Dilaterad kardiomyopati (DCM): Definition, typer, diagnostik och behandling

Dilaterad kardiomyopati (DCM)

Dilaterad kardiomyopati (DCM) definieras som dilatation av en eller båda ventriklarna. Dilatation av vänster kammare åtföljs så gott som alltid av försämrad systolisk funktion i vänster kammare. Det bör noteras att flera typer av kardiomyopatier (t.ex. ischemisk kardiomyopati, takykardiinducerad kardiomyopati, diabetisk kardiomyopati etc.) i slutändan kan leda till ventrikulär dilatation. Termen dilaterad kardiomyopati (DCM) avser dock idiopatisk eller genetisk dilatation av vänster kammare. Patienter med DCM utvecklar vanligtvis hjärtsvikt tidigt i livet och det är vanligt med en familjehistoria av hjärtsvikt, ventrikulära arytmier eller plötsligt hjärtstillestånd.

Följande kardiomyopatier leder till dilatation av ventrikeln:

• Dilaterad kardiomyopati (DCM) – Idiopatisk eller genetisk.
• Ischemisk kardiomyopati
• Alkoholisk kardiomyopati
• Diabetisk kardiomyopati
• Takotsubo-kardiomyopati
• Takykardioinducerad kardiomyopati
• Non-kompakteringskardiomyopati
• Peripartumkardiomyopati
• Kardiomyopati sekundärt till hjärtklaffsjukdom

Långtidsprognosen varierar markant mellan dessa tillstånd. Prognosen för idiopatisk dilaterad kardiomyopati kan vara sämre än prognosen för de flesta cancerformer, medan takykardieinducerad kardiomyopati kan botas fullständigt genom att återställa sinusrytmen. Dilaterad kardiomyopati är för närvarande den vanligaste indikationen för hjärttransplantation.

Ekokardiografi kan inte skilja mellan olika typer av dilaterad kardiomyopati. Andra orsaker till ventrikulär dilatation (t.ex. ischemisk kardiomyopati) måste uteslutas innan diagnosen DCM fastställs. Patientens egenskaper, kliniska drag, familjehistoria och genetisk testning är viktiga ledtrådar i utredningen. Ytterligare undersökningar (t.ex. koronarangiografi, kardiell MRT) är ofta nödvändiga.

Ischemisk kardiomyopati bör misstänkas om det finns en betydande stenos (>75 % luminal obstruktion) i den vänstra koronarhuvudartären (LAD) eller >2 epikardiella koronarartärer (Felker et al).

Vänsterkammardilatation medför en markant förhöjd risk för ventrikulär takykardi och hjärtstillestånd, oavsett den underliggande orsaken till dilatationen. Det enda undantaget från denna regel är ventrikeldilatation sekundärt till icke-kompakteringskardiomyopati, som endast medför en svagt förhöjd risk för ventrikulära arytmier (Almeida et al.).

Gener och DCM

Omkring 40 % av alla fall av DCM är genetiska. Således är en familjehistoria med tidigt insjuknande i hjärtsvikt vanlig bland dessa individer. Majoriteten av mutationerna ärvs autosomalt dominant med varierande penetrans och expressivitet. Autosomalt recessiva, X-bundna recessiva och mitokondriella former förekommer, om än mindre frekventa (McNally et al).

Det är motiverat att göra en screening av familjemedlemmar, inklusive ett 12-lednings-EKG, ekokardiografi, klinisk undersökning och en stamtavla. Studier visar att cirka 30 % av familjemedlemmarna kommer att uppvisa tecken på dilaterad kardiomyopati (Burkett et al).

Mer än 100 gener har involverats i dilaterad kardiomyopati. Majoriteten av dessa kodar för proteiner i sarkomeren, Z-skivan eller cytoskelettet (Herschberger et al). De novo-mutationer är mindre vanliga än ärvda mutationer. Det är uppenbart att alla DCM-gener inte har upptäckts.

Genetisk testning för DCM

Genetisk testning av patienter med bekräftad eller trolig dilaterad kardiomyopati kan rekommenderas. Det finns flera kommersiellt tillgängliga genpaneler som gör det möjligt att testa över 100 gener.

Föreligger inga kända mutationer definieras tillståndet som idiopatisk dilaterad kardiomyopati.

Echokardiografi vid dilaterad kardiomyopati (DCM)

• Vid dilaterad kardiomyopati (DCM) är båda ventriklarna dilaterade och vänster kammares systoliska funktion är nedsatt (i.
• Vänsterkammarens diastoliska funktion kan vara normal eller uppvisa ett restriktivt mönster (ökat E/A-förhållande och snabb decelerationstid; se Diastolisk funktion).
• Vänsterkammarens väggtjocklek kan vara normal, men eftersom kammaren är förstorad är den ventrikulära massan alltid förhöjd.
• Myokardiens kontraktila funktion är globalt nedsatt (dvs. det föreligger allmän hypokinesi). Regional väggrörelseavvikelse kan ses i septum i samband med vänster grenblock.
• Och även om ejektionsfraktionen är reducerad vid DCM kan slagvolymen vara normal på grund av den stora ventrikelvolymen. Symtom kan därför inte visa sig förrän i avancerade stadier av kardiomyopati, när slagvolymen minskar.
• Ventrikulär dilatation leder till dilatation av mitral- och trikuspidalringan, vilket resulterar i mitralregurgitation och trikuspidalregurgitation.
• Påtaglig ventrikeldilatation och nedsatt kontraktilitet leder till långsamt blodflöde i ventrikelhålan. Detta kan resultera i spontan ekokontrast och uppkomsten av tromber i ventrikeln.

Slagvolymen är i allmänhet normal i tidiga stadier av DCM. Progressiv försämring av kontraktiliteten leder till gradvis minskande slagvolymer och progression av hjärtsviktssymtom.

EKG vid dilaterad kardiomyopati (DCM)

EKG kan vara helt normalt i tidiga stadier av DCM. Patienter som presenterar ett onormalt EKG under de tidiga stadierna av sjukdomen kan uppvisa följande förändringar:

• Till tecken på vänsterkammarhypertrofi (LVH)
• Ospecifika ST-T-förändringar
• Vänster grenblock (LBBB)
• Ospecifik intraventrikulär ledningsfördröjning (IVCD)

I avancerade stadier av DCM kan patienterna uppvisa följande EKG-förändringar:

• Låg spänning (låga R-vågsamplituder), vilket tyder på utbredd myokardfibros och hypokinesi.
• Patologiska Q-vågor kan bero på DCM, men är mer sannolikt orsakade av hjärtinfarkt (dvs. ischemisk kardiomyopati).

AV-blockeringar tyder på genetisk DCM eller inflammatoriska systemsjukdomar (sarkoidos, borrelia, jättecellsmyokardit).

Arrytmier vid DCM

Livshotande ventrikulära arytmier är vanliga hos patienter med DCM. Vissa patienter, särskilt de med LMNA-mutationer, uppvisar en mycket hög risk för ventrikulära arytmier. DCM som uppvisar synkope, icke-underhållen ventrikulär takykardi, frekventa prematura ventrikelkontraktioner kallas arytmogen DCM. Risken för plötsligt hjärtstillestånd och ihållande ventrikulär takykardi är hög hos dessa individer, oavsett svårighetsgraden av vänsterkammardysfunktion. Även en familjehistoria av ventrikulära arytmier förutsäger en hög risk för arytmogen DCM.

Patienter med tecken på ventrikulära arytmier och bekräftad LMNA-mutation bör få en ICD i enlighet med ESC:s (Priori et al) och HRS/AHA/ACC:s riktlinjer (Kusumoto et al).

Andra specifika former av dilaterad kardiomyopati

Alkoholkardiomyopati (kardiomyopati orsakad av alkohol)

Reguljär alkoholkonsumtion >80 g/dag i mer än 5 år ger en hög risk för att utveckla dilaterad kardiomyopati (Fauchier et al). Hög alkoholkonsumtion är förmodligen en vanlig orsak till ventrikulär dilatation. Det finns stora individuella variationer när det gäller den mängd alkohol som krävs för att orsaka kardiomyopati, men i de flesta fall krävs flera års hög konsumtion innan öppen kardiomyopati utvecklas.

Alkohol påverkar flera mekanismer i hjärtmuskelcellen (t.ex. ATP-produktion, elektromekanisk koppling, kalciumkänslighet, membranpotential etc.). Alkohol kan också direkt orsaka inflammation och apoptos (Maisch et al).

Alkoholkardiomyopati orsakar dilatation av både vänster och höger kammare, vilket gör den svår att skilja från dilaterad kardiomyopati. Som regel är ejektionsfraktionen < 45 %.

Kardiomyopati orsakad av diabetes: Diabetisk kardiomyopati

Under de senaste åren har det blivit allt tydligare att personer med diabetes kan utveckla hjärtsvikt i avsaknad av traditionella riskfaktorer för hjärtsvikt (högt blodtryck, klaffsjukdom, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtinfarkt etc.). Personer med typ 1-diabetes har upp till 10 gånger ökad risk för hjärtsvikt (Rawshani et al; Lind et al). Bland personer med typ 2-diabetes kan risken vara upp till 5 gånger högre jämfört med personer utan diabetes (Lind et al).

Mekanismerna som orsakar hjärtsvikt hos personer med diabetes är dock fortfarande svårfångade. De flesta studier har fokuserat på hyperglykemi och visat starka samband mellan HbA1c och risken för hjärtsvikt. Intresserade läsare hänvisas till Sattar et al.

Diabetisk kardiomyopati kännetecknas av myokardfibros, remodellering och diastolisk dysfunktion. Diastolisk dysfunktion verkar vara utmärkande för det diabetiska hjärtat. Ungefär 50 % av alla fall av hjärtsvikt hos personer med diabetes består av hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFPEF), och majoriteten av personer med diabetes uppvisar diastolisk dysfunktion. Vänsterkammarhypertrofi är också vanligt i de tidiga stadierna av diabetisk kardiomyopati (Jia et al). Systolisk dysfunktion (dvs. minskad ejektionsfraktion) utvecklas vanligen senare, liksom ventrikulär dilatation.

Diabetisk kardiomyopati med minskad ejektionsfraktion hanteras enligt riktlinjerna för hjärtsvikt med minskad ejektionsfraktion (HFREF).

Det finns inga evidensbaserade interventioner för diabetisk kardiomyopati med bevarad ejektionsfraktion (HFPEF), även om flera kliniska prövningar pågår.