DISKUSSION
Sedan den första rapporten om FMTS som beskrevs av Kleihauer14 har antalet fall som rapporterats i litteraturen ökat avsevärt med tanke på den kliniska relevansen av denna patologi. Prädisponerande faktorer som har postulerats är bland annat preeklampsi15, invasiva diagnostiska förfaranden som amniocentes, cordocentes och korioncillusbiopsi 16,17, buktrauma 18-20, placentatumörer 15 och manövrer som extern cefalisk version 21,22. Mer än 80 % av fallen verkar dock ha en osäker etiologi, vilket gör det svårt att ställa diagnos och ingripa i tid.
Det fanns inga riskfaktorer i de två kliniska fall som rapporterats här. Båda mödrarna hade välkontrollerade fysiologiska graviditeter och tidig diagnos av transfusion mellan foster och mamma var inte möjlig förrän fetal anemi var förknippad med kliniska manifestationer av hypoxisk kompromiss. I flera publikationer är det mest frekventa kliniska tecknet (>35 %) minskade eller uteblivna fosterrörelser 11,23.
Inom den publicerade nationella litteraturen är det värt att nämna det arbete som publicerats av Pérez-Moneo 24, där de rapporterar ett fall av STFM som uppvisar en identifierbar riskfaktor, till exempel en extern version. Detta får oss att tro att det vid invasiva obstetriska ingrepp är viktigt att upprätthålla en hög grad av misstänksamhet för att upptäcka denna patologi.
I samband med diagnosen av denna patologi används två verktyg: dopplerultraljud 23,25 och laboratoriet 26,27. Dopplerultraljud är en icke-invasiv metod som gör det möjligt att i livmodern upptäcka fostermanifestationer av anemi till följd av STFM. Den använder sig av mätning av den systoliska toppen i den mellersta hjärnartären, ett värde som enligt standardiserade tabeller gör det möjligt att uppskatta storleken på anemin. Teoretiskt sett innebär en systolisk topp i MCA som är större än 1,5 MoM (multiplar av medianen) en betydande anemi hos fostret. Det är viktigt att nämna att denna teknik är relaterad till operatörens erfarenhet och har en falskt positiv frekvens på cirka 12 % 23. I det kliniska fallet 2 var den systoliska toppen 115 cm/s, ett värde större än 1,5 MoM, vilket stämmer överens med allvarlig fosteranemi.
Om laboratoriet används flera tekniker. Dessa kan klassificeras som kvalitativa tester, Rosette-testet, och kvantitativa tester, t.ex. Kleihauer-Betke-testet och flödescytometri. Rosette-testet är ett observationstest som genom tillsats av anti-D-immunoglobulin till ett blodprov från modern upptäcker förekomsten av RH(+)-celler från fostret som cirkulerar i moderns blodomlopp RH(-). Antikropparna agglutinerar de fetala RH(+)-erytrocyterna, som är arrangerade i små rosettformade kluster, ett mikroskopiskt utseende som ger testet dess namn. Dess största begränsning är just att det krävs inkompatibilitet mellan moder och foster för att diagnosen ska kunna ställas. 28.
Kleihauer Betke-testet är däremot ett kvantitativt test som letar efter förekomst av hemoglobin F (foster) i moderns blodomlopp. Testet bygger på den fysiologiska motståndskraften hos denna typ av hemoglobin, som finns i fostrets erytrocyter, mot utspädning i ett surt medium. Moderligt hemoglobin saknar denna motståndskraft mot syrautspädning, så när moderligt blod med röda blodkroppar från foster (produkten av en förmodad transfusion mellan foster och moder) utsätts för det sura mediet är det bara det fetala hemoglobinet som förblir oskadat. Detta gör det möjligt för operatören att identifiera andelen fostrets röda blodkroppar i moderns blodomlopp och med hjälp av komplexa matematiska formler uppskatta hur mycket fosterblod (i milliliter) som ska transfunderas.12,17,29,30. Metodens största begränsning ligger i dess komplexitet. Det kräver hantering av en skicklig operatör och direkt mikroskopisk observation samtidigt som man manuellt räknar andelen erytrocyter med hemoglobin F fält för fält. I båda fallen är den transfusionerade blodvolymen större än 30 ml, ett värde som föreslås vara tillräckligt för att betrakta transfusionen mellan foster och moder som massiv. Fall nummer 1 uppvisade en beräknad blödning på cirka 300 ml, vilket troligen förklarar det observerade fosterutfallet.
Flödescytometri är däremot ett automatiserat, icke operatörsberoende alternativ som gör det möjligt att kvantifiera mängden transfunderat blod med hjälp av en fluorescensmekanism. Det är ett snabbt test som gör det möjligt att ställa en diagnos i brådskande situationer. Dess nackdel ligger dock i den begränsade tillgången till denna resurs i rutinmässig klinisk praxis. 28.
När diagnosen FMTS har fastställts måste läkaren basera sitt beteende på flera variabler, bland annat gestationsålder, fosterstatus och tillgång till en lämplig neonatalavdelning. Utan tvekan är avbrytande av graviditet en indikation om graviditeten är nära att gå ut 9. När graviditeten är långt ifrån fullgången och fostrets hemodynamiska tillstånd äventyras är det bästa terapeutiska verktyget blodtransfusion till fostret, ett förfarande som inte är fritt från komplikationer.