Nya riktlinjer1 om kopplingen mellan psoriasis och leversjukdom belyser vikten av icke-invasiv övervakning och behandling av leverskador hos dermatologipatienter.2 Riktlinjerna1, som utfärdats gemensamt av American Academy of Dermatology (AAD) och National Psoriasis Foundation (NPF), fokuserar på den potentiella påverkan på leverns hälsa av vanligt förskrivna mediciner mot psoriasis, en hudsjukdom som drabbar cirka 2 % av världens befolkning.3 Särskilt metotrexat, ett immunosuppressivt medel, har förknippats med kronisk leverskada (dvs. inflammation och fettavlagring), progressiv fibros (bildning av ärr i levern) och risken att utvecklas till cirros (avancerad leverskada) och portal hypertension om det inte kontrolleras.4
Dessa nya riktlinjer är en viktig varning för dermatologer när de tar itu med den växande epidemin av leversjukdomar. Dermatologer bör vara medvetna om att (1) icke-alkoholisk fettleversjukdom (NAFLD), som är en ansamling av leverfett hos personer som dricker lite eller ingen alkohol, förekommer hos cirka 47 % av patienterna med psoriasis, och (2) att den mer progressiva formen av sjukdomen, icke-alkoholisk steatohepatit (NASH), förekommer hos cirka en av fem patienter som lever med psoriasis.5
Om leverskadan inte behandlas kan den med tiden leda till ett allvarligare stadium som kallas skrumplever, en avancerad ärrbildning i levern som kan leda till leversvikt (och den främsta orsaken till levertransplantationer), leversjukdom i slutskedet eller levercancer på grund av skrumplever.
I ytterligare AAD-NPF-riktlinjer som fokuserar på hantering och behandling av psoriasis med beaktande av komorbiditeter rekommenderas att patienter med psoriasis utbildas om metabolt syndrom och dess komplikationer, som inkluderar fettleversjukdom, och att dermatologer bör vara medvetna om den roll de kan spela för att förbättra patienternas livskvalitet med screening före behandling och övervakning av leversjukdom under behandling6 . Utmaningen är att leversjukdom ofta är asymtomatisk och med tanke på den potentiella negativa effekten av metotrexat samt behovet av att ytterligare studera sambandet mellan leversjukdom och psoriasis är det nödvändigt att identifiera förekomsten av underliggande leversjukdom.
Psoriasis och leverhälsa
Riktlinjerna1,6 bidrar till de växande bevisen för att direkta bedömningar av leverhälsan med ett snabbt, tillförlitligt och icke-invasivt verktyg kan fungera som en väsentlig del av den övergripande hälsostyrningen. Medan tidigare riktlinjer rekommenderade en baseline leverbiopsi, blir nyare metoder allt effektivare. Vibrationskontrollerad transient elastografi är till exempel ett icke-invasivt test som utförs vid vårdtillfället på läkarens kontor och som hjälper till att bedöma leverns hälsa samtidigt som man fastställer mängden leverfibros. Detta verktyg skulle kunna spela en roll när det gäller att identifiera och övervaka leverhälsan hos personer som står på långtidsbehandling med metotrexat, liksom hos personer som av andra skäl löper risk att drabbas av leversjukdom.
För patienter med psoriasis som kan vara i riskzonen för leversjukdom, antingen för att de uppfyller den riskprofil som diskuteras nedan eller för att de har tagit metotrexat under längre perioder, ligger det i deras intresse att övervaka sin leverhälsa. Riktlinjerna från AAD-NPF rekommenderar att regelbunden laboratorieövervakning, inklusive leverfunktionstester och komplett blodstatus, utförs innan metotrexatbehandling inleds och därefter var 3:e till 6:e månad.1 Riktlinjerna innehåller dessutom två detaljerade algoritmer för screening av metotrexats levertoxicitet baserat på patientens riskfaktorer; onormala resultat bör följas upp med upprepad testning efter 2 till 4 veckor, och ihållande avvikelser bör remitteras till en gastroenterolog med övervägande av alternativa terapier.1
Riskfaktorer för leversjukdom
NAFLD och NASH har kopplats till fetma och förknippats med metaboliskt syndrom som den vanligaste orsaken.7 Även om barn och unga vuxna kan få fettleversjukdom är den vanligast hos medelålders vuxna. Ytterligare riskfaktorer är fetma, diabetes eller prediabetes, hyperlipidemi och högt blodtryck. Alla dessa riskfaktorer är vanliga komorbiditeter vid psoriasis.6
Typiskt sett har fettlever sjukdom inga symtom. Den första ledtråden kan visa sig i rutinmässiga leverblodprov, och om avvikelser upptäcks bör dessa leda till vidare utredning. Bildundersökningar som ett vanligt ultraljud kan visa att levern kan ha fettdepåer; andra bildundersökningar, inklusive skjuvvågselastografi eller elastografiska undersökningar med magnetisk resonanstomografi, kan hjälpa till att diagnostisera sjukdomen och identifiera hur mycket ärrvävnad som finns i levern. Det enda sättet att vara säker på att fettleversjukdom är den enda orsaken till leverskador är dock att utesluta andra möjliga orsaker med noggrann anamnesupptagning och kontinuerliga blodprov för leversjukdom. En leverbiopsi kan vara motiverad i dessa fall, även om icke-invasiva skanningar har lett till en minskning av leverbiopsier under årens lopp eftersom tekniken har förbättrats avsevärt. Om en patients blodvärden kommer tillbaka förhöjda och leversjukdom misstänks, bör en gastroenterolog eller hepatolog hjälpa till att bestämma nästa steg i patientens behandlingsplan med specialiserad hänsyn till att förhindra ytterligare leverskador.
Addressing Obesity
Psoriasis är ofta förknippad med olika komorbida tillstånd, särskilt fetma och metaboliskt syndrom.1,6 Fetma är en komplex sjukdom som innebär en överdriven mängd kroppsfett som ökar risken för hjärtsjukdomar, diabetes, högt blodtryck och vissa cancerformer, och den har förknippats med NAFLD. Med tanke på dess överväldigande prevalens, en av sex vuxna i USA, erkänns fetma nu som en kronisk sjukdom av flera organisationer, bland annat American Medical Association.
I en studie identifierades 70 % av patienterna med psoriasis som personer med metaboliskt syndrom.8 Av de 250 inkluderade patienterna hade 48 % av dessa patienter bukfetma, 96 % dyslipidemi, 52,8 % hyperglykemi, 53,6 % hypertoni och 44 % hade förhöjda alaninaminotransferasnivåer. Nästan hälften (n=113, 45,2 %) hade NAFLD.
I samma studie konstaterades att patienter med psoriasis och NAFLD tenderade att vara yngre, manliga och ha ett högre kroppsmasseindex (BMI). Patienter med psoriasis och NAFLD hade också ett högre Psoriasis Area and Severity Index än patienter utan NAFLD (P<.0001).8 I en annan studie av Roberts et al5 konstaterades att NAFLD var mycket vanligt förekommande och förekom hos 47 % av patienterna med psoriasis, och att NASH bekräftades genom biopsi hos 22 % av studiens patienter.
Behandling av leversjukdom
De flesta leversjukdomar kan förebyggas och om de upptäcks i ett tillräckligt tidigt skede är de reversibla. Läkare kan beställa ett blodprov för att leta efter leverproteiner som frigörs när en levercell dör, vilket kan tyda på inflammation. Enbart förhöjda leverenzymer korrelerar inte med NASH. Dessutom kan de övre gränserna för normala gränsvärden för leverfunktionstest av de stora laboratorierna vara 50 % högre än vad som rekommenderas av American Gastroenterology Society.9
Den viktigaste delen av behandlingen av NAFLD/NASH är viktnedgång. En förlust av 3 % till 5 % av kroppsvikten kan minska mängden fett på levern, och en förlust på 7 % tros minska inflammationen.10 Patienterna bör få råd om gradvis och hållbar viktminskning, eftersom fasta och extrem viktnedgång kan förvärra NAFLD.
En artikel från 2018 som publicerades i Obesity visade att av de 70 % av patienterna som hade talat med sina vårdgivare om sin vikt fick endast 55 % en formell diagnos för fetma, och endast 24 % har hänvisats till uppföljning av viktnedgång.11 Detta understryker ytterligare behovet av att läkare diagnostiserar fetma och diskuterar viktminskningslösningar med sina patienter, med ett försiktigt tillvägagångssätt i kommunikationen mellan patient och läkare som tar hänsyn till patientens hälsokompetens när det gäller kost och motion.
Det är välkänt att mild till måttlig fysisk aktivitet kan förbättra den allmänna hälsan. Ny forskning noterar att detta kan innefatta en minskning av leverfett genom förbättrad perifer insulinresistens, ökad fettsyraoxidation, minskad fettsyrasyntes och minskad mitokondriell och hepatocellulär skada.12
Diet är också en viktig faktor när det gäller att minska BMI och förbättra den allmänna hälsan, och dess effekter på fettleversjukdom har studerats utförligt. Ford et al13 rekommenderade starkt att överviktiga eller feta patienter med psoriasis ska följa en hypokalorisk diet för att minska sin kostvikt. En annan studie från 2018 undersökte sambandet mellan antiinflammatorisk medelhavsdiet och psoriasisgrad och fann bevis för att medelhavsdieten, som har förknippats med förbättring av NAFLD,14 kan korrelera med en mildare sjukdomsgrad.15 Det behövs dock ytterligare studier för att utvärdera de bästa kostrekommendationerna för patienter med psoriasis och NAFLD.
Slutsats
Dermatologer kan spela en viktig roll för att förbättra den allmänna hälsan hos sina patienter med psoriasis. Noggrann övervakning av leverfunktionen, genom rutinmässiga tester och icke-invasiva leverundersökningar, kan bidra till att fastställa en säker behandling för patienterna, uppmuntra leverhälsa och påverka livsstilsvalen.
Dr Rahimi är transplantationshepatolog vid Baylor University Medical Center i Dallas, TX, och biträdande professor vid institutionen för medicin vid Texas A&M Health Science Center, College of Medicine, i Bryan, TX, och praktiserar med Liver Consultants of Texas i Dallas.
Oppenbarhetsinformation: Författaren rapporterar inga relevanta ekonomiska relationer.
1. Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.044
2. Eskridge W. Psoriasis och fettlever är vanliga kompanjoner – om du har psoriasis, överväg NAFLD-dieten. Fatty Liver Foundation. April 25, 2017. Tillgänglig 24 september 2020. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
3. Psoriasisstatistik. National Psoriasis Foundation. Tillgänglig 24 september 2020. https://www.psoriasis.org/psoriasis-statistics/
4. LiverTox: Klinisk information och forskningsinformation om läkemedelsinducerad leverskada . National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 19 februari 2020. Tillgänglig den 24 september 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548219/
5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. Prevalensen av NAFLD och NASH bland patienter med psoriasis på en tertiär dermatologi- och reumatologiklinik. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
6. Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-1113. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.058
7. Sarwar R, Pierce N, Koppe S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: current perspectives. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018;11:553-542. doi:10.2147/DMSO.S146339
8. Narayanasamy K, Sanmarkan AD, Rajendran K, Annasamy C, Ramalingam S. Relation mellan psoriasis och icke-alkoholisk fettlever. Gastroenterol Rev. 2016;11(4):263-289. doi:10.5114/pg.2015.53376
9. Fracanzai AL, Valenti L, Bugianesi E, et al. Risk för allvarlig leversjukdom vid icke-alkoholisk fettleversjukdom med normala aminotransferasnivåer: en roll för insulinresistens och diabetes. Hepatologi. 2008;48(3):792-798. doi:10.1002/hep.22429
10. NASH-behandling. American Liver Foundation. Tillgänglig den 24 september 2020. https://liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/nonalcoholic-steatohepatitis-information-center/nash-treatment/
11. Kaplan LM, Golden A, Jinnett K, et al. Perceptions of barriers to effective obesity care: results from the National ACTION Study. Obesity. 2018;26(1):61-69. doi:10.1002/oby.22054
12. van der Windt D, Sud V, Zhang H, Tsung A, Huang H. The effects of physical exercise on fatty liver disease. Gene Expr. 2018;18(2):89-101.
13. Ford AR, Siegel M, Bagel J, et al. Dietary recommendations for adults with psoriasis or psoriatic arthritis from the medical board of the National Psoriasis Foundation: a systematic review. JAMA Dermatol. 2018;154(8):934-950. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412
14. Anania C, Perla FM, Olivero F, Pacifico L, Chiesa C. Medelhavsdiet och icke-alkoholisk fettlever sjukdom. World J Gastroenterol. 2018;24(19):2083-2094. doi:10.3748/wjg.v24.i19.2083
15. Phan C, Touvier M, Kesse-Guyot E, et al. Samband mellan antiinflammatorisk kostprofil från Medelhavet och svårighetsgrad av psoriasis. JAMA Dermatol. 2019;154(9):1017-1024. doi:10.1001/jamadermatol.2018.2127