Abstract
Bakgrund. En Nugent-poäng > 7 har definierats som guldstandard för diagnostik av bakteriell vaginos (BV), även om det är resurskrävande och opraktiskt som test på plats i vården. Vi försökte fastställa om kolorimetrisk bedömning av vaginalt pH kan förutsäga förekomsten av BV på ett korrekt sätt. Metoder. Vi utförde en planerad delanalys av 1 216 gravida kvinnor mellan 13 0/7 och 19 6/7 veckor som genomgick vaginal undersökning som en del av en randomiserad kontrollerad studie. Med hjälp av en standardiserad teknik erhölls prover för kolorimetrisk bedömning och två separata objektglas för Gramfärgning. Dessa objektglas utvärderades därefter av två oberoende blinda mikrobiologer för Nugent-scoring. Resultat. Interbedömartillförlitligheten för tolkningen av Nugent-poängen var utmärkt (intraklass korrelation-individuell 0,93 (95 CI 0,92 till 0,94) och genomsnittlig 0,96 (95 % CI 0,95 till 0,97)). Känsligheten för ett förhöjt pH > 5 för en Nugentpoäng > 7 var 21,9 % medan specificiteten var 84,5 %. Det positiva prediktiva värdet i vår population var 33,7 % med ett negativt prediktivt värde på 75,0 %. Slutsats. Även om Nugent-poängen är internt korrekt har förutsägelsen av BV med hjälp av enbart vaginalt pH dålig sensitivitet och specificitet.
1. Bakgrund
Bakteriell vaginos (BV) förblir den vanligaste formen av vaginit som drabbar kvinnor globalt och har kopplats till flera dåliga utfall, inklusive för tidig födsel och posthysterektomiinfektion . Trots detta har 29 % av kvinnorna i USA konstaterats uppfylla diagnostiska kriterier för BV, även om majoriteten av dem är kliniskt symtomfria. Nyligen har genetiska mikrobiomstudier visat att förekomsten av BV beror på en avsaknad av syrabildande morfotyper av lactobacillus . Denna brist på laktobaciller åtföljs ofta av en överväxt av Gardnerella vaginalis som bildar en infekterad biofilm och skapar en gynnsam miljö för överväxten av många anaeroba gramnegativa stavar . Trots detta har det konstaterats att det vaginala mikrobiomet, enligt definitionen av Nugent-scoring, varierar dramatiskt mellan olika regioner i världen .
Flera tidigare studier har föreslagit att enbart det vaginala pH-värdet kan vara en noggrann markör för upptäckt av BV . Dessa höga korrelationer har inte bevittnats i andra studier. Det är därför viktigt att fastställa hur exakt det vaginala pH-värdet är för att upptäcka BV i ett område där de resurskrävande metoderna gramfärgning och ljusmikroskopi kanske inte är lättillgängliga. Vi försökte därför fastställa förmågan hos vaginalt pH att upptäcka BV enligt Nugent-poängen bland gravida kvinnor i en miljö med låg medelinkomst i södra Indien.
2. Metoder
Innan studien påbörjades erhölls ett godkännande av Institutional Review Board från de båda deltagande institutionerna (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, Indien, och Christiana Care Health Services, Newark, Delaware). Den här studien var en planerad delstudie av en prospektiv individuellt randomiserad studie av gravida kvinnor med förhöjt vaginalt pH (≥5,0) som skulle behandlas med klindamycin eller placebo (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). Gravida kvinnor mellan graviditetsåldrarna 13 0/7 och 19 6/7 veckor inbjöds att delta i studien. För att inkluderas skulle kvinnorna ha en singleton-graviditet utan några anomalier i anamnesen. Kvinnor uteslöts också om de hade tagit antibiotika under de senaste 14 dagarna, om de hade haft vaginala blödningar under de senaste 3 dagarna, om de hade ett symtomatiskt vaginalt flytningar eller om de inte kunde ge sitt samtycke (ålder < 18 år utan bestämmelser om samtycke från familj/make). I enlighet med riktlinjerna från etikprövningskommittén gav kvinnan före varje undersökning sitt samtycke på sitt lokala språk under direkt observation av utbildad fältpersonal.
Vårt primära resultat var förekomsten av BV enligt definitionen av en Nugent-poäng på 7 eller högre . Även om det finns konkurrerande definitioner för BV, t.ex. Amsels kriterier, valdes Nugent-poängsystemet eftersom det har erkänts som guldstandard.
För att påbörja arbetet på fältet utbildades certifierade hjälpsköterskor (Auxiliary Nurse Midwives, ANMs) i en standardiserad metodik för att både få fram objektglas för Gram-färgning och vaginalt pH-värde med hjälp av en video och direkt observation av en central teammedlem. Med hjälp av en standardiserad spekulumundersökning togs prover från de laterala vaginala sidoväggarna. Gramfläckar togs fram med hjälp av två separata akrylsvep och pläterades sedan omedelbart på ett rent glasobjektsglas som fick lufttorka. Dessa objektglas transporterades till ett centralt avläsningsområde där de genomgick gramfärgning. Nugentpoängen avlästes sedan av två oberoende patologer i enlighet med vedertagen teknik . Kvinnor som hade en Nugent-poäng på 7 eller mer ansågs ha bakteriell vaginos. I de fall där de två patologerna var oense och där en av dem fick ett resultat under 7, valdes det högre resultatet för att definiera förekomsten eller frånvaron av bakteriell vaginos.
Vaginalt pH bestämdes genom att direkt placera en liten bit pH-papper på samma plats som vaginalsvabben för Gram-färgningen togs från och det stannade kvar tills det blev mättat med vaginalvätska. pH-värdet utvärderades sedan efter att pH-pappret hade fått torka efter 60 sekunder. PH-papper erhölls allmänt från Micro-Essential Laboratories (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY) och kan särskilja pH i steg om 0,5 mol per liter mellan 3,0 och 5,5. Dessa registrerades och avlästes oberoende av Gram-färgningarna.
Den statistiska analysen bestod av att utföra en intraklass korrelation (tvåvägs blandad effektmodell) mellan de två poängsättande mikrobiologerna för både Nugent-poäng och förekomst av BV (Nugent-poäng ≥ 7). Jämförelse av förekomsten av BV definierad av ett förhöjt vaginalt pH (≥5) mot BV definierad av Nugent-poäng jämfördes likaså med hjälp av en parvis korrelation. Sammanfattande statistik utfördes med hjälp av enkel univariat modellering. Alla statistiska analyser utfördes med STATA 14.0 (College Station TX).
3. Resultat
Totalt 6 473 kvinnor genomgick screening i moderstudien. 26,7 % (,728) visade sig ha ett vaginalt pH ≥ 5. Av denna kohort genomgick totalt 1 244 kvinnor screening med både vaginal gramfärgning och vaginalt pH, varav 1 216 (97,6 %) uppfyllde inträdeskravet (se figur 1). Tjugoåtta kvinnor uteslöts på grund av avsaknad av ett andra objektglas. Demografiska uppgifter om deltagarna presenteras i tabell 1. Våra deltagare kan bäst sammanfattas som en ung frisk men underviktig kohort. Denna kohort överensstämmer med deltagarna i våra tidigare studier och med den allmänna befolkningen .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Som fastställdes av en Nugent-poäng på 7 eller högre hade 17,4 % av våra deltagare bakteriell vaginos. Med hänvisning till Nugentpoängen fanns det en mycket hög korrelation mellan de två patologerna både mellan varandra och mellan medelvärdet. Intraklasskorrelationen mellan bedömare var 0,929 (95 % CI 0,920 till 0,936) och mellan medelvärdet var 0,963 (95 % CI 0,959 till 0,967) ( värde < 0,001). Detta tyder på att Nugent score är ett mycket exakt och konsekvent test.
Däremot klarade sig vaginalt pH dåligt som prediktor för bakteriell vaginos definierad som en Nugent score på 7 eller högre. Detta illustreras grafiskt i figur 2, där fördelningen av vaginala pH-värden visas efter Nugent-grupper (0 till 3, 4 till 6 och 7 till 10). I denna graf kan man se att frekvensen av vaginala pH-värden verkar vara normalfördelad, inte skev, med de högre pH-värdena i gruppen 7-10. Den parvisa korrelationen mellan ett pH ≥ 5 och en förhöjd Nugentpoäng var 0,66 ( värde 0,021). Känsligheten för ett förhöjt pH ≥ 5 enligt Nugentpoäng var 21,7 % medan specificiteten var 84,1 %. Det positiva prediktiva värdet i vår population var 31,1 % med ett negativt prediktivt värde på 76,4 %.
4. Diskussion
Den kliniska diagnosen av bakteriell vaginos har länge ställts med hjälp av Amsels kriterier (förhöjt vaginalt pH, förekomst av clue-celler, mjölkaktig flytning och positivt whiff-test) eller Nugents kriterier . Genom mikrobiotika har vi förstått att bakteriell vaginos är en komplex enhet som till stor del kännetecknas av avsaknad av syrabildande laktobaciller och en samtidig spridning av andra anaeroba bakterier . Bristen på syra gör det möjligt för andra organismer att sprida sig (mikrobiell dysbios), vilket kan vara orsaken till den underliggande sjukdomen. Eftersom laktobaciller spelar en nyckelroll i surgörandet av vagina är det inte förvånande att det vaginala pH-värdet fortfarande ingår i Amsels kriterier för att ställa den kliniska diagnosen bakteriell vaginos.
Tyvärr kunde vi visa att ett förhöjt vaginalt pH-värde är signifikant förknippat med bakteriell vaginos enligt Nugents kriterier, men vår mätning av det vaginala pH-värdet hade dålig sensitivitet och specificitet i jämförelse med andra publikationer. Bland våra deltagare hade endast 21,7 % av kvinnorna med ett förhöjt vaginalt pH (definierat som vaginalt pH eller större än eller lika med 5,0.) bakteriell vaginos. Detta resultat stämmer mycket bättre överens med andra rapporter som har funnit att vaginalt pH är en relativt dålig prediktor för BV . Detta kan delvis förklaras av att det vaginala mikrobiomet i södra Indien kan skilja sig markant från det i andra länder .
Och även om det är allmänt accepterat som guldstandard är det viktigt att komma ihåg att Nugent-poängen avspeglar de relativa förhållandena mellan stora grampositiva stavar (lactobacillus), små gramvariabla stavar och böjda gramvariabla stavar . Huruvida dessa fynd är diagnostiska för BV och är förknippade med både sjukdom och dåliga obstetriska resultat på den indiska landsbygden där mikrobiomet kan vara annorlunda är oklart . Frågan kompliceras ytterligare av att nya genomiska studier har visat att ”friska” kvinnor som saknar märkbara kolonier av laktobaciller är relativt vanliga . Dessa kvinnor tycks ha andra bakterier som kan försura slidan och på så sätt främja den mikrobiella hälsan. Hos sådana kvinnor är Nugents kriterier kanske inte en lämplig markör för hälsan hos det vaginala mikrobiomet.
Kanske viktigare än hur diagnosen bakteriell vaginos härleds är att ett förhöjt vaginalt pH representerar ett atypiskt vaginalt mikrobiom som är fritt från syrabildande organismer. En sådan miljö har visat sig ge en gynnsam tillväxt av patologiska organismer som bland annat mykoplasma . Flera undersökningar har kunnat koppla samman ett förhöjt vaginalt pH utan vare sig en förhöjd Nugent-poäng eller de andra delarna av Amsels kriterier med dåliga resultat, bland annat för tidig födsel och för tidig membranruptur . Det är av denna anledning som vi kommer att utforska våra obstetriska utfall med hjälp av vaginalt pH i denna unika kohort.
Kompletterande intressen
Ingen av författarna känner till några ekonomiska relationer som skulle ha påverkat genomförandet, analysen eller resultaten av denna studie.
Acknowledgments
Denna studie stöddes av Thrasher Research Fund (Award no. 10326), Salt Lake City, Utah.