Den långa SFA-ocklusionens förbannelse

Fallbeskrivning

En 45-årig kvinna presenterar sig med svår claudicatio som omfattar den vänstra nedre extremiteten (Rutherford-klass 3). Hon har en omfattande anamnes som inkluderar lupus antikoagulantia, kranskärlssjukdom som behandlats med perkutan kranskärlsintervention (PCI), njurartärsjukdom som behandlats med en läkemedelsutlösande stent (DES) i höger njurartär, cerebrovaskulär olycka, dyslipidemi, typ 2-diabetes mellitus, fortsatt tobaksbruk och en tidigare högra femoropopliteala bypass-transplantation som komplicerats av trombos och som krävde brådskande tromboflektomi. Hon har inte genomgått några tidigare ingrepp eller operationer i vänster nedre extremitet. Hennes mediciner inkluderar aspirin, klopidogrel och en statin.

Patienten rapporterar obehag i vänster vadregion med claudicatio på kort distans (< 50 fot) som känns likadant som de symtom som hon hade på höger nedre extremitet, vilket i slutändan föranledde en femoropopliteal bypass. Vid undersökning är det vänstra benet varmt med sår, det finns inget ödem och den kapillära återfyllnaden är fördröjd. Hennes bilaterala femoralpulser är palperbara. Pulsen i den vänstra popliteala artären är monofasisk med ett handhållet dopplerultraljud, men vi kan inte upptäcka pulser i artären dorsalis pedis (DP) eller posterior tibial (PT).

Vilket/vilka icke-invasiva test är lämpliga att beställa? Med den här patientens komplexa historia av perifer artärsjukdom (PAD), skulle du beställa funktionell testning eller CTA, eller skulle du gå direkt till angiografi?

Dr Sharma: Om det bestäms att den svåra claudicatio i den vänstra nedre extremiteten är livsstilsbegränsande, kan anatomisk avbildning som duplex ultraljud eller CTA med avrinning säkert övervägas. Jag skulle fortfarande utföra ett ankel-brachialindex (ABI) eftersom hon sannolikt kommer att genomgå ett ingrepp, och detta ABI skulle användas som baslinje när man följer patienten på lång sikt. Eftersom hon dessutom har genomgått en tidigare intervention i höger nedre extremitet har ABI på vänster sida troligen erhållits tidigare. Om det finns någon oro för pseudoklaudikation skulle det vara bra att få ett ABI vid ansträngning nu, eftersom man sannolikt skulle se en minskning av det nuvarande ABI jämfört med ett tidigare ABI vid verklig klaudikation. Om det finns en oro för pseudoklaudikation och det inte finns någon förändring i ABI efter träning jämfört med det tidigare ABI, skulle det vara motiverat att utvärdera henne för andra orsaker, t.ex. spinal stenos.

Dr. Jolly: Jag gillar att få baslinjefunktionstester (ABI, duplex) av flera anledningar. För det första ger det objektiva kliniska data som du kan bekräfta med patientens symtom och anatomi. För det andra tjänar det som en grund för att mäta framgång utöver kliniska symtom efter ingreppet. Och slutligen krävs det faktiskt som en del av registret för det vaskulära kvalitetsinitiativet.

Dr Madassery: För de flesta patienter som presenterar detta kliniska scenario är min praxis att utföra icke-invasiva undersökningar bestående av ett ABI, med träning om det är motiverat, och segmentell tryckutvärdering. Hos diabetiker och patienter med njursvikt föredrar jag att även ta tåtryck och tå-brachialisindex (TBI). Detta ger information som kan vägleda nästa steg. Transkutana syrgasmätningar kan också användas. Den segmentala tryckutvärderingen ger viktig information om sjukdomsnivån, vilket underlättar tillvägagångssättet för fallet. För mig fungerar ABI/TBI och tåtryck som ett verktyg för att jämföra före och efter ingreppet. Jag avstår från tvärsnittsbilder om inte den fysiska undersökningen ger anledning till oro för sjukdom i den gemensamma lårbensartären (CFA)/aortoiliakala artären eller om det finns en omfattande kärlkirurgisk historia. För de flesta patienter i min praktik med hög kalkbelastning har CTA ett begränsat värde för att utvärdera kärlsystemet i de distala extremiteterna. Jag finner inte många skäl att gå direkt till angiografi utan icke-invasiva undersökningar.

CASE CONTINUED

ABI i vila och vid motion beställs. Patienten tränar i 2 minuter men slutar på grund av smärta i vänster ben. Resultaten av ABI i vila är 1,03 på höger sida och 0,66 på vänster sida. Efter träning är ABI:erna 0,74 och 0 (återgick inte till baslinjen) på höger respektive vänster.

Vad är nästa steg i utredningen-angiografi kontra CTA? Bör venkartläggning utföras? Vad mer vill du veta om den här patientens historia?

Dr Sharma: Jag skulle säkert få ett arteriellt duplexultraljud av kärlen från bukaorta till ankelartärerna eller CTA med runoff i stället för ett angiogram för att först definiera anatomin. Detta skulle identifiera om kirurgi eller endovaskulär behandling skulle vara det bästa alternativet.

Dr Madassery: Baserat på den kliniska anamnesen skulle jag vilja veta om eventuella tidigare endovaskulära ingrepp, eventuella ablationer av venösa sjukdomar och om bypasset till höger nedre extremitet var inhemskt eller protesiskt (dvs. ven som skördats). Mitt antagande är att om det inte finns ett alternativ för en cefalisk ven är sannolikheten stor att de kirurgiska alternativen för den här patienten kan vara protesiska. Men om jag är osäker skulle jag få en kartläggning av venen.

Dr Jolly: För mig bestäms beslutet om CTA eller en direkt angiografisk strategi till stor del av min misstanke om aortoiliakal sjukdom. Jag anser att CTA är till stor hjälp vid planering av aortoiliakala ingrepp men mindre användbart för de infrainguinala segmenten. Personligen anser jag inte att CTA för ren femoropopliteal sjukdom är kostnadseffektivt eller nödvändigt för det mesta. Arteriell duplexultraljud är vanligtvis tillfredsställande. Venerkartläggning kan övervägas, men i just den här patienten skulle jag vara mycket försiktig med att utforma en strategi som inte leder till att hennes vänstra stora vena saphena används. Hon är en 45-årig kvinna som redan har genomgått PCI och som med största sannolikhet kommer att stöta på behovet av koronar bypass-transplantation under sin livstid. Det nämns inte om hennes högra femoropopliteala bypassgraft var syntetisk eller venös.

FALLET FORTSATT

En ytterligare anamnes avslöjar att tre år före presentationen placerades fem stents i hennes högra ytliga lårartär (SFA; fyra var DES:er), men de ockluderade inom 10 månader, när hon fick sin bypass. Patienten genomgår därefter en diagnostisk angiografi som visar en patenterad distal abdominell aorta, med mild sjukdom i den bilaterala gemensamma iliakala artären. Det finns en 40-procentig stenos i vänster yttre artär iliacus och CFA, med en proximal stenos på 50 % i den djupa femoralartären (figur 1). Den proximala vänstra SFA är ockluderad med distal rekonstitution, arteria poplitea är patenterad och det finns tre kärl som rinner ut till foten.

Med tanke på den här patientens PAD-historia med misslyckade ingrepp på höger sida, vilken behandlingsplan skulle du erbjuda henne när det gäller den långa kroniska totala ocklusionen (CTO) av den vänstra SFA?

Dr. Jolly: Det här är ett riktigt svårt beslut, eftersom man inte kan bortse från det faktum att hon på ett mycket dramatiskt sätt har visat tidig misslyckande, även om man har använt utmärkt teknik. Detta kan få mig att luta mer mot atherektomi följt av användning av en läkemedelsbelagd ballong (DCB) och/eller provisorisk DES-användning, men en CTO av den här längden kommer nästan säkert att behöva någon grad av stöttning. Flödesbegränsande dissektioner, subintimal rekanalisation och högre emboliseringsrisk är normen för den här typen av fall. Du hoppas att du kommer att hitta ett långt segment av övervintrande lumen.

Dr Sharma: Det är viktigt att veta varför stenten ockluderade. Berodde det på den typ av stent som användes, bestående anatomiska defekter som gör det osannolikt att stenten förblir patenterad, bristande efterlevnad av antitrombotisk behandling och/eller hennes fortsatta rökning som gör att hon löper risk att drabbas av stent- och grafttrombos? Om oron för stentocklusion beror på hennes historia av lupus antikoagulantia och en kanske högre benägenhet för trombos, skulle det vara samma sak för transplantat också. Jag anser att ett tillvägagångssätt med stent först fortfarande är acceptabelt, förutsatt att man tror att stentplaceringen kommer att utföras på ett lämpligt sätt och att det fortfarande finns mål kvar för bypass om det skulle behövas i framtiden.

Dr Madassery: När jag granskar bildgivningen skulle jag först vilja klargöra ytterligare graden av sjukdom i CFA med tryck eller intravaskulärt ultraljud. Jag får en känsla av att det är mer än vad ögat ser; om så är fallet skulle jag överväga att låta min kirurgiska kollega göra en endarterektomi och en patch, eller om så inte är fallet skulle jag överväga att behandla det området endovaskulärt eftersom det kan begränsa genomsläppligheten för allt jag gör i SFA. Med redan misslyckad (dvs. kortvarig genomgång) kontralateral SFA endovaskulär rekanalisering och hennes ålder skulle jag utvärdera resultatet av kartläggningen av venerna. Om det finns en lämplig inhemsk ven bör en bypass diskuteras. Om inga vener finns tillgängliga eller om patienten anses vara en olämplig kandidat för bypass, skulle jag planera för revaskularisering med stent. Med hennes goda avrinning skulle jag överväga att använda antingen självexpanderande stents av nakna metaller eller eventuellt täckta stentgrafts.

FALLET FORTSATT

Vi väljer att rekanalisera den vänstra SFA CTO:n (figur 2).

Beskriv hur du skulle närma dig det här ingreppet, särskilt vilken metod du skulle välja för CTO-korsning, distalt embolisk skydd, användning av atherektomi, ballongangioplastik (med eller utan läkemedel) och stenttyp (med eller utan läkemedel).

Dr. Sharma: Jag skulle överlåta det här till mina interventionella kollegor.

Dr. Madassery: Om man utgår från att CFA-situationen har behandlats och rensats/korrigerats skulle jag planera för standardvinklad kateter och hydrofil guidewire-rekanalisering, vanligtvis med början med ett 0,035-tumssystem. Om det finns svårigheter skulle jag byta till ett 0,018-tumssystem. Om det inte går att korsa uppifrån skulle jag utföra en retrograd distal tibial stick och se om luminal rekanalisering lyckas. Om det fortfarande finns svårigheter skulle jag överväga att återinträda i den patenterade arteria poplitea med en Outback-återinträdesanordning (Cordis, ett Cardinal Health-företag) från det subintimala SFA-utrymmet. Jag kan inte upptäcka någon större kalkbelastning på de tillhandahållna bilderna. Om jag därför väljer atherektomi skulle det vara med riktad atherektomi, och jag föredrar rutinmässig användning av emboliskt skydd. Efter rekanalisering skulle jag utföra scoring ballongangioplastik, och under den nuvarande mycket kontroversiella perioden med läkemedelsbaserade anordningar skulle jag, med tanke på patientens ålder och sjukdomsstadium, föredra att använda en självexpanderande, icke-DES-anordning som Supera (Abbott Vascular), förutsatt att predilatationen är optimal. Alternativt, eftersom utflödet verkar vara bra, skulle jag ibland också överväga att använda en Viabahn-endoprotes (Gore & Associates) efter det första ingreppet.

Dr Jolly: Detta är ett standard SFA-fall från den kontralaterala ljumsken. Lyckligtvis är SFA:s ostium inte tvetydigt, så jag börjar vanligtvis direkt med en rak 0,035-tums hydrofil guidewire med en stödkateter och trycker på. Om jag behöver riktningsbestämning går jag mellan en rak och en böjd hydrofil styrtråd. Den kritiska delen är att se till att du inte sprider ett subintimalt tract bortom den naturliga rekonstitutionsnivån. Detta ”interventionella krypande” är ett stort misstag och bör undvikas till varje pris. Man vill inte förvandla en potentiell femoropopliteal bypass ovanför knäet till en bypass under knäet på grund av dålig reentryteknik (om så krävs). Oavsett om atherektomi utförs eller inte använder jag vanligtvis embolisk skyddsanordning (EPD) för alla CTO:er av den här längden. Mitt förtroende för luminal korsning kontra subintimal korsning avgör sedan min entusiasm för aterektomi, men i det här fallet skulle jag luta åt aterektomi, särskilt med tanke på patientens tidiga misslyckande med stentning på höger ben. I det här fallet skulle jag absolut använda en paclitaxelbaserad DES eller DCB, eftersom hon har alla egenskaper hos en patient med hög restenotisk risk (små kärl, aggressiv sjukdom, lång CTO, tobaksbruk).

FALLET FORTSATT

Under ingreppet inträffar distal embolisering till PT-artären.

Hur skulle du behandla den här komplikationen?

Dr. Jolly: Det bästa sättet att behandla det här är att idealt sett förhindra att det inträffar från början. Det är dock lättare sagt än gjort, och det är inte alltid lätt att arbeta över det svaga stödet i 0,014-tumstråden i en EPD med kraftigt förkalkade SFA:er. Dessutom är EPD:er inte perfekta och distal embolisering kan förekomma trots dem (eller ibland på grund av dem). Om man antar att det finns adekvat intraprocedural antikoagulation, är embolisering typiskt sett av luminal skräp (kalcium eller aterom) och måste aspireras om möjligt.

Dr. Madassery: Min första strategi för denna distala embolisering är att först heparinisera patienten helt och hållet, sedan få en kateter placerad precis ovanför ocklusionen och instifta en liten volym cocktail av heparin och vävnadsplasminogenaktivator direkt i proppen, följt av aspirationstrombektomi med Indigo-systemet (Penumbra, Inc.). Baserat på resultaten, om trombus har försvunnit, skulle jag se om det behövs några ytterligare åtgärder som nitroglycerin eller ballongangioplastik.

Dr Sharma: Återigen skulle jag hänskjuta detta till mina interventionella kollegor för att se om det finns ett endovaskulärt alternativ för denna komplikation, inklusive användning av lytisk terapi. Om inte, då om komplikationen är symtomatisk, och jag skulle överväga terapeutisk antikoagulation under en kort tid (1-3 månader) snarare än enbart trombocythämmande behandling.

FALLET FORTSATT

Efter komplikationsangiogrammet har patienten palperbara PT- och DP-pulser med en intakt PT efter trombektomi. Hennes postprocedurella ABI nästa dag är 0,83.

Vilken kombination av trombocythämmande läkemedel skulle du förskriva för den här patienten vid utskrivning? Skulle du överväga att använda ett antikoagulantia, och i så fall vilket? Hur ofta ska icke-invasiv testning ordineras för övervakning efter ingreppet?

Dr Sharma: Som tidigare nämnts skulle ett antikoagulantia övervägas om den distala emboliseringen är symtomatisk eller orsakar omfattande trombos i PT. Även om det finns en oro för trombos på grund av anamnesen av lupus antikoagulantia rekommenderas antikoagulering. Direkta orala antikoagulantia är rimliga att använda om inte patienten har trippelpositivt antifosfolipidantikroppssyndrom eller andra kontraindikationer för användning av direkta orala antikoagulantia. I annat fall skulle jag behandla med dubbel trombocythämmande behandling i 6 månader, och baserat på COMPASS-studien skulle jag efter 6 månader byta trombocythämmande behandling till aspirin dagligen plus rivaroxaban 2,5 mg två gånger dagligen. Uppföljningen skulle bestå av klinisk utvärdering och bilddiagnostik efter 4 veckor, 3 månader, 6 månader och sedan årligen. Bildbehandling skulle omfatta ABI och duplex ultraljud av stenten.

Dr Jolly: Jag föredrar fortfarande aspirin och klopidogrel för de flesta patienter, särskilt patienter som denna som har samtidig kranskärlssjukdom. Historiskt sett skulle jag inte föredra antikoagulation i avsaknad av användning av stentgrafts. I tiden efter Compass-studien har dock användningen av lågdos rivaroxaban och aspirin visat sig minska både de allvarliga negativa kardiovaskulära händelserna och händelserna i extremiteterna och bör starkt övervägas hos högriskpatienter, som i det här fallet. Jag skulle också överväga mycket frekvent övervakning för den här patienten, eventuellt var tredje månad under det första året med tanke på hennes historia.

Dr Madassery: För den här patienten skulle jag ge henne klopidogrel, med en laddningsdos efter ingreppet följt av en daglig standarddos, samt daglig aspirin. Detta skulle fortsätta i 3 till 6 månader. Patienten skulle ses på kliniken inom 2 till 3 veckor, med uppföljande vaskulär duplexundersökning och ABI-undersökning.

FALLET FORTSATT

Patienten mår bra i ett år men presenterar sig återigen med liknande symtom som involverar den vänstra nedre extremiteten. ABI i vila och vid ansträngning utförs återigen, vilket är 0,92 på vänster sida i vila och 0,09 efter ansträngning. Arteriellt duplex ultraljud visar 50-99 % stenos i vänster CFA och en hastighet på 484 cm/s i mitten av SFA inom det stentade området. Angiografi utförs och visar att graden av stenos i vänster CFA har förvärrats (> 70 %, vilket bekräftas med intravaskulärt ultraljud) och att det finns tre områden med > 50 % stenos inom de stentade segmenten (figur 3).

Är det dags för en femoropopliteal bypass? Om inte, hur skulle du behandla dessa nya lesioner?

Dr Madassery: Eftersom patienten redan har fått ingrepp och det aktuella problemet är stenoser snarare än fullständig ocklusion, skulle mitt val vara att överväga laseraterektomi och ballongangioplastik. Jag skulle överväga att använda en DCB om jag trodde att patienten kunde få en grundlig förståelse för de aktuella problemen. Den andra möjligheten är att följa upp laseraterektomi med Viabahn-stentning. Överväganden om bypass är alltid aktuella eftersom de platser som är av intresse för bypass fortfarande kommer att finnas kvar i de flesta fall. Om detta ingrepp misslyckas längre fram skulle jag skicka henne till mina kollegor för bypass.

Dr Sharma: Jag skulle tala med mina interventionella kollegor för att se om restenosen i stenten kan behandlas endovaskulärt först. Efter behandlingen skulle jag också lägga till cilostazol till hennes medicinska behandling. Cilostazol har visat sig minska förekomsten av restenos i stentledningar.

Dr Jolly: Den här patienten har faktiskt klarat sig ganska bra, allt som allt. Fokal restenos i hennes DES är det typiska mönstret och är lätt att behandla. Den vänstra CFA är mer besvärlig, men det finns klart växande bevis för att en endovaskulär strategi med en DCB är effektiv och inte alls lika tabubelagd som man tidigare trodde. Jag håller fortfarande med om att avstå från bypass vid denna tidpunkt, förutsatt att hennes sår läker eller har läkt.

FALLET FORTSATT

Laseratherektomi och DCB-angioplastik i CFA utförs, liksom laseratherektomi och DCB-angioplastik till regionerna med restenos i stent efter att distalt emboliskt skydd har placerats ut (figur 4). Inga komplikationer förekommer och patienten skrivs ut med dubbel trombocythämmande behandling och warfarin i 1 månad, därefter klopidogrel och warfarin därefter.

Är det lämpligt att lägga till warfarin i det här fallet?

Dr. Sharma: Detta verkar inte vara stenttrombos, vilket sannolikt kommer att inträffa tidigare, så jag skulle välja cilostazol framför warfarin. Vid stenttrombos som inträffar snart efter ingreppet skulle jag överväga antikoagulantia som warfarin.

Dr Jolly: Jag tror att det korta svaret här är att ingen riktigt vet. Jag använder kortvarig antikoagulering när det finns en tydligt påvisad trombos, men vanligtvis inte vid aterosklerotisk sjukdom. Vi håller snabbt på att gå bort från ”trippelterapi” i hjärtvärlden för de flesta patienter på grund av den förhöjda blödningsrisken, men den här patienten har sannolikt en gynnsam riskprofil på grund av sin unga ålder.

Dr Madassery: På grund av restenosen inom ett år anser jag att det inte är orimligt att lägga till warfarin. Många av dessa patienter behöver modifieringar av sina läkemedelsregimer under vårdtiden. I vissa av dessa fall ber jag även mina hematologikollegor om konsultation.

FALLETS SLUTSATS

Patienten genomgår icke-invasiv testning: hennes ABI i vila är 0,77 på höger sida och 0,93 på vänster sida. Vid patientens senaste besök på kontoret är hon fri från claudicatio i vänster ben, men claudicatio har utvecklats i höger ben – men det är till nästa gång!