Effekter av omskärelse av vuxna män på för tidig utlösning: Resultat från en prospektiv studie i Kina

Abstract

Syftet med denna studie är att undersöka effekterna av omskärelse av vuxna män på för tidig utlösning (PE). Därför utvärderades mellan december 2009 och mars 2014 totalt 575 omskurna män och 623 oomskurna män (kontrollgrupp). Detaljerade utvärderingar (inklusive omskärelse- och kontrollgrupp) av PE genomfördes före omskärelse och vid uppföljningsbesöken efter 3, 6, 9 och 12 månader efter omskärelse. Självskattad intravaginal ejakulatorisk latenstid (IELT), patientrapporterade resultatmått (Patient-Reported Outcome measures) och 5-item-versionen av International Index of Erectile Function användes för att mäta ejakulatorisk och erektil funktion för alla försökspersoner. Resultaten visade att män efter omskärelse under ett års uppföljning upplevde högre IELT och bättre poäng för kontroll över utlösning, tillfredsställelse med samlag och svårighetsgrad av PE än män före omskärelse ( för alla). På samma sätt rapporterade de omskurna männen, jämfört med kontrollgruppen, signifikant bättre IELT, kontroll över ejakulation och tillfredsställelse med samlag ( för alla). Dessa resultat tyder på att omskärelse kan ha positiva effekter på IELT, kontroll över ejakulationen, sexuell tillfredsställelse och PE-grad. Dessutom var omskärelse signifikant förknippad med utvecklingen av PE.

1. Introduktion

Manlig omskärelse är ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen i världen . Det består av ett kirurgiskt avlägsnande av en del av eller hela förhuden (eller förhuden) från penis. Ungefär en tredjedel av alla män i världen har omskurits av religiösa, kulturella och medicinska skäl samt av personliga preferenser och flera andra skäl. Specifika fördelar med manlig omskärelse var bland annat att ge ett betydande skydd mot förvärv av hiv och förebygga urinvägsinfektioner, överföring av vissa sexuellt överförbara infektioner och peniscancer .

Och även om manlig omskärelse ansågs ha viktiga fördelar för den manliga reproduktiva hälsan, var resultaten från tidigare studier om förhållandet mellan omskärelse och sexuell funktion kontroversiella. Enligt den undersökning som rapporterades av Frisch m.fl. var omskurna danska män mer benägna att rapportera frekventa orgasmsvårigheter (justerade oddskvoter (OR) = 3,26; 95 % konfidensintervall (KI) = 1,42-7,47) och sexuella svårigheter (inklusive svårigheter med den sexuella funktionen (justerad OR = 1,29; 95 % KI = 0.66-2,53), för tidig utlösning (PE) (justerat OR = 1,23; 95 % CI = 0,58-2,60) eller erektilsvårigheter (justerat OR = 1,29; 95 % CI = 0,66-2,53)) än oomskurna män.

En annan undersökning som genomfördes av Bronselaer m.fl. visade dock att omskärelse kan ha en negativ inverkan på mäns sexuella status. För glanspenisen rapporterade omskurna män minskad sexuell njutning (dorsalt: 3,31 % mot 3,72 %, ; lateralt: 3,31 mot 3,57, ; ventral: 3,70 mot 3,85, ) och lägre orgasmintensitet (dorsalt: 3,13 % mot 3,37 %, ; lateralt: 3,14 mot 3,31, ; ventral: 3,45 mot 3,55, ) än oomskurna män. En högre andel av de omskurna männen upplevde ovanliga känslor (t.ex. brännande, stickande och kliande). När det gäller penisskaftet beskrev de omskurna männen dessutom en högre andel obehag och smärta (dorsalt: 1,17 % jämfört med 1,05 %, ; lateralt: 1,17 jämfört med 1,05, ; ventralt: 1,22 jämfört med 1,06, ). En högre andel av de omskurna männen rapporterade domningar och ovanliga känslor på dorsal, lateral och ventral sida.

Såvitt vi vet fanns det få studier som utvärderade sambanden mellan omskärelse av vuxna och PE i den kinesiska befolkningen. Därför genomförde vi en observations- och prospektiv studie och syftade till att undersöka om det finns några effekter av omskärelse på PE hos vuxna män i Kina.

2. Ämnen och metoder

2.1. Subjekt

Anhui är en provins i Kina med mer än 68 miljoner invånare. Mellan december 2009 och mars 2014 genomfördes en interventionell och prospektiv fältundersökning i de fem städerna (nämligen Huaibei stad, Wangjiang stad, Hefei stad, Anqing stad och Chaohu stad) i Anhuiprovinsen i Kina. Dessa städer valdes slumpmässigt ut för att representera de norra, södra, mellersta, västra och östra delarna av Anhuiprovinsen.

Totalt 575 män som genomgått frivillig omskärelse av medicinska skäl (t.ex. fimos, återkommande balanit) rekryterades från andrologiska öppenvårdskliniker i de ovan nämnda fem städerna, som representerade den manliga befolkningen i Anhuiprovinsen när det gäller befolkningsfördelning i olika geografiska regioner, utbildnings- och yrkesstatus och åldersgrupper. Dessutom rekryterades ytterligare 623 manliga frivilliga med indikationer för omskärelse som skjutit upp ingreppet med ett år från hälsoundersökningscentra i samma fem städer som kontrollgrupp. För att säkerställa undersökningens noggrannhet och jämförbarhet fanns det ingen skillnad mellan omskärelse- och kontrollgruppen med avseende på demografisk information.

För att inkluderas måste männen vara oomskurna, vara ≥18 år och ha haft ett heterosexuellt, stabilt och monogamt sexuellt förhållande med samma partner i minst 6 månader. Dessutom, eftersom vissa subjektiva frågor ställdes i vår studie, ska de män som kan komma i fråga kunna förstå och tala kinesiska.

Avstängningskriterierna omfattade främst förhud som täcker mindre än hälften av ollonet, en blödningsrubbning, keloidbildning och andra tillstånd som kan öka riskerna med elektiv kirurgi på ett otillbörligt sätt. Dessutom exkluderades män som har haft medicinering som kan ha påverkat deras ejakulationsfunktion (t.ex. selektiva serotoninåterupptagshämmare och fosfodiesterashämmare).

2.2. Studiens utformning och tillvägagångssätt

Denna studie granskades och godkändes av Anhui Medical University Research Subject Review Board. Före undersökningen informerades alla försökspersoner om undersökningens tillvägagångssätt, och de som deltog ombads ge sitt skriftliga samtycke.

Denna undersökning utformades som ett protokoll i tre steg. Först, före omskärelse, ombads alla försökspersoner (inklusive omskärelse- och kontrollgrupperna) att genomgå en fysisk undersökning av en erfaren kliniker och fyllde sedan i ett muntligt frågeformulär som innehöll information om grundläggande demografiska variabler (t.ex, ålder och utbildnings- och yrkesstatus), medicinsk och sexuell historia (t.ex. självskattad IELT, relationens längd och frekvensen av samlag) och självskattade skalor (t.ex. den kinesiska versionen av International Index of Erectile Function-5 (IIEF-) 5 och Patient-Reported Outcome (PRO)-mått) . PRO-måttet har använts för att bedöma PE och mäta olika aspekter av störningen, inklusive uppfattning om ejakulatorisk kontroll, tillfredsställelse med samlag, PE:s svårighetsgrad, personlig ångest och interpersonella svårigheter .

Därutöver har män utifrån den PE-definition som föreslagits av ISSM diagnostiserats med livslång PE om de upplevde vaginal penetration under mindre än en minut, förlust av kontroll och/eller negativa sexuella konsekvenser. IIEF-5-frågeformuläret innehöll fem frågor som besvarades enligt symtom (skalområde 0-5). IIEF-5-poäng ≥22 poäng bedömdes som normal erektil funktion, medan poäng <22 bedömdes som erektil dysfunktion (ED). Den kinesiska versionen av IIEF-5 och PRO-mått har använts i kinesiska manliga populationer i tidigare studier . Cronbachs alfakoefficienter för den kinesiska versionen av IIEF-5 och PRO-måttet i vår undersökning var 0,79 och 0,83, vilket visade på en godtagbar intern konsistent tillförlitlighet.

I det andra steget fick männen i omskärelsegruppen en omskärelse. Under lokalbedövning separerades förhuden från penishuvudet med en sond för att helt exponera det koronala spåret. En sax användes för att göra ett snitt i förhuden på ovansidan av penis. Efter att ha gjort ett snitt drogs förhuden tillbaka för att exponera ollonet. Därefter klippte specialisterna av förhuden runt koronala rännan och använde elektrokauteri (elektrisk ström) för att kontrollera eventuell blödning. Snittet stängdes med stygn. Uppföljningsbesök planerades in på de postoperativa dagarna 3, 8 och 30. Man beskrev de kirurgiska resultaten, biverkningar, återupptagande av dagliga aktiviteter och deltagarnas höga grad av tillfredsställelse med sina kirurgiska ingrepp. Dessutom fick deltagarna råd om att avstå från sexuell aktivitet under minst 30 dagar efter operationen.

Det tredje steget omfattade uppföljningsbesök (vid 3, 6, 9 och 12 månader efter omskärelsen) för både omskärelse- och kontrollgruppen. Vid varje besök genomgick alla försökspersoner en standardiserad anamnes och fysisk undersökning. Därefter samlades information om ejakulatorisk och erektil funktion in av en erfaren kliniker med hjälp av ett muntligt frågeformulär, som huvudsakligen koncentrerade sig på sexualhistoria och inkluderade den kinesiska bedömningen av IELT, PRO, measure och IIEF-5. Slutligen fördes detaljerade uppgifter om alla försökspersoner före omskärelse och vid uppföljningsbesök in i databasen.

2.3. Statistisk analys

Alla statistiska analyser utfördes med hjälp av programvaran SPSS (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA, version 13.0). Beskrivande statistik användes för att sammanfatta försökspersonernas egenskaper. Uppgifter om demografisk information för alla försökspersoner uttrycktes som medelvärde ± standardavvikelse (SD) eller antal (procent) när så var lämpligt. Data (inklusive självskattad IELT och resultat av PRO- och IIEF-5-mått) vid baslinjen (före omskärelse) och uppföljningsbesök för alla försökspersoner uttrycktes som medelvärde ± SD. Chi-square-test användes för att jämföra kategoriska data, och oberoende -test eller ANOVA användes för att jämföra numeriska data. Storleken på sambandet mellan omskärelse, PE och ED med tiden bedömdes med hjälp av oddskvoter och 95 % CI. Statistisk signifikans definierades som .

3. Resultat

3.1. Demografisk information

Av de 1198 patienter som ingick i studien genomförde 998 (83,31 %) män uppföljningar efter ett år. Medelåldrarna för omskärelse () och kontrollgrupperna () vid baslinjen var respektive år. Antalet uppföljningar vid varje besök var 1 122 (omskuren grupp: ; kontrollgrupp: ) under 3 månader, 1 076 (omskuren grupp: ; kontrollgrupp: ) under 6 månader, 1 038 (omskuren grupp: ; kontrollgrupp: ) under 9 månader och 998 (omskuren grupp: ; kontrollgrupp: ) under 12 månader. Det fanns inga skillnader mellan omskärelse- och kontrollgrupperna med avseende på demografisk information vid varje uppföljningsbesök. Dessutom, baserat på definitionen av PE och ED, var förekomsten av PE och ED i omskärelse 13,04 % och 9,57 %, medan förekomsten i kontrollgruppen var 11,88 % och 9,63 %. Detaljerad demografisk information för alla försökspersoner vid baslinjen sammanfattas i tabell 1.

3.2. Resultat av IELT, PRO-mått och IIEF-5 vid baslinjen

Vid baslinjen (tabellerna 2 och 3) fanns det ingen signifikant skillnad mellan omskärelse- och kontrollgrupperna när det gäller självskattad IELT, varje domän av PRO-mått och IIEF-5. Den genomsnittliga självskattade IELT i omskärelse- och kontrollgrupperna var respektive minuter. På samma sätt observerades ingen signifikant skillnad mellan omskärelse- och kontrollgrupperna med avseende på totalpoängen och varje domänpoäng i IIEF-5. Den genomsnittliga totalpoängen för IIEF-5 i omskärelse- och kontrollgrupperna var och , respektive.

3.3. Utfall av IELT, PRO-mått och IIEF-5 vid varje uppföljningsbesök

Under de ettåriga uppföljningsbesöken (tabellerna 2 och 3) upplevde männen i omskärelsegruppen dramatiska ökningar av rapporterad självskattad IELT vid besöken efter 6, 9 och 12 månader, medan de rapporterade lägre självskattad IELT vid 3-månadersbesöket (jämfört med vid baslinjen). På samma sätt rapporterade de omskurna männen för varje domän av PRO-måtten också högre poäng för ejakulationskontroll, sexuell tillfredsställelse och svårighetsgrad av PE från 6- till 12-månadersbesöken. Dessutom fann man för varje domän av IIEF-5 signifikanta skillnader mellan omskärelse- och kontrollgrupperna när det gäller sexuell tillfredsställelse i IIEF-5. Ingen signifikant skillnad mellan omskärelse- och kontrollgrupperna observerades dock med avseende på personligt lidande och interpersonella svårigheter i PRO-mått och andra frågor i IIEF-5.

3.4. Samband mellan omskärelse, PE och ED vid 3-, 6-, 9- och 12-månadersuppföljning

Fortfarande (tabell 4) visade sig omskärelse vara förknippat med PE vid 3-, 6-, 9- och 12-månadersuppföljning (3-månadersuppföljning: OR = 1.13, 95 % CI = 1,05-1,42; 6-månadersuppföljning: OR = 0,82, 95 % CI = 0,53-0,98; 9-månadersuppföljning: OR = 0,56, 95 % CI = 0,42-0,79; 12-månadersuppföljning: OR = 0,37, 95 % CI = 0,24-0,57). Inget signifikant samband hittades dock mellan omskärelse och ED vid varje uppföljningsbesök.

4. Diskussion

PE är en multifaktoriell sjukdom. I kombination med självskattad IELT, PRO-mått och IIEF-5-frågor kunde vi göra en omfattande analys av sambanden mellan omskärelse av vuxna och PE. Våra resultat kan ge en ram för att förstå effekterna av omskärelse på sexuell dysfunktion i Kina.

Resultaten från vår undersökning visade att självskattad IELT, ejakulatorisk kontroll sexuell tillfredsställelse (bedömd av subdomänerna av PRO-mått och IIEF-5) och svårighetsgraden av PE var signifikant förknippade med omskärelse av vuxna. De omskurna männen rapporterade högre självskattad IELT och bättre ejakulationskontroll, sexuell tillfredsställelse och PE-svårighetsgrad än de oomskurna männen. På samma sätt, jämfört med uppgifterna vid baslinjen, förbättrades även självskattad IELT, ejakulationskontroll, sexuell tillfredsställelse och PE-svårighetsgrad hos de omskurna männen vid sexmånadersbesöket. Självskattad IELT och ejakulatorisk kontroll för omskärelse vid 3-månadersbesöket var dock betydligt sämre än vid baslinjen. Ingen signifikant skillnad hittades mellan de omskurna männen vid baslinjen och 3-månadersbesöket, när det gäller poängen för sexuell tillfredsställelse och personligt lidande. Vidare observerades sambandet mellan omskärelse och PE vid uppföljningsbesöken efter 3, 6, 9 och 12 månader. Resultaten bekräftade ovanstående slutsats.

I den prospektiva undersökning som utfördes av Alp et al. fann de att deltagarnas genomsnittliga IELT (bedömd med stoppur) före och efter omskärelse var s respektive s. Poängen för PE-diagnostikverktyget (PEDT) (inklusive de fem frågorna för att bedöma upplevd kontroll, frekvens, minimal stimulering, ångest och interpersonella svårigheter) var före och efter omskärelse. Förbättringarna i IELT och PEDT efter omskärelse var statistiskt signifikanta. Liknande resultat observerades också i studien av Namavar och Robati . Deras resultat visade att omskärelse avsevärt förbättrade den sexuella tillfredsställelsen, frekvensen av samlag och IELT. Senol et al. drog slutsatsen att omskärelse kan bidra till sexuell tillfredsställelse genom att förlänga latensen för pudendalevocerad potential . Därför bekräftade våra resultat ovanstående fynd i tidigare studier, som antydde att omskärelse kan påverka ejakulationsfunktionen positivt.

Det bör dock också beaktas att det finns motstridiga resultat från andra studier. Resultaten från studien av Krieger et al. rapporterade att omskärelse av vuxna män inte var förknippat med sexuell dysfunktion, till exempel oförmåga att ejakulera, PE, smärta vid samlag och sexuellt missnöje. Efter att ha undersökt 500 par från fem länder (Nederländerna, Storbritannien, Spanien, Turkiet och USA) fann Waldinger et al. dessutom att den genomsnittliga IELT-tiden (bedömd med hjälp av stoppur) hos omskurna och oomskurna män var 6,7 minuter (intervall 0,7-44,1 minuter) respektive 6,0 minuter (intervall 0,5-37,4 minuter). De fann att tiden till ejakulation var signifikant kortare.

Interessant, när det gäller utfallet av PRO-mått vid uppföljningsbesöken var den självskattade IELT och ejakulationskontrollen för omskärelse vid 3-månadersbesöken signifikant sämre än vid baslinjen. Tidigare studier har visat att peniskänsligheten kan ökas med avklippning av förhuden under en kort period. Dessutom kanske sexuell funktion vid 3 månader efter omskärelse inte exakt återspeglar sexuell funktion vid en senare period . Därför spekulerade vi att den dramatiska minskningen på IELT och ejakulatorisk kontroll för omskurna män kan bero på penilöverkänslighet och mindre frekvens av sexuell aktivitet i den tidiga postoperativa fasen.

Det användes dessutom IIEF-5-måttet för att utvärdera effekten av omskärelse av vuxna på erektil funktion. När det gäller sexuell tillfredsställelse hittades ingen signifikant skillnad mellan omskurna och icke omskurna män. Masood et al. fann att det totala medelvärdet för IIEF-5 var och före respektive efter omskärelse (). Liknande resultat observerades också i studien av Hoschke et al. som visade att det inte fanns någon skillnad mellan de 6,7 % män som var omskurna och de 93,3 % män som inte var omskurna. I en undersökning av 22 mexikanska män som omskurits huvudsakligen av medicinska skäl rapporterades dock en betydande förbättring av uppfattningen om erektil funktion efter omskärelse . På grund av kontroverserna kring sambanden mellan omskärelse och erektil funktion behövdes därför ytterligare studier.

Flera begränsningar i den aktuella studien bör beaktas. För det första har tidigare studier rapporterat att omskärelse av vuxna kan påverka den sexuella funktionen hos kvinnliga partners. Vi genomförde dock en studie endast för män, och ytterligare studier om effekten av omskärelse av vuxna på den kvinnliga partnern behövs. För det andra, även om ettåriga uppföljningsbesök genomfördes i vår studie bör längre uppföljningsbesök (t.ex. två- eller femåriga uppföljningsbesök) genomföras i framtida studier. För det tredje var den här studien patientorienterad och byggde endast på subjektiva rapporter. Objektiva data, t.ex. biothesiometri av penis, skulle kunna bidra till att bedöma penissens känsla i framtida studier. Slutligen, eftersom vissa känsliga och personliga frågor om sexuell historia ingick i vår studie bör deltagarnas bias också beaktas.

5. Slutsats

Med bedömningarna av IELT, PRO-mått och IIEF-5 utvärderade vår undersökning systematiskt effekterna av omskärelse av vuxna på PE i Kina. Den gav en bättre ram med vilken man kunde fastställa deras samband. Vid uppföljningsbesöken efter ett år upplevde de omskurna männen högre IELT och bättre poäng för kontroll över utlösning, tillfredsställelse med samlag och svårighetsgrad av PE än män före omskärelse. På samma sätt rapporterade de omskurna männen, jämfört med kontrollgruppen, betydande förbättringar av IELT, kontroll över ejakulation och tillfredsställelse med samlag. PE-svårighetsgraden i omskärelsegruppen var också mindre än i kontrollgruppen. Omskärelse visade sig också ha ett samband med PE. Ytterligare studier om effekterna av omskärelse på PE behövs fortfarande.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.

Författarnas bidrag

Jingjing Gao, Chuan Xu och Jingjing Zhang har bidragit lika mycket till detta arbete.