Klusteranfall som inte svarar på en bensodiazepin, levetiracetam eller PB kan betraktas som refraktära och kräver mer aggressiv behandling (Platt, 2014). Kortverkande anestesiläkemedel är de vanligaste medlen för behandling av resistenta SE, eftersom de har en snabb verkningstid, kort halveringstid och orsakar minskningar av den cerebrala metaboliska hastigheten. Dessa läkemedel bör endast användas i en intensivvårdsmiljö på grund av behovet av kontinuerlig blodtrycksövervakning och, helst, övervakning av det centrala venösa trycket. Propofol, ketamin och dexmedetomidin har alla föreslagits vara effektiva för djur med refraktära akuta anfall när de används intravenöst i standarddoser (Platt, 2014).
Långtidsverkande behandling vid tiden för ett klusteranfall
Följande alternativ bör ses som behandlingar i hemmet för de djur som är kända för att uppvisa klusteranfall. Behandlingarna är inte avsedda som en metod för att undvika veterinärvård och rådgivning utan erbjuder en behandling ”på plats” som kan förhindra att klusteranfall inträffar eller åtminstone minska antalet anfall som uppvisas inom en 24-timmarsperiod. Som sådan kan ägarna rådas att försöka med något av nedanstående alternativ vid tidpunkten för det första anfallet.
Oral klorazepat
Clorazepat (klorazepatdiokalium) är en bensodiazepinprodrog som verkar genom att öka GABA-aktiviteten i hjärnan. Orala doser mellan 0,5 och 2 mg/kg var åttonde timme kan leda till sedering och ataxi men sådana tecken kan försvinna tre till fyra dagar efter behandlingen (Platt, 2014). I huvudsak är detta läkemedel ett kortsiktigt antikonvulsivt medel som kan vara effektivt när det administreras oralt. Anekdotiskt sett kan detta läkemedel ges som en pulsbehandling som komplement till den underhållsmedicinering som djuret står på, med början i den lägre delen av den rekommenderade dosen. Framgången med detta tillvägagångssätt kan bero på ägarens tolerans för den efterföljande sederingen och förmågan att förutsäga ett kluster baserat på den första anfallshändelsen (Platt, 2014). Behandlingens varaktighet kan vara kort (en till tre dagar). Författaren rekommenderar inte användning av detta läkemedel till hundar som får fenobarbital eller till katter om det inte är absolut nödvändigt.
Oral eller rektal levetiracetam
Farmakokinetiken för levetiracetam verkar gynnsam för oral administrering under CS. Biotillgängligheten vid oral administrering är nästan 100 procent. Användning av en intervall- eller pulsad oral doseringsregim av levetiracetam kan användas som vid behandling av klusteranfall i hemmet. Om djuret redan får fenobarbital rekommenderas en högre dos levetiracetam (mer än 20 mg/kg) (Packer et al., 2015). I likhet med användningen av klorazepat kan framgången av detta tillvägagångssätt i denna situation bero på förutsägelsen av klusteraktivitet, men i detta läkemedels fall kommer det att finnas en begränsad sedering och levermetabolismen är inte ett bekymmer. Ett dokumenterat protokoll är administrering av en första dos på cirka 60 mg/kg efter att ett anfall har inträffat eller preictala tecken känns igen av ägaren, följt av cirka 20 mg/kg var åttonde timme tills anfall inte inträffar på 48 timmar (Packer et al., 2015). Om hunden redan förskrivs detta läkemedel för underhållsbehandling av anfall kan en lägre dos användas, som bör anpassas till läkemedlets sedativa effekter; cirka 40 procent av hundar som får 60 mg/kg oralt kommer att vara ataktiska och/eller sederade. Användningen av ett levetiracetam-pulsbehandlingsprotokoll har faktiskt föreslagits som ett alternativ till levetiracetam-underhållsbehandling i ett försök att minska den tolerans som kan ses med detta läkemedel när det används på lång sikt (Packer et al., 2015).
Den orala rutinen kan lätt användas av ägarna i hemmet. Den postiktala fasen hos epileptiska patienter kan dock försämra sväljförmågan, vilket förhindrar användning av denna väg på grund av aspirationsrisken, vilket fördröjer inledandet av behandlingen. Av denna anledning har rektal tillförsel av detta läkemedel undersökts och visat sig vara framgångsrik för CS hos hundar när det används vid 40 mg/kg (Cagnotti et al., 2018; Cagnotti et al., 2019). I de flesta fall uppnås målplasmakoncentrationer efter snabb absorption inom 30 minuter efter administrering av läkemedlet (Peters et al., 2014).