05 aug Depression och huvudvärk
Seymour Diamond, M.D.
Direktör, National Headache Foundation
Direktör, Diamond Headache Clinic
Det är välkänt att en patient som lider av lindrig spänningshuvudvärk, som kan lindras med aspirin, sällan besöker en läkare för att behandlas för detta tillstånd. Om huvudvärken däremot förekommer dagligen, är närvarande när patienten vaknar, varar större delen av dagen och har varit återkommande i månader eller år, lider patienten av ett stort terapeutiskt problem. Det rör sig om patienter som har uppsökt en läkare på grund av pågående huvudvärk som inte kan behandlas med vanliga smärtstillande medel.
1964 erkändes spänningshuvudvärk (av författaren) som ett allvarligt symtom på depression. Depression är inte en lätt igenkännbar sjukdom och symptomen misstolkas ofta. Typiska depressiva patienter är lätta att känna igen för de flesta läkare. Dessa patienter kännetecknas av att de kommer in på läkarmottagningen med en sorgsen ton, deras rörelser är obekväma, kommunikationen går långsamt, de ser modfällda ut och de suckar ofta. De flesta patienter med depression uppvisar dock olika symtom, som inte nödvändigtvis är de klassiska symtomen. För att diagnostisera dessa fall av depression är det viktigt att läkaren gör ett detektivarbete och inhämtar en grundlig psykiatrisk historia av patienten, t.ex. civilstånd, yrke, sociala band, stressiga situationer, personlighetsdrag, vanor, sätt att hantera depression och sexuella problem. Det är också viktigt att ta hänsyn till familjehistoria och tidigare liknande symtom. Två grundläggande frågor brukar användas för att hjälpa till att ställa diagnosen depression. Först bör man ställa frågor om familjen, tidigare personlig historia av depression eller om patienten har lidit av liknande symtom tidigare. För det andra bör patienten svara på frågor om hur symtomen började och vilken typ av händelse som utlöste dem.
Den deprimerade patienten uppvisar en mängd olika symtom som kan klassificeras som kroppsliga, känslomässiga och humörmässiga. De vanligaste kroppsliga symtomen är kronisk kroppsvärk, kronisk huvudvärk, sömnproblem (svår sömnlöshet), problem med att vakna tidigt och problem med att äta (aptitförändringar, anorexi, snabb viktminskning), kronisk huvudvärk och minskad sexuell lust – från impotens hos män till amenorré (utebliven menstruation) eller frigiditet hos kvinnor – dominerar också. Känslomässiga symtom är vanligen melankoli, ångest och oro för det förflutna, nuet och framtiden. Slutligen består humörsymptomen av självmordstankar, tankar på att dö och uttalanden som ”morgonen är den värsta delen av dagen”. Huvudvärk som är förenad med depression anses vara spänningshuvudvärk.
Spänningshuvudvärk kan orsakas av muskelspänningar i nacken och hårbotten. Denna smärta, som orsakas av patientens frivilliga muskelkontraktion, kan orsaka smärta och förstärks av förekomsten av giftiga metaboliter i de drabbade musklerna, eller av bristande blodtillförsel, och därmed syre, till tempelområdet (cerebral ischemi). Motion och avslappning är mycket bra för att förkorta den smärtsamma processen.
En annan studie har tidigare föreslagit att spänningshuvudvärk också kan orsakas av extrakraniell vasokonstriktion. Forskarna observerade att båda reaktionerna, vasokonstriktion och muskelspänning, uppträder samtidigt i nödsituationer. I en ny studie fann man att musklerna i hårbotten får ökad blodtillförsel vid spänningshuvudvärk.
Musklernas roll har ifrågasatts i nya studier. Enligt forskarna uppvisar inte musklerna någon onormal aktivitet under tiden för smärtan. Även om begreppet muskelspänning är motsägelsefullt, är det fortfarande viktigt. Kronisk spänningshuvudvärk kan dölja en allvarlig känslomässig störning som depression. Många patienter föredrar fysiska symtom framför depressions- eller ångestsymtom. De tror att smärtan har ett organiskt ursprung och föredrar denna diagnos eftersom den är mer socialt acceptabel än en känslomässig störning som depression.
Symptom på depression kan bli fysiska symtom och vice versa. Depression är en sjukdom som döljs av de fysiska symptomen på huvudvärk. Vissa detaljer i dessa fysiska symtom kan avslöja ett fall av depression. Till exempel huvudvärk som uppträder regelbundet på morgonen (4-8 på morgonen) och kvällen (4-8 på kvällen), särskilt på helgerna, efter tentor eller under de första semesterdagarna. Det är inte en pulserande smärta, men den är fast och bedövande. Den kan drabba vilken del av huvudet som helst, oftast i det occipitala området av skallen. Patienterna beskriver smärtan som ett krampande tryck. De uppger också att de har lidit av smärtan i många år eller hela livet. Patienterna upplever vanligtvis dessa smärtor på morgonen och kvällen.
Diagnosen av depressiv huvudvärk bör inte inkludera organiska orsaker (cervikal artrit, intervertebral benavvikelse i de occipito-cervikala lederna, invagination eller intryck av basilar, kronisk mastoidit, felställning i den temporomandibulära leden, lesion i hjärnans bakre fossa).
Enligt biologiska studier är depression en sjukdom som påverkar produktionen av monoaminoxidasets neurotransmittorer i hjärnan (serotoniner och noradrenalin). Upptäckten av opioider eller endogena opioider i hjärnan, endorfiner och enkefaliner, har varit ett betydande framsteg i vår förståelse av smärta.
Behandlingen av smärta vid spänningshuvudvärk är nu centraliserad eller fokuserad på den underliggande depressionen och kan behandlas med avslappnande självsuggestionsterapi (biofeedback) eller antidepressiva läkemedel.
Vissa forskare hävdar att det finns ett möjligt samband mellan depression och migrän. I forskning har man funnit en intressant korrelation mellan vissa symtom på båda sjukdomarna. Migrän och depression har symtom som svaghet, känselstörningar, oklart tal och medvetandeförlust.
Om amitriptylins anti-migrän effekt beror på att den ökar serotonin- och noradrenalinnivåerna vid nervändarna, eller på dess antikolinerga, antihistaminiska och antiserotonerga verkan, har ännu inte fastställts. Vad som har bevisats är att dess antimigrän effekt inte är relaterad till dess antidepressiva effekt.
Sammanfattningsvis är depression en vanlig sjukdom som kan behandlas när den väl är känd. Det är viktigt att den tilldelade läkaren inser att huvudvärken beror på depression, eftersom smärtan är mycket verklig och ett mycket allvarligt symtom. Patienten bör veta att återhämtning kommer att uppnås, men att den inte kommer att vara omedelbar och att den kräver mycket samarbete och tid.
De vanligast förskrivna läkemedlen som används vid behandling av depressiv huvudvärk är tricykliska antidepressiva medel, selektiva serotoninåterupptagshämmare och monoaminoxidashämmare. En läkare bör förskriva dessa typer av läkemedel.