Din patient presenterar sig med aktiv parodontit. Trots vad du anser vara ett informativt och pedagogiskt tillvägagångssätt för att vägleda patienten till nödvändig behandling, möts din presentation av de sex ord som gör att du stirrar in i ett grotthål med rynkade ögonbryn. ”Jag … vill bara … ha … den vanliga … rengöringen.” Du står på ena sidan av hålet och din patient på den andra.
Det fanns en tid då jag kände så starkt att de som stod på andra sidan hålet måste hoppa över det och acceptera den rekommenderade behandlingen – eller bli hänvisade någon annanstans. Naturligtvis är det i de flesta stater i slutändan tandläkaren som ansvarar för diagnosen, behandlingsplanen och det slutliga beslutet, men jag kan försäkra er om att jag kände mig mycket obekväm med tanken på att utföra ”bara en rengöring” för en patient som befinner sig i ett aktivt sjukdomstillstånd. Även om jag visste att patienterna hade rätt att vägra behandling, hade jag som vårdgivare ett ansvar att inte utföra en behandling som inte var indicerad för deras sjukdomstillstånd.
Goda kommunikativa färdigheter, relationsbyggande och förtroende kan hjälpa till att få patienterna att ta sig över de hinder som står mellan dem och nödvändig behandling. Efter att ha förstått sitt tillstånd, den föreslagna behandlingen och de konsekvenser som kan följa av att inte behandla är de flesta patienter redo att gå vidare. De förstår värdet och är redo att acceptera.
Vad händer när vi pliktskyldigt och grundligt informerar, men patienten vägrar den rekommenderade behandlingen? Gör vi verkligen allt vi kan för att försöka hjälpa genom att ställa ett ultimatum om att acceptera den ideala behandlingen eller söka vård någon annanstans? När vi dikterar acceptans för föreslagen behandling riskerar vi att förlora patienternas förtroende och respekt, även om de accepterar behandlingen. Patienterna kan känna sig pressade, vilket kan öka deras motståndsnivå och minska deras engagemang.
Vi kan också förlora möjligheten att hjälpa patienten, vilket är ett centralt värde inom hälso- och sjukvården. När patienterna får välja mellan parodontalbehandling och en hänvisning till att söka vård någon annanstans kanske de inte väljer att följa upp behandlingen. Det kan innebära att de inte får någon vård. De har inte längre kontinuiteten hos någon som förstår deras fall och som hjälper till att utbilda och vägleda dem till behandling, eftersom du inte längre är ett alternativ. Oavsett vad deras potentiella hinder för vård kan vara är det fortfarande hinder som troligen inte kommer att flyttas på egen hand. Detta låter inte heller som optimal vård. Så vad gör vi?
Vår verklighet är att vi inte arbetar i en perfekt värld där varje situation har ett tydligt och idealiskt svar. Vi arbetar direkt med människor (en mycket varierande och mycket komplex komponent) i ett mycket intimt utrymme. Vi arbetar också inom ett område där så många av de människor som vi tar hand om har hinder för tandvård – för att nämna några: ekonomi, begränsade föreställningar om försäkringar, låg IQ inom tandvården, bristande förtroende, smärta (vare sig den är verklig, upplevd eller förväntad), skam/känsla av att bli dömd och rädsla.
Under vissa omständigheter kan hindren vara lätta att känna igen och ta itu med, medan de ibland är så djupa att patienterna själva kanske inte ens är medvetna om vad som håller dem tillbaka. Patienterna kan ha situationer i sina liv som kraftigt begränsar vad de har kapacitet att engagera sig i vid den aktuella tidpunkten. Ofta känner vi inte till de strider som våra patienter utkämpar utanför tandläkarmottagningen. Vissa kanske inte kan förstå eller rättfärdiga hur något som inte gör ont, eller något som är ”normalt för dem” (t.ex. blödande tandkött), kräver en behandling som kan vara kostsam och som inte täcks fullt ut av deras försäkringsförmåner. För andra kan kostnaden för tandvård vara en lyx som de inte har råd med.
Summan av kardemumman är att vår kliniska bedömningsverklighet och vår önskan att ge en idealisk behandling kan skilja sig mycket från patientens verklighet när det gäller vad de är redo för just i det ögonblicket. Vi kanske helt enkelt inte kan nå patienten i ett enda försök.
Lär dig att bygga en bro
Kommer du ihåg det där hålet där det fanns ett glapp mellan vårdgivaren och patienten som patienten behövde hoppa över? Nu ser jag det hålet som en möjlighet för patienten och vårdgivaren att bygga en bro tillsammans. Att bygga den bron sker inte alltid under ett besök. Jag har lärt mig att om man erbjuder en alternativ behandling (som visserligen inte är idealisk, men som är noggrant dokumenterad) kan man köpa den tid som behövs för att fortsätta att främja den förtroendefulla relationen, avslöja hinder med lösningar och ge den skräddarsydda utbildning som i slutändan kan leda patienten mot en bättre hälsa. Jag har lärt mig att något kan säkert vara en fördel för en patient jämfört med att inte göra någonting, åtminstone på kort sikt. Det kan ge dig lite tid, och den tiden kan resultera i en patient som förstår och vill ha behandlingen.
För dem som kanske undrar om övervakad försummelse så försummar vi inte patienten. Vi har gjort vår del genom att göra grundliga bedömningar. Tandläkaren har ställt diagnos och kommunicerat med patienten om sjukdomen och rekommenderat behandling. Det finns en grundlig dokumentation. Genom att vägra definitiv idealisk behandling bär patienten konsekvenserna av det beslutet.
Vikten av kommunikation och dokumentation
I de fall där du har en patient som inte är redo för parodontalbehandling och alternativ behandling kan vara ett överenskommet alternativ, är kommunikation och dokumentation nyckeln.
Informerad vägran bör tydligt kommuniceras och undertecknas av både patienten och tandläkaren. Det ska tydligt framgå att sjukdom har diagnostiserats, att behandlingsalternativ har rekommenderats och att patienten har avböjt behandling, trots att han eller hon har blivit informerad om risker och fördelar. Patienten väljer att inte behandla sjukdomen vid denna tidpunkt. Det måste också klargöras (både muntligt och skriftligt) att eventuella andra hygieniska åtgärder som utförs inte kommer att behandla sjukdomen, men att patienten begär den alternativa tjänsten under tiden. Det bör dokumenteras att tillståndet kommer att omvärderas och behandlas på nytt vid nästa besök. Jag skulle rekommendera att man försöker att sätta patienten på ett kortare återbesöksintervall. Slutligen är grundliga och detaljerade kliniska anteckningar också viktiga.
Andra viktiga punkter att tänka på:
- Dessa vägrande patienter bör endast utgöra en liten minoritet av ditt patientunderlag. Att finslipa goda kommunikationsfärdigheter, förstå patientens mål och uppfattningar samt att använda motiverande samtalsmetoder för att hjälpa patienterna att övervinna hinder för vården är användbara områden att behärska.
- Vi kan inte utföra en behandling som patienten inte samtycker till. Om det är överenskommet (enligt diagnos/direktiv från tandläkaren) att en alternativ behandling ska utföras, kan vi inte utföra ”dold” parodontalbehandling och dölja den under en annan CDT-kod. Patienten har vägrat behandlingen och det är inte etiskt eller lagligt att fortsätta.
- Detta kanske inte är det lämpliga tillvägagångssättet för varje patient som vägrar, baserat på sjukdomens svårighetsgrad och andra faktorer som kan finnas. Vidare kan jag inte komma på något tillfälle under min karriär där denna ”alternativa” behandling har pågått under en längre tid. Man kan komma till en punkt där man säger: ”Vi har gjort allt vi kan och patientfilosofin stämmer inte överens med praxisfilosofin och vårdstandarden”. Återigen är det tandläkaren/praktikägaren som ansvarar för diagnosen, föreslår behandlingen och fattar de slutliga besluten. Som hygienister är det bäst att när det är möjligt ansluta sig till verksamheter som delar vår egen filosofi och våra värderingar.
Som assistenter står vi under tandläkarens ledning. Vi är dock ofta de första som identifierar parodontal sjukdom och arbetar nära våra patienter. Vi kan fortsätta att tillföra ett enormt värde till de kontor där vi arbetar och till de patienter som anförtrotts vår vård när vi överväger möjliga alternativa lösningar på de problem vi stöter på. Det kan ta tid att bygga upp förtroende och ömsesidig förståelse. Vi försöker vägleda patienterna till optimal hälsa på lång sikt. Det betyder inte att detta tillvägagångssätt är idealiskt för varje patient och/eller varje vårdgivare eller kontor, men det ger några idéer att överväga tillsammans med våra ledande tandläkare när vi strävar efter att ge våra patienter omsorg, öppen kommunikation, medkänsla och lite tid att bestämma sig.
Julie Whiteley, BS, RDH, är certifierad i mänskliga resurser. Hon har examina i företagsekonomi och tandhygien och har arbetat mycket inom båda områdena. Hon ingår i fakulteten vid Massachusetts College of Pharmacy and Health Sciences University i Boston. Julie kombinerar sina kunskaper och erfarenheter från affärsverksamhet, klinisk hygien och undervisning för att leverera information och program som förbättrar tandvården. Kontakta henne på [email protected].
.