DISKUSSION
En ”ond cirkel” med bakteriestimulerad, värdmedierad lungskada orsakad av kronisk inflammation har föreslagits vid bronkiektasi 16, 17. Systemiska markörer för inflammation är förhöjda vid stabil sjukdom och ökar tillsammans med sputummarkörer vid exacerbationer. Nivån av kronisk inflammation anses vara ansvarig för sjukdomsprogressionen och många av de symtom som patienterna upplever 18, 19. Därför kan kronisk bakterieinfektion förväntas påskynda försämringen av lungfunktionen.
P. aeruginosa är en opportunistisk patogen som endast drabbar personer med nedsatt värdförsvar. Vid cystisk fibros kan infektionen inträffa i tidig ålder, innan allvarlig bronkiektasi har utvecklats, och olika förklaringar har lagts fram för detta unika samspel mellan värd och bakterie 20-22. Det finns ett överdrivet inflammatoriskt svar på den kroniska bakterieinfektionen 23 och ett stort antal exotoxiner produceras av P. aeruginosa 24. Det finns ett starkt antikroppssvar mot P. aeruginosa i lungsekret, saliv och serum, och immunkomplex tros bidra till den inflammatoriska processen 25.
Värdessförhållandet mellan värd och bakterier vid bronkiektasi utan cystisk fibros är mindre tydligt. I de flesta fall är svårighetsgraden av abnormiteten i luftvägarna inte lika stor som vid cystisk fibros, och det har inte föreslagits något unikt samspel mellan värd och bakterier. Intermittent isolering är vanligare än vad som rapporterats vid cystisk fibros. Övergången från icke-mucoid till mucoid fenotyp sker vid kronisk infektion men förekommer främst hos patienter med svår sjukdom 2. Isoleringen av P. aeruginosa i bronkiektas kan vara mer analog med patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), där P. aeruginosa också har erkänts som en patogen hos patienter med mycket allvarlig luftflödesobstruktion 26-28. Evans et al. 4 visade ett samband mellan P. aeruginosa och sjukdomens svårighetsgrad hos bronkiektasipatienter. Denna studie visade en signifikant minskning av FEV1 och FVC hos dem som var kroniskt infekterade med P. aeruginosa jämfört med dem som aldrig hade isolerat P. aeruginosa. En accelererad minskning av FEV1 och FVC observerades också hos patienter med kronisk P. aeruginosa-infektion, men möjligheten av försämring före P. aeruginosa-isolering kunde inte uteslutas. Wells et al. 10 fann också ett samband mellan kolonisering och allvarligare sjukdom, men tillhandahöll inga longitudinella data.
En annan studie, av Miszkiel et al. 29, där man jämförde allvarlighetsgraden av bronkiektasi på HRCT-skanningar i tunnsnitt med P. aeruginosa-isolering från samtidiga sputumprover, visade på ett starkt samband mellan P. aeruginosa-infektion av samtidiga sputumprover och ökad allvarlighetsgrad och utbredning av sjukdom på HRCT. P. aeruginosa-gruppen hade mer omfattande HRCT-egenskaper av bronkiektasi, en större grad av förtjockning och dilatation av bronkialväggarna samt tecken på en större grad av sjukdom i de små luftvägarna, vilket indikerades av en mer omfattande minskning av dämpningen.
I en studie av 87 patienter med bronkiektasi utan cystisk fibros som befann sig i ett stabilt sjukdomsskede var livskvaliteten hos patienter som var infekterade av P. aeruginosa signifikant sämre än hos patienter som inte hade P. aeruginosa 30. Denna artikel visade också att P. aeruginosa-gruppen hade sämre lungfunktion, men inga signifikanta skillnader hittades mellan grupperna för FEV1 och peak expiratory flow rate om man inte tog hänsyn till hur länge P. aeruginosa-infektionen pågått. Patienter som infekterats av P. aeruginosa i >3 år hade signifikant sämre FEV1 (p<0,03) och bronkiektaspoäng (p<0,05) än de som infekterats med P. aeruginosa under kortare tid 30.
En intressant iakttagelse i den aktuella studien gäller kopplingar mellan FEV1 vid baslinjen och longitudinellt beteende. Patienter som uppvisar förbättring eller försämring hade lägre FEV1-nivåer vid baslinjen än de med stabil sjukdom, som hade mindre minskningar av FEV1 vid baslinjen (i genomsnitt 77 %). Efterföljande förbättring var förknippad med den lägsta genomsnittliga baslinje FEV1 (utförd i en stabil fas av deras sjukdom). Författarna anser att denna uppenbara anomali troligen beror på den tidigare observationen 12 att förbättringen av FEV1 till stor del beror på att slempropparna försvinner. Behandling av ett underliggande tillstånd, t.ex. hypogammaglobulinemi, regelbunden sjukgymnastik och antibiotikabehandling, ledde därför troligen till denna förbättring i en grupp patienter där stora förbättringar av behandlingen kunde uppnås. Det är viktigt att beakta att de lägre FEV1-nivåerna vid baslinjen i förbättringsgruppen ger en större signal om onormal lungfunktion och därmed större möjlighet att observera förbättring.
I den aktuella studien har fynd från tidigare studier som visar att P. aeruginosa-isolering förekommer intermittent hos vissa patienter har bekräftats, och eftersom vissa av dessa patienter följdes upp i >10 år har det också visats att den oundvikliga utvecklingen till kronisk infektion som sker vid cystisk fibros inte nödvändigtvis sker vid bronkiektasi utan cystisk fibros. Det finns ett samband mellan kronisk P. aeruginosa-infektion och allvarligare luftflödesobstruktion, vilket förekommer hos patienter som fått P. aeruginosa under studieperioden och de med kronisk infektion, men inte i gruppen med intermittent isolering. Sambandet med allvarligare sjukdom gäller även för DL,CO % pred. Vid bronkiektasi är dock inte luftflödesobstruktionen lika allvarlig som vid KOL, där fallen vanligen har FEV1 <30 % pred. P. aeruginosa har en hög affinitet för slem, och det är möjligt att försämrad mukociliär clearance och hosta clearance, som förekommer i bronkiektatiska luftvägar på grund av hypersekretion av slem, ökad slemviskositet och förlust av cilier, är predisponerande för kolonisering. En annan möjlig faktor är antibiotikabehandling, som kan ges oftare vid bronkiektasi och driva luftvägarnas bakterieflora mot den mer antibiotikaresistenta P. aeruginosa 4, 10, 30.
Den aktuella studien har inte visat någon skillnad i hastighet av försämring av lungfunktionen mellan patienter med och utan P. aeruginosa-infektion. En kohort av patienter har också studerats som en del av den aktuella forskningen före och efter förvärv av P. aeruginosa, och visar ingen förändring av nedgångshastigheten i FEV1. Dessa resultat tyder på att P. aeruginosa är en markör för sjukdomens svårighetsgrad, men att den inte förklarar försämringen av lungfunktionen och inte heller påskyndar försämringen. Patienterna rekryterades inte prospektivt med denna specifika studie i åtanke, och det fanns därför inget strikt protokoll för tidpunkten för sputumundersökning och lungfunktionsmätning. Ett protokoll för odling minst en gång om året och mätning av lungfunktionen vart tredje år används dock för närvarande. Man försökte undvika oidentifierad bias genom att rekrytera konsekutiva patienter från kliniken som alla hade bronkiektasi i början. Förändringarna i lungfunktionen över tid var i de flesta fall små, men det fanns ändå en hög prevalens av både försämring och förbättring. P. aeruginosa verkar inte vara värre än andra arter när det gäller att orsaka försämring. De aktuella författarna har tidigare antagit att patienter med kronisk P. aeruginosa-infektion har sämre livskvalitet, delvis på grund av att de har en allvarligare sjukdom, men också för att de får mer medicinering (t.ex. antibiotika i nebulisatorform) och kräver fler sjukhusinläggningar (eftersom ciprofloxacin är det enda tillgängliga orala antibiotikumet). Det är möjligt att patienterna utan denna extra behandling skulle kunna få en snabbare försämring efter P. aeruginosa-infektion. De aktuella resultaten visar dock att en snabbare försämring efter kolonisering med P. aeruginosa kan förhindras. Ett annat problem är att progressiv lungskada kan uppstå på grund av P. aeruginosa-infektion utan att lungfunktionen förändras. Det är dock osannolikt att detta har klinisk betydelse om lungfunktionen inte har förändrats. Detta har nyligen rapporterats om cystisk fibros 31. Författarnas nuvarande praxis är att endast upprepa HRCT-undersökningar om det sker en förändring av det kliniska tillståndet, på grund av oro för den strålning som ingår.
Sammanfattningsvis visar denna studie att Pseudomonas aeruginosa-status vid bronkiektasi är en markör för allvarligare luftflödesobstruktion, men att den inte är förknippad med en accelererad försämring av lungfunktionsparametrar, även efter justering för sjukdomens grundsjukdomssvarighet.