En 62-årig man med en historia av koronar bypass-kirurgi 10 år innan han presenterades, ett ockluderat venstransplantat till höger kranskärl (RCA) och medicinskt refraktär angina remitterades för interventionell utvärdering. Han rapporterade att han förutom kronisk angina pectoris hade upplevt en energiförlust under det föregående året; hans fru rapporterade att han nu tillbringar större delen av dagen hemma och tittar på TV. Myokardiell perfusionsavbildning visade reversibel ischemi i RCA-territoriet, och koronarangiogrammet visade en förkalkad, snårig, 50 mm lång kronisk total ocklusion (CTO) av RCA. Detta är den prototypiska patienten som kan dra nytta av perkutan koronar intervention (PCI) vid CTO.
Fördelarna med CTO PCI
Historiskt sett har hindren för införandet av CTO PCI omfattat tekniska svårigheter och brist på specialiserad expertis, risk för procedurkomplikationer och begränsade resurser. Vid flera centra runt om i världen har dock den tekniska utvecklingen revolutionerat CTO PCI under det senaste decenniet och erbjudit patienterna revaskulariseringsmöjligheter som tidigare var ouppnåeliga. Samtidigt finns det en växande mängd bevis som visar att CTO-rekanalisering kan ge flera fördelar, t.ex. symtomförbättring (vilket resulterar i ett minskat behov av mediciner och förbättrad livskvalitet), förbättring av den systoliska funktionen i vänster kammare hos utvalda patienter med ischemisk myokarddysfunktion, möjligen förbättrad långtidsöverlevnad som sannolikt är relaterad till uppnådd fullständig revaskularisering och bättre tolerans för efterföljande ischemiska händelser, minskad arytmisk belastning och minskade hälso- och sjukvårdskostnader på lång sikt efter justering för livskvalitet.1,2
Fördel ett: Förbättrad livskvalitet
Figur 1. Förändringen i Seattle Angina Questionnaire Short Form 7 (SAQ-7) poäng mellan baslinjen och 30 dagar efter CTO PCI. Förändringen av poängen efter 30 dagar var statistiskt signifikant (P < .01) för alla underskalor. AF, anginafrekvens, PL, fysisk begränsning, QOL, livskvalitet, SS, sammanfattande skala. Återgivet från Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina severity, depression, and response to percutaneous revascularization in patients with chronic total occlusion of coronary arteries. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.
För patienter med medicinskt refraktär angina pectoris på grund av en CTO kan CTO PCI återställa livskvaliteten och minska eller undvika behovet av antianginösa läkemedel. Metaanalyser har visat att framgångsrik kontra misslyckad CTO PCI är förknippad med mindre kvarstående angina.3,4 Rossello et al studerade livskvalitet och funktionell status efter CTO PCI och fann att patienter med framgångsrik rekanalisering hade förbättrad global fysisk hälsa, förbättrad psykisk hälsa, förbättrad träningstolerans och mindre ischemisk belastning.5 Bruckel et al visade att en stor andel av patienter med CTO har odiagnostiserad allvarlig depression och att det är dessa patienter som gynnas mest av framgångsrik CTO PCI genom minskad angina pectoris (figur 1).6 Även om livskvalitetsmått ibland betraktas som ”mjuka slutpunkter” är de ofta de mest direkta och viktiga fördelarna för patienterna. I de pågående EURO-CTO- och DECISION-CTO-studierna undersöks effekten av CTO PCI på livskvaliteten, jämfört med optimal medicinsk behandling, och kommer att ge nya insikter om resultaten av CTO PCI.
Fördel två: Förbättrad hjärtmuskelfunktion
Figur 2. Vänsterkammarfunktion vid 4 månaders uppföljning hos STEMI-patienter som genomgår CTO PCI jämfört med ingen CTO PCI. Det fanns ingen skillnad i vänsterkammarens ejektionsfraktion eller vänsterkammarens enddiastoliska volym mellan de två grupperna, även om en subanalys tydde på att vänsterkammarfunktionen förbättrades efter CTO PCI av vänster främre nedåtgående kranskärl. Reprinted from The Lancet, 68, Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al, Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE trial, 1622-1632, 2016, with permission from Elsevier.
För patienter med nedsatt myokardisk kontraktilitet på grund av ischemi har CTO-rekanalisering potential att förbättra myokardfunktionen. Flera studier med hjälp av mätning av fraktionell flödesreserv visade att i princip alla myokardterritorier som försörjs av en CTO är ischemiska, även när det finns omfattande kollaterala cirkulationer7,8 . Förbättring av vänsterkammarens ejektionsfraktion efter CTO-rekanalisering har påvisats hos patienter med känd systolisk hjärtsvikt, med samtidig förbättring av New York Heart Associations funktionella klass, angina och nivåer av natriuretisk peptid i hjärnan.9 Treårsuppföljning efter framgångsrik CTO PCI tyder på en gynnsam effekt på vänsterkammarens remodellering, liksom en tendens till förbättring av vänsterkammarens ejektionsfraktion.10 Viktigt är att förbättringen av ventrikelfunktionen beror på infarktens transmurala utbredning, utan någon fördel hos patienter med transmural ärrbildning.
Den s.k. EXPLORE-studien var den första randomiserade undersökningen av CTO PCI:s effekt på myokardfunktionen efter icke-infarkt-relaterad CTO PCI i samband med ST-segmenthöjningsmyokardinfarkt (STEMI).11 Även om det inte fanns någon skillnad i ejektionsfraktion i CTO PCI-gruppen jämfört med gruppen utan CTO PCI efter 4 månader (figur 2), visade en subanalys att CTO PCI av den vänstra främre nedåtgående kranskärlen var förknippad med en signifikant förbättring av ejektionsfraktionen. Ytterligare studier behövs för att klargöra CTO PCI:s roll för att förbättra ventrikelfunktionen i olika miljöer och hos olika patienter.
Figur 3. En skogsdiagram som visar oddskvoter för långsiktig dödlighet av alla orsaker med framgångsrik respektive misslyckad CTO PCI. Den sammanlagda oddskvoten för mortalitet vid lyckad CTO PCI var 0,52, 95 % konfidensintervall, 0,43-0,63. Återgivet från Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analys av kliniska resultat hos patienter som genomgått perkutana kranskärlsinterventioner för kroniska totalocklusioner. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.
Fördel tre: Förbättrad långsiktig överlevnad och förbättrad tolerans för efterföljande koronara händelser
Närvaron av en CTO har oberoende förknippats med negativa långtidsutfall hos patienter med både STEMI12,13 och icke-STEMI.14 Förekomsten av en CTO är den vanligaste orsaken till ofullständig revaskularisering, vilket i sin tur har förknippats med en högre risk för efterföljande större negativa kardiovaskulära händelser.15-18 Dessutom har ett flertal studier19-21 och metaanalyser4,22,23 rapporterat om bättre långtidsöverlevnad efter framgångsrik respektive misslyckad CTO PCI (figur 3). En potentiell gynnsam effekt av CTO-rekanalisering på långtidsöverlevnad kan vara relaterad till skydd mot framtida kranskärlshändelser i kärl som levererar kollateral perfusion till det ischemiska CTO-territoriet, förbättrad myokardiell kontraktilitet och minskad risk för arytmier relaterade till ischemi. Alla hittills utförda studier är dock begränsade på grund av att de är retrospektiva och observationella. Randomiserade data behövs och förväntas med spänning: EURO-CTO-studien och DECISION-CTO-studien kommer att ge en jämförelse mellan CTO PCI och medicinsk behandling, med klinisk uppföljning efter 3 respektive 5 år.
Fördel fyra: Förebyggande och behandling av arytmi
Figur 4. Tolvledarelektrokardiogram från en patient med upprepade episoder av ihållande ventrikulär takykardi före (A) och efter (B) PCI av en RCA CTO. Panel B visar upplösning av den ventrikulära takykardi, med sinusrytm, högra grenblock och tecken på tidigare myokardinfarkt i den nedre väggen. Återgivet från Mixon TA. Ventrikulär takykardisk storm med en kronisk total kranskärlsocklusion behandlad med perkutan kranskärlsintervention. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.
En annan potentiell fördel med CTO-rekanalisering hos utvalda patienter är minskad arytmiarisk. Nombela-Franco et al visade att hos patienter med kardioverterdefibrillatorimplantat är förekomsten av en CTO förknippad med förekomst av ventrikulära arytmier och högre dödlighet,24 även om en efterföljande studie inte lyckades bekräfta dessa resultat.25 Hos patienter med refraktära arytmier på grund av ischemi kan en framgångsrik CTO-rekanalisering ge en effektiv behandling (figur 4).26
Fördel fem: Kostnaden för CTO PCI kan vara betydande, med tanke på användningen av specialiserad utrustning och längre genomsnittlig procedurtid jämfört med icke-CTO PCI.27 Den potentiella livskvalitetsfördelen för svårt symtomatiska patienter är dock kvantifierbar. En kostnadseffektivitetsanalys visade att CTO PCI hos patienter med kronisk stabil angina pectoris resulterade i ett högre antal kvalitetsjusterade levnadsår, vilket resulterade i ett gynnsamt kostnadseffektivitetsförhållande jämfört med optimal medicinsk behandling.28 Ytterligare analyser av kostnads-nyttoförhållandet för CTO PCI i bredare miljöer kommer att bidra till att optimera det kliniska beslutsfattandet.
Figur 5. Beslutet om huruvida CTO PCI ska utföras bygger på en bedömning av den potentiella nyttan, sannolikheten för teknisk framgång (mittenpanelen; som kan bedömas med hjälp av PROGRESS-CTO-poängen ) och procedurrisken (högerpanelen; som kan bedömas med hjälp av PROGRESS-CTO-komplikationspoängen ).
När bör CTO PCI utföras?
Och även om det finns begränsade randomiserade data om CTO PCI jämfört med medicinsk behandling eller kirurgisk revaskularisering, tyder en växande mängd observationsdata på att CTO PCI kan erbjuda viktiga fördelar för patienten, där en förbättrad livskvalitet är den viktigaste. Ett beslut om när man ska gå vidare med CTO PCI bör inte bara ta hänsyn till de potentiella fördelarna, utan också till sannolikheten för framgång (som beror på anatomiska egenskaper och operatörens erfarenhet) och tillhörande risker (figur 5). Objektiv bedömning av sannolikheten för framgång och risk kan göras med hjälp av särskilda poäng, t.ex. PROGRESS-CTO- och PROGRESS-CTO-komplikationspoäng, som kan beräknas med hjälp av ett online-verktyg som finns på www.progresscto.org/cto-scores.29,30. Att ge varje patient en individualiserad uppskattning av potentiella fördelar, risker och alternativ kan i hög grad underlätta det kliniska beslutsfattandet, centrerat på varje patients unika omständigheter och behov.
KONKLUSION
Efter framgångsrik rekanalisering av RCA CTO med hjälp av tre läkemedelsutlösande stents hade den här patienten en anmärkningsvärd förbättring av energi och livskvalitet. Han kan nu utföra alla sina dagliga aktiviteter utan symtom och känner att ”han fick sitt liv tillbaka”. Även om sådana dramatiska resultat inte kommer att uppnås hos alla patienter, kan CTO PCI hos rätt patient vara ett fantastiskt verktyg som kan förbättra de långsiktiga kliniska resultaten.
1. Carlino M, Magri CJ, Uretsky BF, et al. Treatment of the chronic total occlusion: a call to action for the interventional community. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:771-778.
2. Brilakis ES. Manual of Coronary Chronic Total Occlusion Interventions. 1st ed. Waltham, MA: Academic Press (Elsevier); 2013.
3. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Effektivitet av rekanalisering av kroniska totalocklusioner: en systematisk genomgång och metaanalys. Am Heart J. 2010;160:179-187.
4. Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Metaanalys av kliniska resultat hos patienter som genomgått perkutana kranskärlsinterventioner för kroniska totalocklusioner. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.
5. Rossello X, Pujadas S, Serra A, et al. Bedömning av inducerbar myokardiell ischemi, livskvalitet och funktionell status efter framgångsrik perkutan revaskularisering hos patienter med kronisk total koronar ocklusion. Am J Cardiol. 2016;117:720-726.
6. Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina svårighetsgrad, depression och respons på perkutan revaskularisering hos patienter med kronisk total ocklusion av kranskärl. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.
7. Sachdeva R, Agrawal M, Flynn SE, et al. Myokardet som försörjs av en kronisk totalocklusion är en persistent ischemisk zon. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:9-16.
8. Werner GS, Surber R, Ferrari M, et al. Den funktionella reserven hos kollateraler som försörjer långvariga kroniska totala kranskärlsocklusioner hos patienter utan tidigare hjärtinfarkt. Eur Heart J. 2006;27:2406-2412.
9. Cardona M, Martin V, Prat-Gonzalez S, et al. Fördelar med perkutant ingrepp vid kronisk total kranskärlsocklusion hos patienter med hjärtsvikt och minskad ejektionsfraktion: insikter från en kardiovaskulär magnetresonanstudie. J Cardiovasc Magn Reson. 2016;18:78.
10. Kirschbaum SW, Baks T, van den Ent M, et al. Utvärdering av vänsterkammarfunktion tre år efter perkutan rekanalisering av kroniska totala koronarocklusioner. Am J Cardiol. 2008;101:179-185.
11. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al. Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1622-1632.
12. Claessen BE, van der Schaaf RJ, Verouden NJ, et al. Utvärdering av effekten av en samtidig kronisk totalocklusion på långtidsdödlighet och vänsterkammarfunktion hos patienter efter primär perkutan koronar intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:1128-1134.
13. O’Connor SA, Garot P, Sanguineti F, et al. Metaanalys av effekten på mortaliteten av kronisk total ocklusion av en icke-infarktrelaterad koronar artär hos patienter med ST-segmenthöjningsinfarkt. Am J Cardiol. 2015;116:8-14.
14. Gierlotka M, Tajstra M, Gasior M, et al. Inverkan av kronisk total ocklusionsartär på 12-månaders mortalitet hos patienter med myokardinfarkt utan ST-segmenthöjning som behandlas med perkutan koronar intervention (från PL-ACS-registret). Int J Cardiol. 2013;168:250-254.
15. Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, et al. Effekten av förekomsten och omfattningen av ofullständig angiografisk revaskularisering efter perkutan koronarintervention vid akuta kranskärlssyndrom: ACUITY-studien (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy). Circulation. 2012;125:2613-2620.
16. Head SJ, Mack MJ, Holmes DR Jr, et al. Incidence, predictors and outcomes of incomplete revascularization after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting: a subgroup analysis of 3-year SYNTAX data. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:535-541.
17. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Effekten av fullständighet av perkutan koronar intervention revaskularisering på långtidsresultat i stent-eran. Circulation. 2006;113:2406-2412.
18. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89 883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1421-1431.
19. Mehran R, Claessen BE, Godino C, et al. Long-term outcome of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:952-961.
20. Jones DA, Weerackody R, Rathod K, et al. Framgångsrik rekanalisering av kroniska totala ocklusioner är förknippad med förbättrad långtidsöverlevnad. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:380-388.
21. George S, Cockburn J, Clayton TC, et al. Long-term follow-up of elective chronic total coronary occlusion angioplasty: analysis from the U.K. Central Cardiac Audit Database. J Am Coll Cardiol. 2014;64:235-243.
22. Khan MF, Wendel CS, Thai HM, Movahed MR. Effekter av perkutan revaskularisering av kroniska totalocklusioner på kliniska resultat: en metaanalys som jämför framgångsrik kontra misslyckad perkutan intervention för kronisk totalocklusion. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:95-107.
23. Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Metaanalys om effekten av perkutan koronar intervention av kroniska totalocklusioner på vänsterkammarfunktion och kliniskt utfall. Int J Cardiol. 2015;187:90-96.
24. Nombela-Franco L, Mitroi CD, Fernández-Lozano I, et al. Ventrikulära arytmier bland mottagare av implanterbara kardioverter-defibrillatorer för primärprevention: inverkan av kronisk total kranskärlsocklusion (VACTO primary study). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:147-154.
25. Raja V, Wiegn P, Obel O, et al. Effekten av kroniska totala ocklusioner och koronar revaskularisering på dödlighet av alla orsaker och förekomsten av ventrikulära arytmier hos patienter med ischemisk kardiomyopati. Am J Cardiol. 2015;116:1358-1362.
26. Mixon TA. Ventrikulär takykardisk storm med en kronisk total kranskärlsocklusion behandlad med perkutan koronar intervention. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.
27. Karmpaliotis D, Lembo N, Kalynych A, et al. Development of a high-volume, multiple-operator program for percutaneous chronic total coronary occlusion revascularization: procedural, clinical, and cost-utilization outcomes. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:1-8.
28. Gada H, Whitlow PL, Marwick TH. Fastställande av kostnadseffektiviteten av perkutan koronar intervention för kronisk total ocklusion vid stabil angina pectoris: en beslutsanalytisk modell. Heart. 2012;98:1790-1797.
29. Christopoulos G, Kandzari DE, Yeh RW, et al. Utveckling och validering av ett nytt poängsystem för att förutsäga teknisk framgång vid perkutana koronarinterventioner vid kronisk totalocklusion: PROGRESS CTO (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) score. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1-9.
30. Danek BA, Karatasakis A, Karmpaliotis D, et al. Utveckling och validering av ett poängsystem för att förutsäga periprocedurala komplikationer under perkutana koronarinterventioner av kroniska totalocklusioner: Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention (PROGRESS CTO) Complications Score. J Am Heart Assoc. 2016;5.
Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Oppgifter: Ingen.
Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
Direktör
Center for Advanced Coronary Interventions
Minneapolis, Minnesota
Adjunct Professor of Medicine
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Offentliggöranden: Tar emot konsult- och talararvoden från Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd, Cordis, ett Cardinal Health-företag, Elsevier och GE Healthcare; forskningsstöd från Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc.; make/maka är anställd av Medtronic.