| Diskussion |   |
|---|
Livstidsincidensen av spontana bukbråck är cirka 5 % i världens befolkning . Ungefär 80 % av bukväggsbråcken är inguinalbråck och 5 % är femoralbråck . De övriga 15 % omfattar incisionsbråck, navelbråck, epigastriska bråck och en mängd olika typer av bråck. En manlig dominans på cirka 7:1 ses vid inguinala bråck, medan en kvinnlig dominans på cirka 1,8:1 ses vid femoralbråck . Femoralbråck drabbar oftare höger sida (2:1). Resultaten av denna undersökning stämmer överens med resultaten från tidigare rapporter. I vår genomgång av ljumskbråck var förhållandet mellan prevalensen av femoralbråck och inguinalbråck ca 1:17. Inguinalbråck hade en manlig dominans på cirka 7:1, medan femoralbråck hade en kvinnlig dominans på cirka 1,2:1 i vår genomgång. En högersidig predominans på cirka 1,8:1 sågs med femoralbråck i denna genomgång.
Det inguinala bråcket minskar ofta när patienten ligger ner, vilket nämns av Richards et al. . I vår genomgång av ljumskbråck minskade mer än hälften av inguinalbråcken när CT utfördes. När det gäller inguinalbråck är större komplikationer, såsom inkarceration, obstruktion eller strypning, sällsynta . En tidigare rapport visade att livstidsriskerna för strypning av inguinalbråck är 0,272 och 0,034 för en 18-årig man respektive en 75-årig man . När det gäller lämplig behandling av asymtomatiska eller minimalt symtomatiska patienter med inguinalbråck har kirurgerna två åsikter: kirurgisk reparation och vaksam väntan . I en randomiserad klinisk studie drog Fitzgibbons et al. slutsatsen att vaksam väntan var ett acceptabelt alternativ för män med asymtomatiska eller minimalt symtomatiska inguinalbråck. Å andra sidan är cirka 40 % av lårbensbråcken drabbade av inkarceration eller strypning. Den höga förekomsten av inkarceration eller strypning är ett tillräckligt skäl för att rekommendera kirurgi, som bör utföras snart efter diagnosen . Därför är den preoperativa differentieringen av ett femoralbråck från ett inguinalbråck viktig kliniskt, särskilt i ett icke-inkarcererat fall.
Den preoperativa diagnosen av ett femoralbråck är inte lätt att ställa hos en asymtomatisk patient eftersom det är svårt att palpera säcken . Även hos en patient med en utbuktning i ljumsken kan ett femoralbråck likna ett inguinalbråck . Förutom inguinalbråck omfattar differentialdiagnosen av ett femoralbråck baserat på kliniska fynd inguinal lymfadenopati, lipom, aneurysm i femoralartären, psoasabscess, hydrocele och kutana lesioner. CT är användbart för att skilja dessa tillstånd från ett ljumskbråck .
Kirurgerna skiljer ett femoralbråck från ett inguinalbråck genom att fastställa förhållandet mellan säckens hals och den mediala änden av ljumskligamentet och pubisknölen . Bråcksäckens hals ligger under och lateralt till den mediala änden av ligamentet i ljumsken vid ett femoralbråck och över och medial till ligamentet vid ett inguinalbråck . Wechsler et al. föreslog därför att ett femoralbråck kan särskiljas från ett inguinalbråck på grundval av förhållandet mellan bråcksäcken och tuberculus pubicus på datortomografi. De aktuella uppgifterna om inkarcererade ljumskbråck stämmer överens med detta förslag. Bråcksäckarna sträckte sig medial till tuberkuloserna i alla inkarcererade ljumskbråck, medan bråcksäckarna var lokaliserade lateralt till tuberkuloserna i alla inkarcererade ljumskbråck. 37,9 % (33/87) av de icke-inkarcererade inguinalbråcken i vår undersökning hade dock lokaliserade säckar. Det är svårt att skilja femoralbråck från inguinalbråck enbart genom förhållandet mellan bråcksäcken och pubisknölen, särskilt i icke-inkarcererade fall.
I vår undersökning sågs kompression av lårbensvenen i alla 11 femoralbråck (genomgång av ljumskbråck) och i 42 (93,3 %) av de 45 synliga femoralbråcken (genomgång av femoralbråck), jämfört med endast 10 (10,9 %) av de 92 synliga inguinala bråcken (genomgång av ljumskbråck). Eftersom lårbenskanalen är smal kan lårbensvenen lätt komprimeras av bråckets innehåll. Å andra sidan är inguinalbråckets öppning bred och ligamentet inguinal ligger mellan bråcksäcken och femoralvenen. Därför ses sällan venös kompression vid ett inguinalt bråck.
Vissa punkter bör beaktas när det venösa kompressionstecknet används vid utvärdering av ljumskbråck. Kompressionstecknet sågs inte i två av de tre fallen av femoralbråck av Richter-typ. I denna typ förekommer inte kompression av lårbensvenen eftersom volymen av bråkinnehållet är liten. Ett ljumskbråck med ett stort innehåll kan komprimera lårbensvenen genom masseffekt. Sacken i ett stort inguinalbråck stack dock ut genom inguinalkanalen och sträckte sig medial till tuberculus pubicus, medan säcken i ett femoralbråck var lokaliserad lateralt till tuberculus pubicus. Därför är kombinationen av venösa kompressionstecken och säckens utbredning baserad på relationen mellan bråckets fundus och pubisknölen användbar för att skilja ett femoralbråck från ett inguinalbråck på datortomografiska bilder. Dessa fynd kan utvärderas med hög överensstämmelse även på oförstärkta CT-bilder med 10 mm tjocklek.
När man tolkar en CT-bild hos en patient som misstänks ha ett ljumskbråck kan man använda följande algoritm: När bråksäcken sträcker sig medial till tuberkulaturen i pubis kan diagnosen ljumskbråck ställas med säkerhet. Om bråksäcken är belägen lateralt till tuberkulaturen i pubis, tyder förekomsten av venös kompression med stor sannolikhet på diagnosen lårbensbråck. Det förväntas att CT-diagnosen har hög reproducerbarhet och objektivitet eftersom nästan perfekt interobservatörsöverensstämmelse erhölls för dessa CT-fynd.
Som tidigare nämnts är preoperativ differentiering av ett femoralbråck från ett inguinalbråck viktigt kliniskt, särskilt i ett icke inkarcererat fall, eftersom det kan påverka indikationen för operation. Alla 12 synliga icke inkarcererade femoralbråck hade lokaliserade säckar med venös kompression (review of femoral hernias). Å andra sidan hade endast en av de 81 synliga icke-inkarcererade ljumskbråck en lokaliserad säck med venös kompression (genomgång av ljumskbråck). Därför är dessa CT-fynd användbara för att skilja femoralbråck från inguinalbråck i icke-inkarcererade fall.
Vår studie har vissa begränsningar. För det första kan urvalet av patienterna i jämförelsen mellan femorala och inguinala bråck ha en bias. Bland 296 konsekutiva patienter som genomgick operation för ljumskbråck genomgick 201 abdominal CT och endast dessa 201 valdes ut för denna undersökning. För det andra gjordes inget försök att direkt identifiera typen av bråck genom identifiering av bråcköppningen på CT-bilderna. Skivtjockleken och intervallet påverkar svårigheten att identifiera bråcköppningen. CT-bilder med tunnare skivtjocklek på MDCT kan göra det möjligt att direkt identifiera typen av bråck baserat på dess öppning. Koronala och sagittala rekonstruktioner kan i framtiden vara till hjälp vid differentiering av ljumskbråck. För det tredje är det svårt att utvärdera venös kompression hos patienter som har redan existerande kollapsade lårbensådror eller lårbensådror med lateralitet i diameter eller deformitet i bäckenbältet.
Slutsatsen är att utbredningen av säcken baserat på förhållandet mellan bråcksäcken och tuberkulaturen i pubishålan och kompression av lårbensådran på CT-bilder är nycklarna för att skilja lårbensbråck från inguinala bråck.