Det är en stor kopia av autoimmun bukspottkörtelinflammation: Case Report and Review of the Literature

Abstract

Bakgrund. Autoimmun pankreatit (AIP) är en atypisk kronisk inflammatorisk bukspottkörtelsjukdom som tycks involvera autoimmuna mekanismer. Under de senaste åren har AIP presenterats som en ny klinisk enhet med sina protetiska pankreatisk-biliära och systemiska presentationer. Dess unika patologi och överlappning av kliniska och radiologiska egenskaper samt avsaknaden av serologiska markörer främjar sjukdomens unika ställning. Vi rapporterar ett fall av diffus autoimmun pankreatit av typ 1 med obstruktiv gulsot som hanterades med biliär sfinkterotomi, stentplacering och kortikosteroider. En 50-årig kaukasisk kvinna kom till vårt sjukhus med epigastrisk smärta, illamående, kräkningar och gulsot. Undersökningen visade förhöjda leverfunktionstester (LFT) som tyder på obstruktiv gulsot, MRCP visade en diffust förstorad bukspottkörtel av onormalt utseende med förlust av normala lobulära konturer, och IgG4-antikroppsnivån var 765 mg/dL. EUS avslöjade en diffus hypoekoisk och rundad bukspottkörtelparenkym med distal striktur i den gemensamma gallgången (CBD) och dilaterad proximal CBD och gemensam hepatisk kanal (CHD). ERCP visade en tät striktur i CBD från mitten till distalt som krävde dilatation, sfinkterotomi och placering av stent, vilket ledde till en betydande förbättring av symtomen och bilirubinnivån. På grundval av de kliniska, radiologiska och immunologiska fynden ställdes den definitiva diagnosen AIP. Patienten började få prednison 40 mg/dag och hon svarade kliniskt på fyra veckor.

1. Introduktion

1961 beskrev Sarles et al. för första gången en fallserie av ovanlig pankreatit i samband med obstruktiv gulsot och hyper-g globulinemi. Det var dock inte förrän 1995 som Yoshida et al. benämnde autoimmun pankreatit för att beskriva ett fall av diffust förstorad bukspottkörtel med oregelbundet förträngda bukspottkörtelkanaler som serologiskt var associerad med hyper-g-globulinemi, positivitet för anti-nukleära antikroppar och respons på steroidbehandling.

Kliniskt kännetecknas AIP av protetiska symtom som har många drag som är gemensamma med pankreascancer. Dessa symtom inkluderar buksmärta, obstruktiv gulsot, viktminskning, steatorré, nytillkommen diabetes mellitus (DM) och förhöjda nivåer av tumörmarkörer i serum. Hardacre et al. rapporterade i sin studie på en enda institution att cirka 2,5 % av pankreatoduodenektomierna utfördes hos AIP-patienter efter en felaktig diagnos av bukspottkörtelcancer . Eftersom AIP svarar extremt bra på steroidbehandling är det av yttersta vikt att den särskiljs från bukspottkörtelcancer för att undvika onödig laparotomi eller resektion av bukspottkörteln. AIP är ofta förknippad med andra systemiska autoimmuna sjukdomar, såsom reumatoid artrit, Sjögrens syndrom, sarkoidos och inflammatoriska tarmsjukdomar.

Diagnosen av AIP är utmanande eftersom den nära efterliknar bukspottkörtelcancer. Vi rapporterar vidare ett fall av en 50-årig kaukasisk kvinna som presenterade sig med epigastrisk smärta, illamående, kräkningar och gulsot. Efterföljande utredning avslöjade AIP som etiologi för hennes symtom, och hon behandlades effektivt med steroider.

2. Fallpresentation och behandling

En 50-årig kaukasisk kvinna presenterade sig på vårt sjukhus med 2-dagars varaktighet av epigastrisk smärta, illamående, kräkningar och gulsot. Hennes fysiska undersökning var okej med undantag för skleral ikterus. En bukundersökning avslöjade epigastrisk ömhet utan återkomst. Laboratorieundersökningar visade hemoglobin 12,9 g/dL, antal vita blodkroppar 9,6/μL, serumlipas 109 U/L, serumamylas 10 U/L och totalt bilirubin 10,6 mg/dL (direkta och indirekta fraktioner 8 mg/dL respektive 2,6 mg/dL). Hennes leverenzymer var förhöjda (aspartataminotransferas 110 U/L, alaninaminotransferas 131 U/L och alkaliskt fosfatas 389 U/L). Tester för hepatit A, B och C är negativa och konstateras ha en förhöjd immunglobulin IgG Ab-nivå på 765 mg/dl. Med tanke på dessa laboratoriefynd och den kliniska presentationen beställdes MRCP som visade en diffust förstorad onormal bukspottkörtel med förlust av normala lobulära konturer. Parenkymet i bukspottkörteln är diffust hypoenhancerande, med fokal hypoenhancerande i bukspottkörtelns huvud, distala kropp och svans (figur 1). Med tanke på hennes kliniska presentation med förvärrad gulsot och MRCP-fynd gjordes ett endoskopiskt ultraljud (EUS) som avslöjade ett diffust hypoekoiskt och rundat pankreasparenkym med distal striktur i den gemensamma gallgången (CBD) och dilaterad proximal CBD och gemensam levergång (CHD) (figur 2). Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) visade en tät striktur i CBD från mitten till distalt som behövde dilateras, sphincterotomi och placering av stent som avsevärt förbättrade hennes kliniska symtom och bilirubinnivå (figur 3). Hon började med avtagande dos prednison 40 mg/dag och 4 veckor efter behandlingen förbättrades hon kliniskt och radiologiskt. Vår förmåga att känna igen AIP och skilja det från pankreasadenokarcinom underlättas av användningen av internationella konsensuskriterier

Figur 1

MRCP-bilder pil som visar en korvliknande bukspottkörtel i fördröjd fas.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 2

Endoskopiska ultraljudsbilder med pilar som visar (medurs) (a) CBD-striktur, (b) dilaterad CHD, (c) reaktiv lymfkörtel och (d) homogen pankreaskropp.

(a) Striktur i den gemensamma gallgången

(b) Huvudsaklig bukspottkörtelgång. striktur

(c) Stent i vanlig gallgång
(c) Stent i vanlig gallgång

(d) Stent i huvudpankreasgång

(a) Striktur i den gemensamma gallgången
(b) Striktur i den huvudsakliga pankreasgången(c) Stent i den gemensamma gallgången
(c) Stent i den gemensamma pankreasgången
(c) Stent i den gemensamma pankreasgången(c) Stent i den gemensamma gallgången
(c) Stent i den huvudsakliga pankreasgången bile duct
(d) Stent i main pancreatic duct

Figur 3

ERCP-pilar som visar CBD- och MPD-strikturer före insättning av stent (a) och (b); efter insättning av stent (c) och (d) (medurs).

3. Diskussion

Autoimmun pankreatit är en sällsynt sjukdom med en mycket lägre incidens än dess huvudsakliga differentialdiagnos, pankreascancer. Den totala incidensen och prevalensen är fortfarande oklar på grund av bristen på prospektiva naturalhistoriska studier. Studier från Japan har rapporterat en prevalens av autoimmun pankreatit på mellan 5 och 6 % av alla patienter med kronisk pankreatit, varav 6-8 % (0,82 per 100 000) hade genomgått pankreasresektioner på grund av förmodad bukspottkörtelcancer. Under de senaste två decennierna har dessutom antalet rapporter om autoimmun pankreatit ökat i den medicinska litteraturen, men det totala antalet patienter är fortfarande relativt litet. Även om denna kliniska enhet ursprungligen beskrevs väl i Japan, har en växande medvetenhet om tillståndet lett till rapporter över hela världen. Hamano et al. rapporterade att IgG4-nivåerna i serum är specifikt förhöjda hos japanska patienter med AIP. I ytterligare rapporterade fallserier av Hirano et al. och Pezzilli och Corinaldesi har dock en ökning av IgG4-nivåerna i AIP-kohorter också bekräftats i västliga och östliga länder. Även om sjukdomens patogenes är okänd, tyder de nuvarande bevisen starkt på att en autoimmun process är inblandad . Till skillnad från de flesta autoimmuna tillstånd har AIP en manlig dominans, med ett förhållande mellan män och kvinnor på 2:1. Den högsta åldern för insjuknande är det sjätte och sjunde decenniet .

De histopatologiska kännetecknen hos patienter med AIP är en tät infiltration av T-lymfocyter, IgG4-positiva plasmaceller, storiform fibros och obliterativ flebit i bukspottkörteln; denna form kallas lymfoplasmacytisk skleroserande pankreatit (LPSP) . På senare tid har nya studier gett bevis för att det finns en annan subtyp av AIP med andra histologiska fynd som kallas idiopatisk kanalcentrerad pankreatit (IDCP) och som är mer utbredd i Europa och Förenta staterna . Nya studier visar att det råder konsensus om att LPSP och IDCP betraktas som två olika subtyper av AIP, och det har föreslagits att LPSP ska kallas ”typ 1 AIP” och IDCP ”typ 2 AIP” .

Under 2011 träffades en internationell expertpanel under den 14:e kongressen för International Association of Pancreatology som hölls i Fukuoka, Japan, och ett internationellt konsensusdiagnostiskt kriterium för AIP föreslogs . Enligt dessa klassificeras AIP i typ 1 och 2. Fem viktiga kännetecken för AIP används: bilddiagnostik av bukspottkörtelns parenkym och kanaler, serologi, engagemang i andra organ, histologi av bukspottkörteln och ett frivilligt kriterium om svar på steroidbehandling. Varje kännetecken kategoriseras som ett fynd på nivå 1 eller 2, beroende på den diagnostiska tillförlitligheten (se tabell 1).

AIP bör alltid inkluderas i differentialdiagnosen, särskilt hos äldre personer som presenterar sig med obstruktiv gulsot och en pankreasmassa. Innan behandling inleds är det av yttersta vikt att skilja AIP från bukspottkörtelcancer. Olika strategier hjälper till att skilja de kliniska, immunologiska och radiologiska presentationerna mellan AIP och bukspottkörtelcancer. Obstruktiv gulsot som orsakas av stenos i gallgångarna till följd av bukspottkörtelcancer utvecklas vanligtvis stadigt, medan gulsot vid AIP i IgG4-relaterad skleroseringssjukdom ibland fluktuerar eller, i sällsynta fall, förbättras spontant . Förhöjda serumnivåer av IgG4 (>135 mg/dL) ses hos mer än 90 % av patienterna med AIP . Detta är det mest känsliga och specifika diagnostiska testet för typ I AIP, med 95 % känslighet, 97 % specificitet och 97 % noggrannhet för att särskilja från bukspottkörtelcancer . Ghazale et al noterade i sin studieserie av bukspottkörtelcancerpatienter 13/135 (10 %) att förhöjda IgG4-nivåer i serum inte ensamma kan utesluta bukspottkörtelcancer, eftersom endast 1 % av ovanstående patienter hade förhöjda IgG4-nivåer >280 mg/dL, jämfört med 53 % av AIP-patienterna. Förekomst av andra organinvolveringar såsom bilateral spottkörtelsvullnad, retroperitoneal fibros och hilar eller intrahepatisk skleroserande kolangit tyder starkt på AIP snarare än pankreascancer.

Radiologiska undersökningar underlättar differentieringen utifrån de karakteristiska dragen på datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI) som omfattar diffus eller fokal pankreasförstoring, en peripankreatisk kapselliknande kant, förstärkning i den sena fasen av kontrastförstärkta bilder och onormal signalintensitet på MRI. Diffus utvidgning av bukspottkörteln och utplåning av bukspottkörtelns lobulära kontur, det så kallade ”korvliknande” utseendet, är ett typiskt fynd vid AIP och ses sällan vid bukspottkörtelcancer. Vid dynamisk datortomografi och MRT i fördröjd fas är förstärkning av en förstorad bukspottkörtel karakteristisk för AIP. Eftersom fibroinflammatoriska förändringar involverar den peripankreatiska fettvävnaden kan en kapselliknande kant som omger bukspottkörteln specifikt upptäckas hos vissa AIP-patienter . Transabdominal ultraljudets roll vid diagnos av autoimmun pankreatit är inte väl etablerad. Ultraljudsbilder av bukspottkörteln som erhålls transabdominellt är sällan diagnostiska för autoimmun pankreatit. Dessutom kan fynden på ultraljud vara likartade för autoimmun pankreatit och för andra former av akut och kronisk pankreatit.

Det utmärkande fyndet vid endoskopisk retrograd kolangiopankreatitografi (ERCP) hos patienter med autoimmun pankreatit är en diffus eller segmentell försvagning av pankreashuvudkanalen (MPD), i motsats till de segmentella stenoser som ofta påträffas vid pankreasadenokarcinom. De andra vanligaste fynden är förträngning av den intrapankreatiska delen av den gemensamma gallgången, oregelbunden förträngning av extrahepatiska gallgångar och, mer sällan, förstorade intrahepatiska gallgångar . Det är av yttersta vikt att på ett tillförlitligt sätt skilja AIP från PSC eftersom det är kritiskt att ställa en tillförlitlig diagnos på grund av det ofta dramatiska svaret på steroidbehandling av AIP-relaterade gallstensstrikturer, i motsats till det tvetydiga svar som ses vid primär skleroserande kolangit (PSC) och kolangiokarcinom. Förekomsten av en lång, monomorf stenos i den intrapankreatiska gallgången tyder på AIP, medan bandliknande strikturer, pärlor eller ett utseende som liknar ett plommonträd oftast förekommer vid PSC. Kolangiopankreatografi med magnetisk resonans (MRCP) har blivit populär som en icke-invasiv metod och håller på att bli att föredra framför diagnostisk ERCP. Den smalaste MPD som ses på ERCP kan dock inte visualiseras med MRCP på grund av MRCP:s sämre upplösning jämfört med ERCP, så det är inte möjligt att skilja mellan förträngning av MPD vid AIP och stenosering av MPD vid bukspottkörtelcancer .

Endoskopisk ultraljudsundersökning (EUS) har framträtt som ett särskilt viktigt verktyg för avbildning av bukspottkörteln på grund av dess förmåga att ge högupplösande avbildning tillsammans med korta arbetsavstånd för transluminala pankreatiska ingrepp. Även om det är ospecifikt är det vanligaste fyndet vid EUS en diffus eller fokal utvidgning av bukspottkörteln med inhomogent ekomönster, strängar och förkalkning. EUS-styrd finnålsaspiration eller kärnbiopsi av bukspottkörteln kan underlätta den cytologiska eller histologiska diagnosen, men detta tillvägagångssätt för vävnadsinhämtning har i allmänhet visat sig vara otillräckligt för att ge en definitiv diagnos av AIP på grund av den lilla provstorleken och avsaknaden av bevarad vävnadsarkitektur, och det har inte utvärderats i större prövningar .

4. Slutsats

Sammanfattningsvis rapporterar vi ytterligare ett fall av AIP som återigen understryker vikten av och olika strategier för att skilja det från pankreasadenokarcinom för att undvika onödiga kirurgiska ingrepp. Begreppet ”great mimicker” kan åberopas och en ökad vaksamhet för AIP i ens differentialdiagnostik måste betonas. Eftersom det ibland är svårt att få fram adekvat biopsimaterial från bukspottkörteln, diagnostiseras AIP för närvarande på grundval av ett noggrant övervägande av en kombination av karakteristiska kliniska, serologiska, morfologiska och histopatologiska särdrag. En mer utbredd användning av pankreasbiopsi kommer att underlätta diagnosen av autoimmun pankreatit och ge en säker grund för behandling med kortikosteroider. I kombination med bristen på prospektivt validerade kliniska kriterier som på ett tillförlitligt sätt fastställer diagnosen, förväntas endoskopisten fortsätta att spela en central roll i diagnosen och behandlingen av AIP i framtiden.

Abkortningar

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.

Författarnas bidrag

Satya Allaparthi, Mohammed Sageer och Mark J. Sterling granskade, utformade, redigerade och organiserade rapporten; Mark J. Sterling var patientens behandlande läkare och utförde ERCP; Satya Allaparthi utförde litteraturgenomgången och skrev artikeln.