@eddyjoemd: an intensivist on a learning frenzy

När du får en grundläggande metabolisk panel (BMP) eller en komplett metabolisk panel (CMP) får du de vanliga värdena som rapporteras på den: Na, K, Cl, koldioxid (CO2), glukos, BUN, kreatinin osv. Det värde som verkar orsaka mest förvirring är ”koldioxid”. Detta händer särskilt när jag undervisar på ronder där mitt sinne och min tunga byter ut ”koldioxid” mot ”serumbikarbonat”, ”bikarbonatnivåer” eller bara ”bikarbonat”. Det förbryllar definitivt folk med mindre erfarenhet som vanligtvis är för blyga för att fråga mig varför jag har gjort detta. I slutändan är syra-/basavvikelser av yttersta vikt för kritiskt sjuka personer. Vi är besatta av detaljerna på intensivvårdsavdelningen. Det är av största vikt att göra rätt och förstå vad vi tittar på.

Vad letar vi efter när vi bedömer serumkoldioxid/serumbikarbonat?

Att titta på koldioxidnivån (även kallad serumbikarbonat) är oerhört hjälpsamt när det gäller att identifiera vad som är fel på din patient. Eftersom många inte uppmärksammar detta laboratorievärde missas saker och ting. Det är möjligen min favoritdel av den metaboliska panelen. Det är där de sexiga sakerna finns. Att gå igenom en lång differentialdiagnos är inte meningen med det här inlägget. Min poäng är att en nedåtgående serumbikarbonat/koldioxidnivå är något som inte bör ignoreras.
Du har ingen aning om hur många gånger intensivister som jag själv får konsultationer för tachypné med en omfattande utredning, inklusive CT av bröstkorgen för att utesluta PE eller leta efter andra konstiga saker, röntgen, V/Q-scanning osv. Allt klinikern behövde göra var att identifiera att de höll på att utveckla en metabolisk acidos (koldioxidens nedåtgående trend) och gå den vägen. Spara en massa pengar och sjuklighet för patienten. Många gånger är det en hyperkloremisk metabolisk acidos som är sekundär till saltlösning. Oroa dig inte, jag tänker inte gå den vägen.

Varför kallas bikarbonat för koldioxid på laboratorieresultaten?

Analysatorerna på laboratoriet mäter den totala koldioxidhalten (TCO2). De använder sig av enzymatiska metoder. Metoder som ligger över min lönegrad när det gäller laboratoriekunskap. Eftersom de mäter TCO2 mäter dessa autoanalysatorer inte bikarbonat (HCO3-) direkt. Därför är det inte ”koldioxid” utan ”bikarbonat”. Jag ska bespara dig den organisk-kemiska processen att alkalinisera provet för att omvandla CO2 och kolsyra till HCO3-.

Varför kallar jag personligen det för serumbikarbonat i stället för serumkoldioxid?

Anledningen till att vi använder termen bikarbonat (HCO3-) i stället för koldioxid (CO2) är att TCO2 består till cirka 95 % av bikarbonat (HCO3-). Nära nog, eller hur? Resten av den totala koldioxiden (TCO2) omfattar löst koldioxid, karbonatjoner och karbaminoföreningar. Figur Dessa komponenter utgör ungefär 5 % av de andra sakerna. I min bok är det tillräckligt nära. Min åsikt.
Den citerade artikeln av Bihari, et al. publicerad i Journal of Critical Care gör en djupare djupdykning i detta koncept.

Varför håller inte laboratorierna med klinikerna, ändrar namnet och är färdiga med det?

Håll dig i minnet att vi har att göra med något som har ett historiskt prejudikat. Tekniskt sett är det mer korrekt att det kallas koldioxid i stället för bikarbonat. Först ville jag trycka på för att ändra namnet, men efter att ha utbildat mig bättre är jag okej med den nuvarande strukturen.

Vad är den normala bikarbonatnivån?

Tumregel: 24mEq/L. Intervallen beror på laboratoriet. Min butik använder till exempel 22-32.

Varför kontrollerar kliniker en blodgas när serumbikarbonatet är lågt?

I vanliga fall är det för att direkt bedöma syra/basstatusen. Med andra ord se till att lungorna försöker kompensera för den metaboliska störningen. Om en patient till exempel har en metabolisk acidos bör det normala svaret vara takypné. Blås ut koldioxid. Om patienten har en metabolisk alkalos bör han eller hon försöka behålla lite koldioxid. Återigen är min förklaring ganska rudimentär. Jag är medveten om detta.

Bikarbonatnivåer på en arteriell eller venös blodgas: är de verkliga nivåer?

Vet ni alla att detta är ett beräknat värde i motsats till ett direkt uppmätt värde? Känn dig inte illa till mods eftersom de flesta inte gör det. Detta gäller även många andningsterapeuter. När vi beställer en blodgas mäter maskinen pCO2 och pH. Lägg märke till att jag inte skrev HCO3-. Den teknik som används för detta är potententiometriska metoder. Återigen hänvisar jag till Bihari, et al. för mer information. När de väl har pCO2 och pH kan de sätta in dem i Henderson-Hasselbalch-ekvationen. Jag vet att dessa ord får håret i nacken att resa sig. Det finns vissa delar av grundutbildningen och forskarutbildningen som vi inte vill komma ihåg. Rishi Kumar, MD täckte Henderson-Hasselbalch-ekvationen på sitt inlägg HÄR.
pH = pKa + log(/)
pH= 6,1 + log(/(0,03x pCO2)
Vår blodgasanalysator har möjlighet att upptäcka pH och pCO2. Med hjälp av fin matematik kan den beräkna bikarbonat. Om pCO2 är för högt, vilket återspeglas i den andra bilden, kan den inte beräkna bikarbonat och du får ett tomt värde.

Är bikarbonatnivåerna från blodgasen korrekta och kan användas utbytbart mot laboratorieresultaten?

Det korta svaret är ja, enligt min mening. I slutändan letar du efter värden som hjälper dig att ta hand om din patient. Om det exakta talet avviker med 1 eller 2 kommer det inte att ändra din hantering. Det finns dock vissa scenarier där laboratoriet kan göra fel och ge oss låga värden när serumbikarbonatet faktiskt inte är lågt. Enligt Bihari, et al, omfattar dessa fall hyperlipidemi och paraproteinemi. Jag kan inte säga att jag har sett detta i praktiken. Jag kan inte kommentera vilka värden för hyperlipidemi som bör föranleda oro. Vi kan se falskt höga värden hos patienter med högt laktatdehydrogenas (LDH). Eftersom bikarbonatet från blodgasen beräknas via en ekvation kommer dessa falska resultat inte att ses.

Fall 1: Metabolisk acidos

Detta första fall var en konsultation för en (hypotetisk) patient som nyligen såg ohälsosam ut och hade hög risk att krascha. Vid den tidpunkten var de fortfarande hemodynamiskt stabila. Vitala värden ser bra ut. Kliniskt såg de inte alltför illa ut, bara takypnéiska. I slutändan var patienten en tickande tidsinställd bomb. Under hela sjukhusvistelsen sjönk serumbikarbonatvärdet från 24, 20, 16, 15 till slutligen denna siffra här. Om denna nedåtgående trend hade identifierats på ett smartare sätt tidigare hade vi kanske kunnat ingripa.
Om du vill läsa min ultimata guide för mjölkacidos, klicka här.
Underlåt mig för att jag är kortfattad när det gäller tidigare sjukdomshistoria och kliniska detaljer. Det finns betydligt fler nyanser än vad jag kommer att beröra under det här inlägget.

Fall 2

Här har den (hypotetiska) patienten en metabolisk alkalos. Jag tänker inte gå in på den omfattande differentialdiagnosen för detta. På intensivvårdsavdelningen beror majoriteten av de patienter som har en förhöjd serumbikarbonathalt på metabolisk kompensation för respiratorisk acidos. Exempel på detta är kroniska CO2-hållare vid KOL, obstruktiv sömnapné (OSA) eller obesitas hypoventilationssyndrom (OHS). Vi ser det också hos personer som aggressivt diuretiserar med furosemid och märker vad vi kallar en ”kontraktionsalkalos”.

Vi tittar på koldioxid/bikarbonat: Wrapping it up

Inte ignorera serumbikarbonat/koldioxid. Massor av godsaker bor där.

Kolla in denna miniföreläsning i min podcast!

Citat:

Hälsningsanspråk:

Och även om stor omsorg har lagts ner på att se till att informationen i det här inlägget är korrekt, ska eddyjoe, LLC inte hållas ansvarig eller på något sätt ansvarig för den fortsatta riktigheten av informationen, eller för eventuella fel, utelämnanden eller felaktigheter, eller för eventuella konsekvenser som följer därav. Detta är inte medicinska rekommendationer. Läs de citerade peer-reviewed publikationerna för mer legitima resurser.

Hur du kan stödja mitt arbete: Mina ansträngningar är utan kostnad för dig och jag vill att det ska förbli så. Du måste titta på annonser på den här webbplatsen, lyssna på dem i min podcast och mitt YouTube-innehåll. Tack för att du har tålamod med mig. Men om du vill hjälpa till lite mer, också utan kostnad för dig, kan du överväga en gratis provperiod hos Audible där du får en gratis bok (och två böcker om du är Amazon Prime-medlem). Om du KLICKAR HÄR och anmäler dig till Audible ger de mig en provision i utbyte mot att du ansluter dig. De kommer att påminna dig om att eventuellt avsluta ditt medlemskap så att du inte blir debiterad. Tack för ditt stöd!