I den här studien har vi påvisat en ökning av dödligheten inom ett år efter diagnosen av en MRSA-infektion i samhället. Denna ökade dödlighet kan inte helt förklaras av underliggande co-morbida tillstånd då vi justerade för de viktigaste riskfaktorerna för död. Den fyrdubbla ökningen av dödligheten kvarstod i flera känslighetsanalyser. Dessutom fann vi en riskökning av liknande storlek med det kombinerade utfallet av död och sjukhusvistelse.
Patienter med nosokomial MRSA-bakteriemi har rapporterats ha så stor som en tiofaldigt ökad risk för död . Dessa extremt allvarliga infektioner är dock inte representativa för alla nosokomiala MRSA-infektioner och sannolikt inte heller för samhällsförvärvade MRSA-infektioner, av vilka många inte kräver sjukhusvård . Som väntat är vår observerade dödlighet mycket lägre än i dessa studier.
I denna studie observerar vi i genomsnitt 360 MRSA-infektioner som diagnostiseras i samhället per år bland den vuxna GPRD-populationen under studieperioden. Detta motsvarar cirka 13 fall per 100 000 vuxna i GPRD-populationen, vilket liknar den incidens som konstaterats i andra studier, t.ex. den av Fridkin et al . Detta gäller särskilt om vi antar att vissa MRSA-infektioner diagnostiseras på sjukhusens akutmottagningar och därmed inte räknas in i vår studie. Fridkin et al fann också en betydande andel samhällsassocierade MRSA-infektioner hos patienter över 65 år .
I denna studie har vi beaktat en stor kohort av patienter som diagnostiserats med MRSA-infektioner i samhället och en stor grupp matchande sjukdomsfria patienter som alla valts ut från en databas som är representativ för Storbritanniens befolkning . Dödsfrekvensen bland de sjukdomsfria patienterna överensstämmer i stort sett för denna ålders- och könsfördelning med den som framgår av den brittiska befolkningsstatistiken . Genom att använda GPRD kan vi studera patienter med alla nivåer av sjukdomens svårighetsgrad som allmänläkare möter, inklusive de som inte behandlas på sjukhus och därmed inte ingår i någon sjukhusbaserad undersökning. Studiens utformning (frekvensmatchad kohortstudie) säkerställde att fördelningen av viktiga kovariater (allmänpraktik, ålder och kalendertid) var balanserad mellan patienter med och utan MRSA vid baslinjen. Genom att matcha på allmänpraktik matchade vi indirekt på icke-mätta faktorer som socioekonomisk status, bostadsområde och vård på sjukhem, som vanligtvis är gemensamma för patientpopulationen på en viss allmänpraktik. Dessa demografiska faktorer har visat sig vara viktiga för MRSA:s epidemiologi. Genom att matcha praxis kontrollerar vi dessa variablers potentiella förväxlingskaraktär.
Det finns dock vissa begränsningar i vår studie. I synnerhet kunde vi inte skilja på plats eller svårighetsgrad för enskilda MRSA-infektioner. Eftersom vi inte kunde undersöka antibiotika som gavs på sjukhus var det inte möjligt att använda behandling efter diagnosen för att skilja på infektionsstället eller infektionskällan, eftersom annan behandling rekommenderas för samhällsförvärvad MRSA . Vår observerade dödlighet hos MRSA-infektioner som diagnostiserats av allmänläkare i samhället utesluter dock att det rör sig om de extremt allvarliga infektioner som ses på sjukhus . Å andra sidan innebär dessa resultat att personer med MRSA-diagnoser i GPRD inte främst är asymtomatiska bärare utan även innehåller kliniskt signifikanta infektioner: en slutsats som stöds av annat arbete i GPRD om MRSA-infektioner . Dessutom är vi övertygade om att allmänläkare i Storbritannien för närvarande inte rutinmässigt screenar och därmed diagnostiserar MRSA hos asymtomatiska individer i samhället.
Vi kunde inte utesluta att vissa MRSA-infektioner förvärvades på sjukhus och inte i samhället, eftersom vi inte hade någon information om potentiell överföring från besök på eller arbete på sjukhus. Vi kunde inte undersöka spridningen av MRSA från nära kontakter eller kluster på arbetsplatser eller skolor . Därför beskriver vi här prognosen för MRSA-infektioner som upptäckts av allmänläkare, men vi kan inte visa att dessa infektioner uppstod oberoende av varandra i samhället. Den höga dödligheten understryker dock vikten av att kontrollera dem. För att bidra till att uppnå detta har vi nyligen föreslagit lämplig användning av antibiotika .
Den ökade dödlighet som observerats för MRSA-infektioner kan vara ett resultat av ett hälsotillstånd som predisponerar för MRSA-infektioner eller kvarstående förväxling av detta hälsotillstånd. Svaghet och boende på ett vårdhem är exempel på potentiella störande faktorer som vi inte kunde justera för i den här studien. Om dödligheten i samband med MRSA är en manifestation av underliggande känslighet för infektioner kan tidigare antibiotikaanvändning fungera som en uppskattning av graden av bias i vår studie. Tidigare antibiotikaanvändning bör inte vara förknippad med avlägsna utfall men kommer att visa patienter som har en historia av infektioner. Även om vi fann en liten ökning av dödligheten som förutspåddes av antibiotikaförskrivningar som gavs under året före kohortens inträde, var den alldeles för liten för att vara en viktig störande faktor för den observerade ökningen av dödligheten. Därför kan en viss grad av infektionskänslighet förklara en liten del av den ökade dödligheten. På grund av den lilla storleken på denna effekt kan vi dock dra slutsatsen att risken för dödsfall i den här studien inte huvudsakligen är en markör för en underliggande känslighet för infektioner.
Vi rapporterade inte om effekten av antibiotikabehandling på dödligheten efter MRSA-diagnos av tre skäl. För det första rapporterar GPRD inte läkemedelsexponering under sjukhusvistelse. Detta skulle leda till att de allvarligaste fallen av MRSA-infektion felklassificeras som oexponerade. Detta skulle kunna leda till en felaktigt skyddande effekt av antibiotikaanvändning om den endast registrerades bland de friskaste patienterna. För det andra skulle användningen av antibiotika vara en dynamisk behandlingsregim och det skulle krävas mer avancerade statistiska metoder för att få en giltig uppskattning . För det tredje gör GPRD:s registreringssystem det inte möjligt för oss att avgöra om ett antibiotikarecept ges för den ursprungliga infektionen eller för en andra infektion som utvecklats självständigt.
Samtidigt som tidigare arbete i denna databas har visat på skillnader mellan klasser av antibiotika och utvecklingen av MRSA som diagnostiserats i samhället , kunde vi inte se någon stark koppling mellan antibiotikaklass och prognos. Därför betraktade vi antibiotika endast som en enskild läkemedelsklass för denna analys, eftersom det främsta skälet till att inkludera antibiotika som en kovariat var att kontrollera eventuella skillnader i infektionskänslighet mellan patienter med och utan MRSA.
Den breda användningen av känslighetsanalyser är en viktig styrka i vår studie. Resultaten av dessa analyser visar att ökningen av dödligheten efter en MRSA-diagnos är robust mot förändringar i antaganden. Användningen av READ-koden 4JP..00 för MRSA-infektion har diskuterats tidigare och patienter med denna kod liknade mer till sina egenskaper postoperativa MRSA-sårinfektioner än bärare. Den mycket höga dödlighet som observerades hos patienter med MRSA i den aktuella studien, oberoende av utgångsläget för hälsostatus, tyder också starkt på infektioner snarare än bärarskap. Bärarstatus kan dock vara förknippad med lägre dödlighet och sjukhusvård jämfört med kliniskt relevanta infektioner. Att inkludera denna kod kan således ha lett till en underskattning av effekten av en MRSA-diagnos i samhället på sjukhusvistelse och dödlighet.
Den största återstående källan till möjlig bias i den här studien är möjligheten till omättad confounding eller, mer troligt, residual confounding. Även om icke-parametriska metoder skulle kunna användas för att minska den kvarvarande förväxlingen i den här studien är det osannolikt att de kan förklara effekter av den storlek som vi observerar . Det är inte troligt att så stora effekter skulle kunna förklaras av något annat än många extremt starka förväxlingsfaktorer baserat på uppskattningar av effekten av förväxlingsfaktorer. Vi undvek också att införa bias, antingen på grund av felallokering av persontid eller på grund av justering för variabler som eventuellt ingår i orsakssambandet mellan MRSA-infektion och dödlighet, genom att definiera förväxlingsfaktorer med hjälp av endast försökspersonernas baslinjematerial. Justering för faktorer (t.ex. sekundära infektioner) som uppstår efter diagnosen av MRSA-infektion kan leda till överjustering och kan snedvrida skattningarna i riktning mot noll.