Abstract
Oral candidiasis orsakas av svampar av släktet Candida och är en av de vanligaste opportunistiska svampinfektionerna i människans munhåla. Med tanke på den kliniska variabiliteten hos denna sjukdom krävs ofta mikrobiologiska tekniker för klinisk bekräftelse samt för att fastställa en differentialdiagnos med andra sjukdomar. Syftet med denna korta tekniska rapport är att illustrera en enkel metod som kan ge en omedelbar mikroskopisk diagnos av denna sjukdom. Vi presenterar fallet med en 14-årig pojke som led av en protesrelaterad erythematös stomatit, som diagnostiserades och följdes upp med en förenklad direktmikroskopiteknik. Den möjliggör en exakt diagnos med en icke-invasiv och smärtfri provtagningsmetod, kopplad till laboratorieresultat.
1. Introduktion
Oral candidiasis orsakas av svampar av släktet Candida och är en av de vanligaste opportunistiska svampinfektionerna i människans munhåla. Hundrafemtio arter av detta släkte har isolerats i munhålan, varav 80 % motsvarar Candida albicans . En oral candidainfektion kan antingen vara akut eller kronisk och klassificeras som pseudomembranös eller erythematös. Oral candidiasis är en av de vanligaste slemhinnesjukdomarna eftersom alla typer av infektioner kan förekomma . En ökad infektionsincidens kan kopplas till olika predisponerande faktorer, t.ex. långvarig antibiotikabehandling, undernäring, endokrina sjukdomar, hiv-infektion, xerostomi, rökning, dålig munhygien och användning av protesproteser . Vanligtvis baseras diagnosen av oral candidiasis på kliniska symtom och är vanligtvis okomplicerad vid akut pseudomembranös candidiasis, särskilt hos spädbarn. Med tanke på den kliniska variabiliteten hos denna sjukdom krävs dock ofta mikrobiologiska tekniker för klinisk bekräftelse och för att fastställa en differentialdiagnos med andra sjukdomar. Dessutom kan fall som kännetecknas av resistens mot svampmedel, särskilt hos kroniska patienter, ha nytta av ytterligare ett mikrobiologiskt test. Flera metoder används för närvarande för att isolera och identifiera Candida-arter, bland annat direktmikroskopi av smetar, färgningar, odlingar och genetiska metoder (PCR) . Nya identifieringsmetoder testas också för att ge snabb och noggrann upptäckt . En nyligen genomförd litteraturgenomgång visade på fördelarna med direktmikroskopi vid diagnos av oral candidiasis hos barn och ungdomar . Syftet med denna korta tekniska rapport är att illustrera en enkel metod vid stolen som kan ge omedelbar mikroskopisk diagnos av denna sjukdom.
2. Fallrapport
För att illustrera denna metod presenterar vi fallet med en 14-årig pojke som led av en protesrelaterad erythematös stomatit (figur 1). Protesrelaterad stomatit definieras som en inflammatorisk process i den orala slemhinnan som ligger under en avtagbar tandprotes. Hos unga patienter kan en protesrelaterad stomatit bero på en komplikation av en pediatrisk protesprotes eller uppstå under långvarig ortodontisk behandling med ett avtagbart material. Denna patologi har beskrivits hos både barn och tonåringar, och diagnosmetoder och behandling har föreslagits . Här bars en avtagbar ortodontisk apparat i två år för att kompensera en tandagens.
En klassisk mikroskopisk procedur innebär vanligtvis att man tar bort ett representativt prov från den infekterade platsen (exfoliativ cytologi) som överförs till ett mikroskopiskt objektglas och behandlas med kaliumhydroxid (KOH), Gram-färgning eller periodisk syra-Schiff (PAS)-färgning. En provtagning utfördes och skickades till laboratorium för odling och resultatet var positivt för Candida albicans.
Därefter tillhandahöll vi förenklad, direkt mikroskopimetod som jämförelse. I denna metod samlades patientens saliv upp på munsbotten. En intraoral spegel placerades horisontellt under tungan, i kontakt med slemhinnan. När saliven täcker spegeln avlägsnas den från munnen och läggs på objektglaset (figur 2 a). Provet samlades därefter in med en steril sond som placerades direkt i patientens saliv (figur 2 c)) och ett täckglas monterades. Det är viktigt att notera att sulcusområdet är den optimala platsen för att samla in provet med denna metod (figur 2 b). Behandlaren ska trycka med fingret på objektglaset för att sprida ut provet. Provet analyserades sedan i ett optiskt faskontrastmikroskop (figur 2 d)). Den mest intressanta förstoringen är ×1000 eftersom den gör det möjligt att skilja icke-patogena jästformer från opportunistiska hyferformer. Under patologiska förhållanden syns flera hyfer på varje bildskärm, blandade med orala bakterier och celler (figur 3). Det är viktigt att denna metod är värdefull för att fastställa behandlingens effektivitet. Behandlingen bestod av tre veckors lokal behandling med svampdödande medel (amfotericin B) och ändring av protesen till en fast protes. En annan laboratorieanalys genom odling var negativ. Vid uppföljningen efter två år visade samma förfarande en normalisering av munfloran, med avsaknad av hyfer (figur 4(b)), i samband med en klinisk förbättring (figur 4(a)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Slutsats
Direktmikroskopi används i stor utsträckning på laboratorier för att diagnostisera candidiasis. Den möjliggör en exakt diagnos med en icke-invasiv och smärtfri provtagningsmetod som är särskilt väl lämpad för unga patienter. Ett klassiskt förfarande, som innebär provtagning och sändning till ett laboratorium, tar mer tid och kostar mer pengar. Den metod som presenteras här kräver dessutom ingen fixering eller behandling av provet. Det är därför ett kostnadseffektivt sätt att undersöka en patients orala mikrobiota och fastställa eventuella obalanser. Även om direktmikroskopi inte är lika specifik som odling verkar det vara ett förfarande att välja som förstahandsdiagnos. Naturligtvis är en fullständig klinisk undersökning absolut nödvändig, liksom en omfattande anamnes, för att undersöka eventuella associerade allmänna sjukdomar. Dessutom kräver detta tillvägagångssätt erfarenhet av att upptäcka jäst genom mikroskopisk observation, vilket inte är en övergripande kompetens hos kliniker. Identifieringen är dock inte särskilt svår, och en enkel, kortvarig bildning kan vara tillräcklig. På så sätt kommer allt fler utövare att få tillgång till denna metod; därför kommer ytterligare medvetenhet om denna enkla mikroskopiska analys att göra det möjligt för kliniker att ställa en omedelbar diagnos på stolen. Med tanke på de mikroskopiska apparaternas framsteg kan de dessutom integreras i begreppet personcentrerad vård som en del av utbildning och förebyggande åtgärder för att förstå diagnoser och fatta välgrundade behandlingsbeslut, precis som det var fallet med intraorala kameror. Den potentiella utvecklingen av smartphone-baserade mikroskop kommer att göra det lättare för kliniker att använda mikroskopi. Smartphone-baserade mikroskop har redan använts för att upptäcka parasiter eller för att få bilder av levande celler . Detta är ett lovande tillvägagångssätt för att utföra noggranna diagnoser vid stolen i framtiden.
Etiskt godkännande
Alla förfaranden som utfördes i studien som involverade mänskliga deltagare var i enlighet med de etiska normerna vid universitetet i Toulouse och med Helsingforsdeklarationen från 1964 och dess ändringar.
Samtycke
Informerat samtycke erhölls från alla patienter och deras föräldrar. Alla författare gav sitt samtycke till publicering.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.