Två artiklar och en ledare i veckans nummer av Archives of Internal Medicine bör ge oss alla anledning att fundera över den potentiella risken för ökade cancerfall och dödsfall som orsakas av överanvändning och olämplig användning av CT-scanning.
Enligt denna forskning är det möjligt att 1-2 procent av dödsfallen i cancer varje år i framtiden kan bero på en cancer som orsakats av en datortomografi som utförts flera år tidigare. Dessutom fann forskarna att strålningsmängden per datortomografi skiljer sig avsevärt åt för samma typ av undersökning som utförs på olika maskiner på samma eller andra institutioner.
För mig är detta inte någon abstrakt diskussion. För två år sedan var jag tvungen att välja mellan att göra flera datortomografiundersökningar som rekommenderades av en radiolog eller att undvika undersökningarna och ta risken att jag hade en allvarlig sjukdom som kunde utvecklas oupptäckt. Jag bestämde mig för att inte göra skanningarna av just de skäl som dessa forskare nämner.
Som jag ser tillbaka var det helt klart rätt beslut.
I den första studien som rapporterades i Archives fastställde författarna antalet datortomografier som för närvarande utförs i USA. Därefter uppskattade de antalet cancerfall som så småningom skulle kunna uppstå till följd av dessa skanningar.
De uppskattade att 72 miljoner skanningar utfördes i landet 2007. De högsta cancerriskerna gällde CT-angiografi i bröstet eller buken (en undersökning där man tittar på blodkärl i hjärtat eller aorta, som är ett stort blodkärl i bröstet och buken) och CT-undersökningar av hela kroppen.
Forskarna noterade också att risken för cancer orsakad av datortomografi minskade när patienterna blev äldre.
De kom fram till slutsatserna att cirka 29 000 framtida cancerfall kan vara relaterade till datortomografi som utfördes under 2007. Den största delen av denna risk skulle komma från de undersökningar som utförs oftast, nämligen datortomografi av bröstet, buken och bäckenet och huvudet, samt datortomografi av bröstet som letar efter kranskärlssjukdom.
1/3 av dessa beräknade cancerfall skulle komma från undersökningar som utförts på personer i åldrarna 35-54 år, medan ytterligare 15 % kom från undersökningar som utförts innan de fyllt 18 år. De vanligaste cancerformerna var lungcancer, följt av tjocktarmscancer och leukemi.
Den andra artikeln i Archives tog en närmare titt på den faktiska strålningsmängden som patienter som genomgick datortomografi vid fyra sjukhus i San Francisco-området fick.
Det som var oroande med den här studien var att författarna i princip inte fann någon standardisering av hur datortomografierna utfördes, vilket resulterade i vilt olika stråldoser för de olika typerna av undersökningar som utfördes och beroende på var de utfördes.
Till exempel var stråldosen för en CT-angiografi av hjärtat nästan tre gånger större än för en rutinmässig CT-undersökning av bröstkorgen. Stråldosen var 7 gånger större för en patient som fick en datortomografi av huvudet för att leta efter som stroke jämfört med en rutinmässig datortomografi av huvudet för andra orsaker.
Forskarna fann också en genomsnittlig 13 gånger större variation mellan de högsta och lägsta strålningsexponeringarna för varje typ av datortomografiundersökning som de undersökte. Denna skillnad förekom inte bara mellan olika sjukhus utan även inom samma sjukhus.
Därefter finns det frågan om hur många datortomografier det skulle krävas för att orsaka att ytterligare en cancer utvecklas i framtiden.
För 40-åriga kvinnor som fick CT-angiografier är den siffran 270. För samma 40-åriga kvinnor som fick en datortomografi av huvudet skulle ytterligare en cancer orsakas någon gång i framtiden för varje 8105 kvinnor som skannades. Författarna uppskattar också att för en 20-årig kvinna som behövde en datortomografi för en eventuell lungemboli (blodpropp i lungan), en datortomografi av kranskärlen eller en datortomografi av buken och bäckenet, kan risken för att i framtiden utveckla en cancer till följd av datortomografin vara så hög som 1 på 80.
Det finns en kommentar i artikeln som jag tycker är värd att lyfta fram:
”CT anses generellt ha en mycket gynnsam risk/nytta-profil bland symtomatiska patienter. Tröskeln för att använda CT har dock sjunkit så att den inte längre endast används hos mycket sjuka patienter utan även hos patienter med lindriga, självbegränsade sjukdomar som i övrigt är friska. Hos dessa patienter måste värdet av CT vägas mot den lilla men reella risken för karcinogenes till följd av användningen. Varken läkare eller patienter är i allmänhet medvetna om den strålning som är förknippad med datortomografi, dess risk för karcinogenes eller vikten av att begränsa exponeringen bland yngre patienter, Det är viktigt att göra både läkare och patienter medvetna om att denna risk finns.” (min understrykning)
Dessa forskare uppmanar också yrkeskåren att anta och införa standarder liknande dem som Food and Drug Administration har utvecklat för att övervaka mammografimaskinernas prestanda för att försäkra patienter och läkare om att de doser som används faktiskt är den korrekta och lägsta dosen som behövs för datortomografin. Det finns för närvarande ingen reglering av datortomografi ”på fältet” av FDA.
I den ledare som åtföljer dessa artiklar påpekar författaren att det varje dag utförs 19 500 datortomografier i USA, vilket innebär att patienterna utsätts för en stråldos som motsvarar mellan 30 och 442 röntgenstrålar från bröstkorgen. Dessutom har 70 procent av alla vuxna i landet (inklusive jag) genomgått en datortomografi mellan 2005 och 2007. 2 % av dessa patienter fick höga till mycket höga strålningsdoser från sin datortomografi.
Det fortsätter med att skriva:
”Ett populärt paradigm för hälso- och sjukvården utgår från att mer information, fler tester och mer teknik oundvikligen leder till bättre vård. (Dessa studier) rekommenderar en omprövning av detta paradigm för nukleär avbildning. Dessutom är det säkert att ett betydande antal datortomografiundersökningar inte är lämpliga. I en färsk rapport från Government Accountability Office om medicinsk avbildning fann man till exempel en åttafaldig variation mellan olika delstater när det gäller utgifter för medicinsk avbildning på kontoret. Med tanke på att det inte finns några uppgifter som tyder på att patienterna klarar sig bättre i delstater med mer avbildning och med tanke på att diagnostisk avbildning är mycket lönsam, tyder den stora variationen på att det kan förekomma ett betydande överutnyttjande i vissa delar av landet.”
Jag kan erinra mig en dag då det var svårt att få tag på datortomografier. Nu har alla en sådan – inklusive många läkare och praktiker på sina egna privata kontor.
CT-undersökningar har blivit den nya röntgenbilden av bröstet. De har ersatt anamnesen och undersökningen. De har blivit en ”defensiv medicinsk reservlösning”, eftersom läkarna ofta berättar för mig att de måste göra en skanning för att skydda sig mot den yttersta risken att – till exempel – patienten med huvudvärk kan ha en hjärntumör, eller att lunginflammationen kan orsakas av en cancer.
Och sedan hade jag min egen erfarenhet av ”ekvationen” nytta/risker med att göra en datortomografi.
För två år sedan – på uppmaning av min hustru (som är läkare) och min läkare – gjorde jag en datortomografi av bröstkorgen för att se hur mycket kalcium som fanns i mina kranskärl. Med tanke på mina underliggande medicinska problem, som inkluderar högt blodtryck och förhöjt kolesterol samt ett någorlunda stressigt jobb (som jag förresten älskar – det är resandet som ibland blir lite för mycket), tyckte de att även om jag inte hade några symtom på hjärtsjukdom och var någorlunda fysiskt vältränad, borde jag få mina artärer kontrollerade. (Skanningen var förresten billig – den kostade ungefär 150 dollar. Sjukhuset hade nyligen rabatterat priset från den ursprungliga offerten på 200 dollar, vilket var betydligt mindre än de 1 400 dollar som de senare krävde av mig för en rutinmässig uppföljnings-CT av bröstkorgen.)
Den goda nyheten var att det inte fanns något kalk i artärerna. Men det fanns en mycket liten lesion i mitt bröst som inte hade något kalcium och som kunde ha varit en mycket tidig lungcancer.
Oavsett att den medicinska litteraturen tyder på att den här typen av lesioner är mycket vanliga hos personer som jag, särskilt de som bor i söder. Det spelar ingen roll att när de ses på en rutinmässig CT av bröstkorgen hos en icke-rökare är de sällan eller aldrig en cancer.
Inget av detta spelade någon roll. Radiologen rekommenderade seriella datortomografier med intravenös kontrast var sjätte månad i två år. Jag fick den första uppföljningsskanningen efter sex månader – utan kontrastmedel – och allt var stabilt.
Jag tog äntligen min egen hälsa i egna händer och sa ”Nej, inte mer!”. Jag kände till forskningsdata, kände till experternas rekommendationer och hade diskussioner med andra radiologer som kände till litteraturen. Jag drog slutsatsen att min risk att få cancer av skanningarna var större än risken att få lungcancer i den knölen.
Två år senare och fortfarande inga problem.
Jag antar att budskapet från min egen erfarenhet var att jag tog ansvar för min egen hälsa. Men låt oss se lite verkligheten i vitögat: Jag är en läkare som råkar arbeta med experter som känner till dessa saker. Det var svårt att slå att ha tillgång till de ”bästa i världen” när det gällde att fatta det beslutet.
Mitt problem är att läkare alltför ofta inte känner sina patienter, inte har tid för ett samtal om fördelarna, indikationerna och riskerna med en viss datortomografi och känner att de kommer att bli stämda även om de missar något – även om chansen för detta ”något” är minimal i bästa fall. De har varken tid eller lust att föra ett samtal som skulle kunna beskriva en alternativ väg som är förenlig med rimliga medicinska bedömningar (t.ex. ”här är de saker du måste veta och göra om det här eller det här händer efter att du lämnat min mottagning”). Det är mycket enklare att bara gå vidare och beställa en datortomografi. (Och om de råkar äga maskinen och kan få betalt av försäkringsbolaget blir beslutet ännu enklare.)
Troligt många datortomografier är inte medicinskt nödvändiga och kommer inte att påverka patientens behandlingsförlopp. Alltför många datortomografier ersätter anamnes och fysisk undersökning och samtal med patienten. Alltför många datortomografier görs för att läkarna är oroliga för att de ska bli stämda om de inte gör det och något sällsynt dyker upp senare. Alltför många datortomografier görs för att patienterna inte är villiga att ta ett visst ansvar för sin hälsa och delta i beslutsprocessen.
Alla dessa ”undvikanden” har tyvärr nu genom denna forskning och andra liknande rapporter visat sig ha en mycket verklig kostnad, som inte bara är ekonomisk. Det kan vara orsaken till en framtida cancer eller till och med ett dödsfall.
Läkarna måste gå i spetsen för att minska riskerna för dessa CT-skanningsrelaterade problem.
De måste vara säkra på att undersökningen verkligen behövs. De måste vara säkra på att CT-skanningsmaskinerna övervakas noggrant med avseende på den mängd strålning som de producerar. De måste följa standarder för att vara säkra på att den stråldos som används är den minsta som krävs för att få en adekvat undersökning.
Mina vänner, detta är ett allvarligt problem. Läkares och patienters medvetenhet om problemet är efterlängtad.
Vår teknik kan vara fantastisk och kan rädda liv, men bara om den används på rätt sätt och med försiktighet. Det är viktigt att vi är säkra på att de datortomografier vi rekommenderar och de datortomografier vi genomgår endast görs under lämpliga förhållanden och omständigheter, där fördelarna klart överväger riskerna.