Svårare former av akne, såsom akne conglobata och akne fulminans, är förknippade med muskuloskeletala syndrom, men akne vulgaris har inget samband med muskuloskeletala symptom. Involvering av sacroiliacaleden har rapporterats hos 21 % av patienterna med akne fulminans åtföljd av artrit . ISO används vanligen vid behandling av svår akne vulgaris. De muskuloskeletala biverkningarna av systemisk ISO är vanliga, och de vanligaste reumatiska symtomen är muskuloskeletal smärta och artralgi som förekommer hos cirka 20 % av de patienter som använder ISO . Sacroiliit, enthesopati, polyneuropati, rhabdomyolys, hyperostos och ligamentförkalkning kan också ses, om än sällan, på grund av ISO-behandling. Sacroiliit är ett karakteristiskt fynd vid ankyloserande spondylit och kan observeras vid andra reumatiska eller icke-reumatiska sjukdomar, t.ex. psoriasisartrit, familjär medelhavsfeber, Behçets sjukdom och hyperparatyreoidism. Vår patient hade ingen anamnes på en reumatologisk eller metabolisk sjukdom.
Det finns olika studier om prevalensen av ISO-inducerad sacroiliit. Selçuk et al. utvärderade 73 patienter med acne vulgaris som fick ISO för att bedöma prevalensen av sacroiliit i denna patientgrupp och fann att prevalensen av ISO-associerad inflammatorisk ländryggssmärta var 21,9 % och att prevalensen av sacroiliit var 8,2 % . Författarna utvärderade dock inte HLA-B27. I en annan studie ingick 42 patienter som använde ISO och 32 patienter som använde tetracyklin för behandling av akne vulgaris. Det förekom unilateral sacroiliit hos endast en patient i ISO-gruppen (2,38 %). Ingen HLA-B27-positivitet observerades hos någon patient i den studien .
Sakroiliit utvecklas i allmänhet dagar eller veckor efter att ISO-behandlingen påbörjats. Sacroiliakal smärta kan utvecklas med mild eller måttlig akutfasförhöjning och fynd av benmärgsödem i sacroiliakaleden på MRT. Den är vanligtvis självbegränsad och försvinner inom några månader efter det att läkemedlet har upphört. Glukokortikosteroider och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är effektiva för att förbättra symtomen. Den mekanism som är inblandad i sacroiliit inducerad av ISO har ännu inte förklarats klart och tydligt. Det anses att ISO:s tvättmedelsliknande egenskaper förändrar strukturen hos det liposomala membranet och framkallar överkänslighetsreaktioner hos synovialcellerna, som sedan blir känsliga för degeneration vid mindre eller lindriga trauman. Detta synsätt stöds av fall av artrit och sacroiliit som utvecklas under ISO-behandling i samband med ökad träning. Matrixmetalloproteinaser (MMP), som aktiveras av inflammatoriska cytokiner, är kända för att vara orsaken till förstörelsen av den extracellulära matrisen vid reumatoid artrit. Retinol och retinsyra kan stimulera MMP-2-aktiviteten. Eftersom det är ett derivat av retinsyra aktiverar ISO MMP-2-aktiviteten och orsakar membranskador i lederna . I tidigare studier om sacroiliit som utförts på patienter som fick ISO för akne vulgaris kunde forskarna inte slutgiltigt koppla tillståndet till vare sig ISO eller akne .
SAPHO-syndromet (synovit, akne, pustulos, hyperostos, osteitis) är ett sällsynt inflammatoriskt tillstånd med pustulösa hudåkommor och osteoartikulära inflammationer. Det axiella skelettet (ryggraden, sakroiliakaleden) och perifera ben kan också vara involverade i SAPHO-syndromet.
SAPHO-syndromet och akne-relaterad sakroiliit svarar vanligtvis inte på NSAID eller enkla analgetika. Därför krävs systemiska steroider eller långvarig kombinationsbehandling för en framgångsrik behandling . Även om SAPHO-syndromet klassificeras bland seronegativa spondyloarthropatier är sacroiliit i allmänhet unilateral och åtföljer hyperostos, och dess samband med HLA-B27 är okänt . Det är möjligt att användningen av syntetiska retinoider kan orsaka proliferation och differentiering av mesenkymala stamceller för att bilda osteoblaster i entheserna, vilket leder till ossifiering, och långvarig retinoidbehandling är associerad med diffus idiopatisk skeletthyperostos . Vår patient hade ingen hyperostos enligt röntgenbilderna av ryggraden.
Koçak et al. rapporterade 11 patienter (tre män och åtta kvinnor) som hade ISO-inducerad sacroiliit. De utvärderade dessa patienter utifrån MRT-fynd. Sacroiliit visade sig ha börjat inom två månader efter behandlingen hos sex av dessa patienter. MRT visade mild sacroiliit hos fem patienter, måttlig hos tre och svår hos två. Alla 11 patienter hade bilateral sacroiliit . Besvären hos vår patient hade börjat vid den fjärde månaden av ISO-användning. Vår patient hade också bilateral kronisk sakroiliit, som var mer framträdande i den högra sakroiliakaleden.
Sakroiliit under ISO-behandling förbättras vanligtvis när behandlingen avbryts, och den återkommer inte . I det aktuella fallet lindrades dock inte symtomen när ISO upphörde.
Sambandet mellan HLA-B27-positivitet och ISO-inducerad sacroiliit har inte helt klarlagts. Ekşioğlu et al, som presenterade ett fall av isotretinoinassocierad polyneuropati och sacroiliit, nämnde att HLA-B27-positiva individer kan utveckla sacroiliit . I litteraturen var dock de flesta fall av ISO-inducerad sakroiliit vanligtvis HLA-27-negativa . På samma sätt åtföljdes kronisk sacroiliit hos vår patient av HLA-B27-negativitet. Det är alltså möjligt att anse att det inte finns något tydligt samband mellan HLA-B27-positivitet och sacroiliit på grund av ISO.
Karadağ et al. utvärderade fyra patienter (alla män) med ISO-inducerad sacroiliit och upptäckte bilateral sacroiliit hos tre och vänstersidig sacroiliit hos en patient på MRT. HLA-B27 var negativt för alla patienter. När sakroiliit hade diagnostiserats stoppade författarna omedelbart ISO-behandlingen och började behandla alla patienter med sulfasalazin och indometacin för behandling. Besvären hos två patienter förbättrades av denna behandling inom en månad. I de återstående två fallen försvann dock inte sacroiliitis efter sex månaders sulfasalazinbehandling; därför byttes medicineringen till adalimumab hos den ena patienten och metotrexat hos den andra. Sacroiliac MRI-fynden var normala för båda patienterna vid den nionde månaden av modifierad medicinsk behandling. Författarna konstaterade att svårighetsgraden av ISO-inducerad sakroiliit varierade från en patient till en annan . Yilmaz Tasdelen et al. rapporterade en 23-årig manlig patient med bilateral artrit i handled och metacarpophalangealleder när han stod på isotretinoinbehandling för cystiska akneförändringar. De administrerade indometacin och symtomen försvann helt och hållet. Efter att ha slutat med indometacinbehandlingen i två veckor fick han inflammatorisk ryggsmärta. Sacroiliac MRI visade en aktiv inflammatorisk sacroiliit på vänster sida. Patienten behandlades framgångsrikt med 10 mg prednisolon och 2 g/dag sulfasalazin. Vid 6 månaders uppföljning visade kontroll-MRI att det inte fanns några tecken på sakroiliit . Vi skrev inte ut sulfasalazin till vår patient eftersom hon svarade bra på acemetacin. Vi behövde inte utföra en uppföljande MRT eftersom patienten var symtomfri vid den sjätte behandlingsmånaden och vägrade att genomgå ytterligare en MRT.
Coskun et al. presenterade två patienter med ISO-inducerad bilateral aktiv sakroiliit och ISO-inducerad hidradenitis suppurativa. Trots användning av tre olika NSAID-preparat i maximal dos lindrades inte patienternas symtom. Därför inleddes biologisk behandling (infliximab, adalimumab). Hos vår patient orsakade ISO-behandlingen bilateral kronisk sakroiliit men inte hidradenitis suppurativa. Vår patient svarade väl på NSAID-behandling (acemetacin 120 mg/dag) inom en månad; därför övervägde vi inte något biologiskt läkemedel för fortsatt behandling .
I patienter med ländryggssmärta bör ISO-användning ifrågasättas när man överväger en differentialdiagnos av sakroiliit; annars kan sakroiliit förbises. Eftersom vår patients klagomål om ländryggssmärta hade börjat fyra månader efter ISO-användning och inte hade försvunnit när läkemedlet upphörde, är det svårt att säga att sacroiliit definitivt utvecklades på grund av ISO-behandlingen. Vi ville dock rapportera detta fall på grund av ett möjligt samband mellan ISO och sacroiliit.
Slutsatsen är att även om sacroiliit är en sällsynt biverkning av ISO bör patienter med axial skelettsmärta tillfrågas om anamnesen av ISO-användning, och kliniker bör överväga möjligheten av ett samband mellan ISO och sacroiliit. Därför bör patienter som misstänks ha sacroiliit efter att ha avbrutit medicineringen kallas till regelbundna poliklinikbesök och följas upp med ytterligare avbildningsmetoder, t.ex. MRT om det är nödvändigt.