Under 2010 undertecknade president Barack Obama Affordable Care Act, en omfattande reform av hälso- och sjukvården som syftade till att subventionera hälso- och sjukvård för hushåll som föll inom ett visst inkomstintervall. Den kallades Obamacare och var ett stort om än impopulärt steg mot att involvera staten i privata sjukförsäkringar.
Men tre år tidigare agerade San Francisco enligt samma filosofi, lite före sin tid. Man lanserade ett program för tillgång till hälsovård för stadens cirka 73 000 oförsäkrade invånare, i det första försöket i sitt slag av en kommunal regering att tillhandahålla allmän hälsovård.
Healthy SF var aldrig tänkt att fungera som ett fullständigt sjukförsäkringsskydd. Deltagarna var tvungna att bo i San Francisco, vara oförsäkrade i minst 90 dagar, vara myndiga och leva på eller under 500 procent av den federala fattigdomsnivån. Tandvård och synvård ingår inte, ambulanser täcks endast i livshotande nödsituationer, psykiska hälsovårdstjänster täcks endast när de är ”kliniskt lämpliga” – och alla tjänster måste äga rum i San Francisco.
Omkring den tid då ACA undertecknades som lag, nådde inskrivningen en topp på 54 348 men sjönk till 13 615 i slutet av FY 2016-2017. I dag har Healthy SF en hög avregistreringsfrekvens: 91 procent av programdeltagarna hade avregistrerat sig. Dessa deltagare kanske inte längre är berättigade eller har hittat försäkringsalternativ, men de vanligaste orsakerna till avregistrering är att de inte betalar avgifterna – som fastställs på en glidande skala – eller att de inte förnyar sitt program. Det tyder på att en undergrupp av deltagare glider igenom säkerhetsnätets säkerhetsnät.
Det väcker frågan: Vem behöver fortfarande Healthy SF och hur effektivt har det varit? Mitt projekt för 2019 års Data Fellowship syftar till att besvara dessa frågor och dra lärdomar för kommuner som vill göra mer åt hälso- och sjukvården på lokal nivå.
Hälsovård har varit ett särskilt hett ämne under Trump-administrationen, som misslyckades med att upphäva ACA men som rullade tillbaka vissa bestämmelser. San Francisco Department of Public Health och Planned Parenthood drog sig nyligen tillbaka från Title X Family Planning efter nya abortrestriktioner, vilket kan få återverkningar på andra typer av vård.
Min rapportering kommer också vid en tidpunkt då vissa ledare i San Francisco driver på för att utvidga modellen till att omfatta psykisk hälsa. Supervisors Hillary Ronen och Matt Haney introducerade Mental Health SF tidigare i år som ett svar på kontroversiella konservatorielagar som antagits på statlig och lokal nivå. Programmet syftade ursprungligen till att skapa ett universellt system för psykisk hälsovård för alla i staden.
Det har redan ändrats så att det inte längre omfattade försäkrade personer och i stället fokuserade på de mest fattiga och bostadsosäkra personerna i San Francisco. Mental Health SF:s öde kan säga mycket om hur staden numera ser på den lokala regeringens roll inom hälsovården. Det är på väg att placeras på samma valsedel i mars 2020 som kommer att avgöra vem Kalifornien väljer till presidentvalet – ett val där det demokratiska partiet diskuterar livligt om man ska införa en verkligt universell hälsovård som skulle kunna omkullkasta systemet ännu en gång.
Men om det är något som San Francisco inte gör är det att vänta på att den federala regeringen ska ingripa.