Smärta i sköldkörteln motsvarar vanligen subakut tyreoidit (SAT), som kännetecknas av markant förhöjda inflammatoriska markörer, måttlig tyreotoxikos, inget isotopupptag och enstaka systemisk inblandning. Denna möjligen virala sjukdom svarar vanligtvis snabbt och fullständigt på orala kortikosteroider.1 Andra mindre vanliga orsaker till smärta i sköldkörteln är intranodulär blödning, infektiös tyreoidit, Riedel-thyreoidit och snabbt växande maligniteter som lymfom och anaplastiska karcinom.2
Hashimotos tyreoidit kännetecknas av intraglandulär lymfocytär infiltration som resulterar i hypotyreos, och föregås ibland av en hyperfunktionell fas. Serologiskt uppvisar patienter med Hashimotos tyreoidit positiva antikroppar mot sköldkörtelperoxidas (TPO) och anti-thyroglobulin, med negativitet för TSH-receptorstimulerande ämnen som kännetecknar Graves sjukdom, även om sjukdomen ibland kan vara förknippad med ögon- och hudförändringar som de som ses vid Graves sjukdom. Hyperestesi av sköldkörteln som svar på palpation är vanligt i de tidiga inflammatoriska stadierna av sjukdomen och är i enstaka fall förknippad med begränsande smärta. Detta tillstånd kallas smärtsam Hashimotos tyreoidit (PHT). Sådana presentationer är vanligtvis självbegränsande och svarar på orala kortikosteroider. I vissa fall svarar de drabbade patienterna också på att man börjar med tyroxinbehandling. Ett återfall när kortikosteroidbehandlingen minskas eller bristande svar på terapin leder ibland till indikation av kirurgi för att lösa problemet.3,4
Vi presenterar två patienter med PTH som efter misslyckad oral behandling fick intrathyroidala triamcinoloninjektioner, med ett utmärkt svar. Båda patienterna gav sitt uttryckliga samtycke till publicering av detta meddelande.
Fall 1: En 36-årig kvinna med kontaktdermatit mot nickel och PABA remitterades i januari 2015 på grund av smärta i området kring sköldkörteln. Hennes syster och far hade autoimmun hypotyreos. Patienten hade upplevt en ömhet av varierande intensitet i regionen under de föregående nio månaderna och tillhandahöll en ultraljudsrapport som visade på sköldkörtelinflammation med högerdominans, med fläckvis hypoechogena zoner i körtelparenkymet. Man palperade en fast och känslig asymmetrisk grad I-struma. TSH-koncentrationen var 3,66μIU/ml (normal:
mm under den första timmen. Efter två månaders oral prednisondosering nedtrappad från 30 mg/dag, utan förbättring, inleddes behandling med l-tyroxin upp till 88μg/dag, med TSH 6,57μIU/ml, anti-TPO-antikroppar >600IU/ml (n34) och C-reaktivt protein 0,10mg/dl. Patienten uppvisade en progressiv förbättring, med långa intervaller mellan endast minimala symtom, tills besvären återkom efter 2 år trots adekvata TSH-nivåer (1,23μIU/l) och inga relevanta ultraljudsförändringar. Behandling med intraglandulära kortikosteroider föreslogs och accepterades, och i april 2017 infiltrerade vi 40 mg triamcinolonacetonid (Trigon Depot®, Bristol-Myers-Squibb) utspätt i 2 ml fysiologisk koksaltlösning, med en 21G intramuskulär nål, och fördelade lösningen i båda sköldkörtelloberna, i de ultraljudsmässiga tyreoiditområdena. Symtomen förbättrades en vecka efter injektionen, utan biverkningar, och efter 6 månader var patienten praktiskt taget symtomfri, med normala TSH-nivåer, samma dos av ersättningsterapi och minskad sköldkörtelvolym vid palpation.
Fall 2: En 47-årig kvinna konsulterades i december 2016 som kom från ett annat center, på grund av ökande smärta i sköldkörteln under de föregående 6 månaderna, med tillfälliga öronsmärtor och exacerbation vid tal. Hon arbetade som lärare. Patienten hade diagnostiserats med primär autoimmun hypotyreoidism 8 år tidigare och fick ersättningsbehandling med l-tyroxin, med adekvat kontroll (TSH: 0,84). Hennes dotter hade eosinofil esofagit. Tillståndet hade vid hennes referenscentrum tolkats som motsvarande SAT, trots ESR 3 mm under den första timmen och en finnålsaspirationsbiopsi som avslöjade lymfocytinfiltration. Hon hade behandlats med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och därefter med prednison som trappats ned från 45 mg dagligen, utan någon förbättring. Patienten hade också fått högdos omeprazol på grund av risken för peptisk reflux. Hon presenterade en ultraljudsrapport som visade på tydlig hypoechogenicitet och riklig panlobulär vaskularisering. Behandling med intrathyroidala kortikosteroider föreslogs. Vi administrerade 40 mg triamcinolonacetonid under ultraljudsstyrning och med samma teknik som för den föregående patienten (fig. 1). Smärtan avtog markant inom en vecka, med kvarstående obehag när hon tvingade sin röst. På patientens begäran gjordes en andra infiltration efter tre månader med samma teknik, och ytterligare två injektioner gjordes 6 och 12 månader efter den första. Alla injektioner tolererades väl. Efter den tredje injektionen rapporterade patienten fullständig lindring. Efter fem månader återkom dock besvären, om än med mildare intensitet och endast i den vänstra loben. En fjärde infiltration beslutades därför. Efter 5 månader var patienten fortfarande symtomfri och hade återgått till sitt arbete. En atrofisk sköldkörtel framkom vid ultraljud.
Eltraljud av sköldkörteln som visar den högra loben med global hypoechogenicitet och 21G-nålen som användes för intraglandulär infiltration av triamcinolon.
De första rapporterna om intraglandulär kortikosteroidadministrering är från 1974,5 och mer än 30 år senare beskrevs dess användning för att minska volymen av struma av olika ursprung.6,7 Vid autoimmun sjukdom i sköldkörteln används kortikosteroider både systemiskt och lokalt för att behandla Graves oftalmopati och antingen lokalt eller i form av lokala injektioner för att behandla pretibiell sköldkörteldermopati.8 Injektion av 14 doser dexametason i varje körtellob under en tremånadersperiod har visat sig leda till en signifikant minskning av återfallsfrekvensen för Graves sjukdom,9 även om användningen inte har fått någon stor spridning, kanske på grund av behandlingsprotokollets aggressiva karaktär. Behandlingen av PHT är viktig på grund av dess inverkan på patientens livskvalitet, eftersom talet förvärrar symtomen genom att körteln förskjuts. I vissa fall, som hos vår andra patient (en lärare), kan detta orsaka problem i arbetet. Thyroidektomi är standardalternativet när läkemedelsbehandling med tyroxin och/eller orala kortikosteroider misslyckas.10 Den intrathyroidala infiltrationen av triamcinolon visade sig vara effektiv i båda våra fall, med ett progressivt svar på fyra doser i det svåraste fallet. Såvitt vi vet har detta inte tidigare publicerats. Noterbart hos den första patienten var det starka sambandet med autoimmun sjukdom, vilket tyder på kraftig immunaktivering. Likaså anmärkningsvärt hos den andra patienten var att smärtan började efter 8 års hypotyreos, vilket gjorde att tillståndet inledningsvis misstogs för SAT.
Slutsatsen är att vi tillhandahåller ett nytt terapeutiskt alternativ för smärtsam Hashimotos tyreoidit, där kirurgi hittills varit det enda alternativet när andra behandlingsalternativ misslyckats.