Opioider – inklusive receptbelagda läkemedel som Percocet och OxyContin samt den illegala formen heroin – är föremål för ökad granskning. Antalet amerikaner som dör av en opioidöverdos har fyrdubblats under det senaste decenniet, enligt Centers for Disease Control and Prevention. I veckan gick president Obama samman med hälsovårdsmyndigheter och förespråkare för att öka medvetenheten om denna växande epidemi. Kliniker och allmänheten är dock ofta omedvetna om det hot som opioidernas interaktion med ett annat ofta förskrivet läkemedel utgör.
Benzodiazepiner, som de flesta amerikaner känner till som Xanax eller Valium, behandlar vanligtvis ångest eller sömnlöshet. Men när de kombineras med opioider, vilket de ofta gör, kan de undertrycka instinkten att andas, öka sömnigheten och orsaka döden. År 2010 hade en av tre oavsiktliga överdosdödsfall i USA till följd av receptbelagda opioider också bensodiazepiner inblandade, enligt National Vital Statistics System. Uppgifter från Marylands hälsodepartement visar att mer än 70 % av dödsfallen i delstaten i samband med bensodiazepiner också gällde receptbelagda opioider.
Trots denna fara förskriver läkare båda läkemedlen i ökande omfattning. CDC rapporterade att det 2012 fanns över 259 miljoner recept på opioider i USA – mer än ett för varje vuxen. Samma år fanns det nästan 40 recept på bensodiazepiner per 100 amerikaner. Sjukhusinläggningar för patienter med kombinerat beroende av opioider och bensodiazepiner har ökat med 569 procent på tio år, enligt en annan federal studie.
Varför fortsätter läkare att skriva ut denna dödliga kombination? Delvis för att det är vad de får lära sig. När jag studerade medicin i början av 2000-talet lärde jag mig att behandla muskelsmärta och spasmer med både opioider och bensodiazepiner, så jag skrev rutinmässigt ut dem tillsammans. En studie från 2015 som publicerades i tidskriften Pain Medicine visade att en av tre patienter med kronisk smärta som fick opioider också fick bensodiazepiner. Precis som jag agerade på instinkt med min akutpatient, förskriver läkare mediciner baserat på vana.
De flesta utbildningskampanjer om överdoser fokuserar uteslutande på opioidepidemin, delvis på grund av att det finns ett lättanvänt motgift tillgängligt, naloxon. I Baltimore har vi ökat tillgängligheten genom att låta alla 620 000 invånare få ett naloxonrecept – utan att ställa några frågor. Förra året genomförde vi över 8 000 riktade utbildningar och besökte högriskområden som fängelser, busskurer och offentliga marknader för att demonstrera användningen av detta livräddande läkemedel.
På samma sätt har utbildningen för läkare fokuserat på att öka övervakningen av opioidförskrivningar, snarare än på att minska deras användning av bensodiazepiner. Men med ökande vetenskapliga och epidemiologiska bevis om denna dödliga kombination måste läkarna justera sina mönster. Borde de inte redan veta att det är farligt att kombinera dessa läkemedel? Tyvärr tyder siffrorna på att de inte gör det.
Förra månaden var jag med och ledde en koalition bestående av över 40 hälsovårdschefer i städer och delstatliga hälsovårdsdirektörer som skickade en petition där de uppmanade livsmedels- och läkemedelsmyndigheten att kräva en ”black-box-varning” – livsmedelsmyndighetens starkaste riskkommunikation – varje gång opioider och bensodiazepiner skrivs ut tillsammans. En sådan varning skulle slå larm om faran med att ta dessa läkemedel samtidigt. Tusentals hälso- och sjukvårdstjänstemän, akademiker, forskare, läkare och medborgare har undertecknat vår petition.
Studier visar att black-box-varningar förändrar hur läkare skriver ut potentiellt farliga mediciner. I mitten av 2000-talet utfärdades en black-box-varning för ett antidepressivt läkemedel som förknippades med självmord hos ungdomar. Detta resulterade i en 22-procentig minskning av förskrivningar, enligt en studie i American Journal of Psychiatry. Läkare lyssnade på varningen och ändrade sin praxis.
FDA föreslog nyligen en black-box-varning för opioider. Det är ett välkommet steg: 44 amerikaner dör varje dag av överdoser av receptbelagda opioider. Men trots att en tredjedel av dessa dödsfall var förknippade med en oavsiktlig kombination med bensodiazepiner, nämner FDA:s nya varning inte farorna med att kombinera läkemedlen.
När jag ser tillbaka på min praktik undrar jag hur många dödsfall som mina kollegor och jag kan ha orsakat oavsiktligt – och hur många som vi kunde ha förhindrat om vi hade känt till de potentiella farorna tidigare. Det är en skrämmande tanke som borde sporra läkare att ändra sin förskrivningspraxis och patienter att titta i sina medicinskåp.
Dr Wen är akutläkare och hälsokommissionär i staden Baltimore.