagnostiska förfaranden

Cervikal spondylos diagnostiseras ofta enbart på kliniska tecken och symtom.

Signaler:

• Svagt lokaliserad ömhet
• Begränsat rörelseomfång
• Minora neurologiska förändringar (såvida de inte är komplicerade av myelopati eller radikulopati)

Symtom:

• Cervikal smärta förvärras av rörelse
• Reflekterad smärta (occiput, mellan skulderbladen,
• Retro-orbital eller temporal smärta
• Cervikal stelhet
• Vaga domningar, stickningar eller svaghet i övre extremiteter
• Svindel eller yrsel
• Svår balans
• Sällan, Synkope, utlöser migrän

De flesta patienter behöver ingen ytterligare utredning och diagnosen ställs enbart på kliniska grunder, men bilddiagnostik som röntgen, CT, MRT och EMG kan användas för att bekräfta diagnosen.

Planröntgenbilder av halsryggen kan visa en förlust av normal cervikal lordos, vilket tyder på muskelspasmer, men de flesta andra kännetecken på degenerativ sjukdom finns hos asymtomatiska personer och korrelerar dåligt med kliniska symtom. Det är viktigt att inse att radiologiska förändringar med åldern endast representerar strukturella förändringar i kotorna, men att sådana förändringar inte nödvändigtvis orsakar symtom. Man tror att denna bristande överensstämmelse mellan radiografiskt utseende och kliniska symtom inte bara beror på ålder utan också på kön, ras, etnisk grupp, längd och yrke.

MRI av halsryggen är den utredning man väljer om man misstänker allvarligare patologi, eftersom den ger detaljerad information om ryggmärgen, benen, diskarna och mjukdelsstrukturerna. Normala människor kan dock visa viktiga patologiska avvikelser på bilddiagnostik, så skanningarna måste tolkas med försiktighet.

Resultatmått

Följande resultatmått kan användas för att utvärdera nacksmärta:

• Visuell analogskala (VAS)
• Short Form 36 (SF-36)
• Neck Disability Index (NDI)

Spondylotiska förändringar kan resultera i direkt kompression och ischemisk dysfunktion av ryggmärgen. Flera kliniska mått på sjukdomens svårighetsgrad är bl.a: Följande kliniska mått på sjukdomens svårighetsgrad finns: Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ), Nurick Classification scoring systems. Dessa skalor har utvecklats för att kvantifiera omfattningen och utvecklingen av denna sjukdom.

Smärtprovokationstester som Spurlings test kan användas för att skilja mellan axelbesvär och cervikal spondylos.

Undersökning

Patientens anamnes bör fokusera på smärtans tidslinje, smärtans utstrålning, förvärrande faktorer och uppfordrande händelser. Klassiskt sett uppvisar symptomatisk cervikal spondylos en eller flera av följande tre primära kliniska syndrom:

• Axial nacksmärta
  • Vanligtvis klagar man på stelhet och smärta i halsryggen som är svårast i upprätt läge och som lindras med sängvila när man tar bort belastningen från nacken
  • Nackens rörelser, särskilt vid hyperextension och sidoböjning, ökar vanligtvis smärtan
  • Vid sjukdom i övre och nedre delen av halsryggen kan patienterna rapportera utstrålande smärta i baksidan av örat eller bakhuvudet jämfört med utstrålande smärta i den övre trapezius- eller periskapulära muskulaturen, respektive
  • Ibland, patienter kan uppvisa atypiska symtom cervikal angina såsom käksmärta eller bröstsmärta

• Cervikal radikulopati
  • Radikulära symtom följer vanligen en myotomal fördelning beroende på vilken eller vilka nervrötter som är involverade och kan uppträda som unilaterala eller bilaterala nacksmärtor, armsmärtor, scapulära smärtor, parestesier, och arm- eller handsvaghet
  • Smärtan förvärras av att huvudet lutas mot den drabbade sidan eller av hyperextension och sidoböjning mot den drabbade sidan
• Cervikal myelopati
  • Har vanligtvis ett smygande debut med eller utan nacksmärta (ofta frånvarande)
  • Kan inledningsvis visa sig med handsvaghet och klumpighet, vilket resulterar i en oförmåga att utföra uppgifter som kräver finmotorisk samordning (t.ex.g., knäppa en skjorta, knyta skosnören, plocka upp små föremål)
  • Frekventa rapporter om gånginstabilitet och oförklarliga fall
  • Urinsymtom (dvs. inkontinens) är sällsynta och uppträder vanligtvis sent i sjukdomsförloppet

Medicinsk behandling

Behandlingsstrategin för cervikal spondylos beror på allvarlighetsgraden av patientens tecken och symptom. I avsaknad av symtom med ”röd flagga” eller betydande myelopati är målen för behandlingen att lindra smärta, förbättra funktionsförmågan i vardagliga aktiviteter och förhindra permanenta skador på neurala strukturer. Symtomatisk cervikal spondylos bör behandlas stegvis och börja med icke-operativ behandling.

Non-kirurgisk

1. Huvuddelen av den icke-kirurgiska behandlingen är en fyra till sex veckors sjukgymnastik, se nedan.
2. Farmakologiska medel, inklusive icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), orala steroider, muskelavslappnande medel, antikonvulsiva medel och antidepressiva medel kan förskrivas för smärtlindring. Terapin kan trappas upp till opioidanalgetika för refraktär axial nacksmärta men rekommenderas inte som förstahandsval eller för långvarig användning på grund av deras potentiella biverkningar.
3. Varaktig medicinsk utrustning kan övervägas för symtomlindring. Kortvarig användning av en mjuk cervikal krage kan ibland lindra akut nacksmärta och spasmer. Nattlig användning av en cervikal kudde kan lindra nacksmärta genom att bidra till att upprätthålla den normala cervikala lordosen, vilket skulle förbättra fördelningen av biomekaniska belastningar mellan diskarna och därmed främja bättre sömnkvalitet.
4. Mer invasiva interventionella behandlingsalternativ inkluderar epidurala steroidinjektioner (ESI), injektioner i zygapofysiska (facett) leder, blockering av den mediala grenen och radiofrekvenslesionering (RFL). I en systematisk översikt och metaanalys från 2019 av Conger et al. upplevde ungefär hälften av patienterna med cervikal radikulär smärta minst 50 % smärtreduktion vid en och tre månaders uppföljning efter cervikala transforaminala ESI. Det finns långtidsrapporter om framgång har visat 40 till 70 % av de patienter som genomgått interlaminära eller transforaminala ESI för behandling av cervikal radikulopati. I en systematisk översikt från 2015 av Manchikanti et al. observerades långvarig smärtlindring med cervikala RFL, MBB och injektioner i facettlederna.

Kirurgi

Kirurgisk intervention bör övervägas hos patienter med allvarlig eller progressiv cervikal myelopati, liksom hos patienter med ihållande axial nacksmärta eller cervikal radikulopati efter misslyckade icke-operativa åtgärder. Dessa drabbade individer måste också ha ett patologiskt tillstånd påvisat på neuroimagingstudier som motsvarar deras kliniska egenskaper. Det kirurgiska tillvägagångssättet beror på det kliniska syndromet och patologins plats(er).

Den huvudsakliga kirurgiska behandlingen av degenerativa cervikala sjukdomar omfattar dekompression av de neurala elementen, ofta i kombination med arthrodese. Dekompression kan uppnås med hjälp av ett främre, ett bakre eller ett kombinerat tillvägagångssätt. Rekommenderad dekompression är främre när det finns främre kompression på en eller två nivåer och ingen betydande utvecklingsmässig förträngning av kanalen.

Anterior dekompression, de olika kirurgiska alternativen:

• Anterior cervikal foraminotomi
• Anterior cervikal discektomi utan fusion
• Anterior cervikal discektomi med fusion
• Cervikal artroplastik

För kompression på mer än två nivåer, Utvecklingsmässig förträngning av kanalen, posteriora kompression och förbening av det posteriora longitudinella ligamentet, rekommenderas posteriora dekompression: Det finns fortfarande en oro för utveckling av sjukdom på intilliggande nivå, vilket har lett till utvecklingen av total diskartroplastik.

Fysioterapeutisk behandling

• Det finns lite evidens för att enbart använda enbart träning eller enbart mobilisering och/eller manipulationer.
• Mobilisering och/eller manipulationer i kombination med övningar är effektiva för smärtlindring och förbättring av dagliga funktioner vid subakut eller kronisk mekanisk nacksmärta med eller utan huvudvärk.
• Det finns måttlig evidens för att olika övningsregimer, som proprioceptiva, stärkande, uthållighets- eller koordineringsövningar, är mer effektiva än sedvanlig läkemedelsbehandling.

Behandlingen bör individualiseras, men omfattar i allmänhet rehabiliteringsövningar, proprioceptiv rehabilitering, manuell terapi och postural utbildning

• I en studie från 2018 där isometriska övningar jämfördes med dynamiska övningar, båda med traditionella sjukgymnastiska metoder, drogs slutsatsen att kortsiktig sjukgymnastik spelar en betydande roll i behandlingen av cervikal spondylos. Jämförelsen mellan de två behandlingsmetoderna prioriterar dynamiska övningar, till skillnad från isometriska övningar
• Den metaanalys från 2001 som Philadelphia Panel fann var

1. Fysiska modaliteter som cervikal dragning, värme, kyla, terapeutiskt ultraljud, massage och transkutan elektrisk nervstimulator (TENS) saknade tillräcklig evidens när det gällde deras effektivitet vid behandling av akut eller kronisk nacksmärta.
2. Hos patienter som upplever radikulär smärta kan cervikal dragning införlivas för att lindra den nervrotskompression som uppstår vid foraminal stenos.
3. Triggerpunktsinjektioner kan användas för att behandla myofasciala triggerpunkter, som kliniskt kan yttra sig i form av smärta i nacke, axel och överarm.

Manuell terapi definieras som manipulation med hög hastighet och låg amplitud med eller utan tryck. Manuell terapi av den thorakala ryggraden kan användas för att minska smärta, förbättra funktion, öka rörelseomfånget och för att åtgärda den thorakala hypomobiliteten

Thrust manipulation av den thorakala ryggraden kan inkludera tekniker i liggande, liggande eller sittande position baserat på terapeutens preferens. Även cervikal dragning kan användas som fysioterapi för att utvidga neuralforamen och minska nackspänningen

Non-thrust manipulation innefattar posterior-anterior (PA) glidningar i liggande ställning. Teknikerna för halsryggen kan omfatta retraktioner, rotationer, laterala glidningar i ULTT1-läge och PA-glidningar. Teknikerna väljs utifrån patientens respons och centralisering eller minskning av symtomen.

Postural utbildning omfattar justering av ryggraden under sittande och stående aktiviteter.

Thermisk terapi ger endast symtomlindring och ultraljud verkar vara ineffektivt.

Mjukvävnadsmobilisering utfördes på musklerna i det övre kvartalet med den berörda övre extremiteten placerad i abduktion och extern rotation för att förbelasta de neurala strukturerna i den övre extremiteten.

Hemträningsövningar innefattar cervikal retraktion, cervikal extension, förstärkning av de djupa cervikala böjmusklerna, förstärkning av skulderbladet, sträckning av bröstmusklerna via isometrisk kontraktion av böj- och sträckmusklerna för att uppmuntra rörligheten i de neurala strukturerna i den övre extremiteten.

Utbildning. Den naturliga utvecklingen av cervikal spondylos är mycket varierande, samt utmanande att förebygga, med tanke på att den är en del av den normala åldrandeprocessen. Klienten bör få utbildning om hur man kan förebygga tidig uppkomst av cervikal spondylos, bland annat genom att bibehålla god styrka och flexibilitet i nacken, föra en aktiv och hälsosam livsstil och förebygga nackskador (t.ex, god ergonomi, undvika långvarig förlängning av nacken, rätt utrustning för kontaktsporter, säker tacklingsteknik och användning av säkerhetsbälte i bilar).

Clinical Bottom Line

• Cervikal spondylos anses vara en naturlig åldrandeprocess med en prevalens på 95 % vid 65 års ålder. De flesta förblir asymtomatiska men kan uppvisa axial nacksmärta samt utvecklas till cervikal radikulopati och/eller cervikal myelopati.

• Cervikal spondylos är den vanligaste ryggradsdysfunktionen hos äldre personer
• Symtomen kan bero på stadiet av den patologiska processen och platsen för neural kompression.
• Behandlingsmetoden bör vara stegvis. Patienter som upplever axial nacksmärta utan neurologiska symtom kommer vanligtvis att få en upplösning av symtomen inom dagar till veckor, utan något ingripande. Om symtomen kvarstår bör konservativ behandling inledas, inklusive NSAID och sjukgymnastik. Patienter med axial nacksmärta, cervikal radikulopati eller mild cervikal myelopati bör arbeta formellt med en sjukgymnast med nackspecifika styrke- och rörelseövningar, allmänna övningar och strategier för att hantera smärta innan de genomgår kirurgisk behandling.
• Behandlingen bör anpassas till den enskilda patienten och omfatta övervakade isometriska övningar, proprioceptiv rehabilitering, manuell terapi och utbildning i hållning.

1. 1,0 1,1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 Kuo DT, Tadi P. Cervikal spondylos. InStatPearls 2019 Nov 26. StatPearls Publishing. Tillgänglig från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551557/ (senast tillgänglig 31.1.2020)
2. Xiong W, Li F, Guan H. Tetraplegia after thyroidectomy in a patient with cervical spondylosis: a case report and literature review. Medicine (Baltimore) 2015;94(6):e524. Tillgänglig från:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25674751 (senast besökt 1.2.2020)
3. Ferrara LA. Biomekaniken vid cervikal spondylos. Framsteg inom ortopedi. 2012 Feb 1;2012. Tillgänglig från: https://www.hindawi.com/journals/aorth/2012/493605/ (senast tillgänglig 1.2.2020)
4. 4.0 4.1 Singh S, Kumar D, Kumar S. Risk factors in cervical spondylosis. Journal of clinical orthopaedics and trauma. 2014 Dec 31;5(4):221-6.
5. D.H. Irvine, J.B. Foster, Prevalence of cervical spondylosis in a general practice, The Lancet, May 22 1965
6. Sandeep S Rana, MD, Diagnosis and Management of Cervical Spondylosis. Medscape, 2015
7. 7.0 7.1 Kelly JC, Groarke PJ, Butler JS, Poynton AR, O’Byrne JM. Naturhistoria och kliniska syndrom vid degenerativ cervikal spondylos. Framsteg inom ortopedi. 2011 Nov 28;2012.
8. Moon MS, Yoon MG, Park BK, Park MS. Åldersrelaterad förekomst av cervikal spondylos hos invånare på Jeju Island. Asian spine journal. 2016 Oct 1;10(5):857-68.
9. 9,0 9,1 McCormack BM, Weinstein PR. Cervikal spondylos. En uppdatering. West J Med. Jul-Aug 1996;165(1-2):43-51.
10. Takagi I, Cervikal spondylos: En uppdatering om patofysiologi, klinisk manifestation och behandlingsstrategier. DM, oktober 2011
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Binder AI. Cervikal spondylos och nacksmärta. BMJ: British Medical Journal. 2007 Mar 10;334(7592):527.
12. Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ. Cervikal radikulopati. Arch Phys Med Rehabil. Mar 1994;75(3):342-52
13. Heller JG. Syndromen vid degenerativ cervikal sjukdom. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Nivå: A1)
14. Kaye JJ, Dunn AW. Cervikal spondylotisk dysfagi. South Med J. May 1977;70(5):613-4. (Nivå: A1)
15. Kanbay M, Selcuk H, Yilmaz U. Dysfagi orsakad av cervikala osteofyter: ett sällsynt fall. J Am Geriatr Soc. Jul 2006;54(7):1147-8. (Nivå: C)
16. Binder AI. Cervikal spondylos och nacksmärta: klinisk genomgång. BMJ 2007:334:527-31
17. Zhijun Hu et al., A 12-Words-for-Life-Nurturing Exercise Program as an Alternative Therapy for Cervical Spondylosis: A Randomized Controlled Trial, 20 mars 2014
18. J. Lafuente, A.T.H. Casey, A. Petzold, S. Brew, The Bryan cervical disc prosthesis as an alternative to arthrodesis in the treatment of cervical spondylosis, The Bone and Joint Journal, 2005.
19. M. Pumberger, D. Froemel, Clinical predictors of surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy, The Bone and Joint Journal, 2013
20. Fukui M, Chiba K, Kawakami M, Kikuchi SI, Konno SI, Miyamoto M, Seichi A, Shimamura T, Shirado O, Taguchi T, Takahashi K. Frågeformuläret JOACMEQ (Japanese Orthopaedic Association cervical myelopathy evaluation questionnaire): Del 2. Godkännande av det alternativa objektet. Journal of Orthopaedic Science. 2007 May 1;12(3):241.
21. Revanappa KK, Rajshekhar V. Comparison of Nurick grading system and modified Japanese Orthopaedic Association scoring system in evaluation of patients with cervical spondylotic myelopathy. European Spine Journal. 2011 Sep 1;20(9):1545-51.
22. D.R. Lebl, A. Hughes, P.F. O’Leary, Cervical Spondylotic Myelopathy: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment, the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery, juli 2011.
23. Hyun-Jin Jo et al., Unrecognized Shoulder Disorders in Treatment of Cervical Spondylosis Presenting Neck and Shoulder Pain, The Korean Spinal Neurosurgery Society, 9(3):223-226, 2012
24. 24,0 24,1 24,2 Todd AG. Cervikal ryggrad: degenerativa tillstånd. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2011 Dec 1;4(4):168.
25. Melvin D. Law, Jr., M.D.a, Mark Bemhardt, M.D.b och Augustus A. White, III, M.D., Cervical Spondylotic Myelopathy: A Review of Surgical Indications and Decision Making, Yale journal of biology and medicine,1993
26. 26.0 26.1 26.2 Kyoung-Tae Kim och Young-Baeg Kim, Cervical Radiculopathy due to Cervical Degenerative Diseases : Anatomy, Diagnosis and Treatment, The Korean Neurosurgical Society, 2010 (Nivå: 2a)
27. Rahim KA, Stambough JL. Radiografisk utvärdering av den degenerativa cervikala ryggraden. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):395-403. (Nivå: 3a)
28. Heller JG. Syndromen vid degenerativ cervikal sjukdom. Orthop Clin North Am. Jul 1992;23(3):381-94. (Nivå: 4)
29. Binder AI. Cervikal spondylos och nacksmärta: klinisk genomgång. BMJ 2007:334:527-31 (Nivå: 5)
30. Kieran Michael Hirpara, Joseph S. Butler, Roisin T. Dolan, John M. O’Byrne och Ashley R. Poynton , Nonoperative Modalities to Treat Symptomatic Cervical Spondylosis, Advances in Orthopedics, 2011 (Nivå: 1b)
31. 31.0 31.1 31.2 . Ian A. Young, Lori A. Michener, Joshua A. Cleland, Arnold J. Aguilera, Alison R. Snyde, Manual Therapy, Exercise, andTraction for Patients With Cervical Radiculopathy: A Randomized Clinical Trial, 2009 (Nivå: 1b)
32. Azemi, Arjeta & Ibrahimaj Gashi, Arbnore & Zivkovic, Vujica & Gontarev, Seryozha. (2018). EFFEKTEN AV DYNAMISKA ÖVNINGAR VID BEHANDLING AV CERVIKAL SPONDYLOS. 7. 19-24.
33. 33.0 33.1 Michale Costello, Treatment of a Patient with Cervical Radiculopathy Using Thoracic Spine Thrust Thrust Manipulation, Soft Tissue Mobilization, and Exercise, the Journal of Manual and manipulative therapy (Level: 3b)
34. 34.0 34.1 34.2 Ibrahim M. Moustafa and Aliaa A. Diab, Multimodal Treatment Program Comparing 2 Different Traction Approaches for Patients With Discogenic Cervical Radiculopathy: A Randomized Controlled Trial, Journal of Chiropractic Medicine (2014) 13, 157-167 (Nivå: 1b)