Frontiers in Oncology

Introduktion

Varier olika gynekologiska och reproduktiva patienthistoriska faktorer har förknippats med ökade risker och prognoser för bröstcancer (1, 2). Komplexa reproduktionsfaktorer fortsätter att vara betydande bestämningsfaktorer för bröstcancerrisken: bröstcancerriskerna verkar vara övergående högre under de första åren efter förlossningen, men minskar därefter under en längre tidsperiod (3, 4). Det har föreslagits att den initiala riskökningen kan bero på hormonella stimuli som leder till proinflammatorisk aktivering och förändringar i tumörernas mikromiljöer (5, 6).

Förra fynd har också antytts att graviditetsrelaterade effekter på bröstcancerincidens och prognoser kan variera mellan bröstcancersubtyper (7-9). De fem inneboende bröstcancer-subtyperna, som klassificeras enligt deras immunohistokemiska (IHC) surrogat med hjälp av European Society for Medical Oncology (ESMO) 2015 Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines (riktlinjer för klinisk praxis för tidig bröstcancer), skiljer sig åt både när det gäller deras molekylära sammansättning och patienternas prognoser (10-12). Även om bevisen för den prognostiska betydelsen av patienternas reproduktionshistoria fortfarande håller på att växa fram har det blivit tydligt att reproduktionsrelaterade riskfaktorer skiljer sig åt mellan bröstcancersubtyperna (13-15). I synnerhet har register- och befolkningsbaserade studier föreslagit att hög paritet är en negativ prognostisk faktor i luminal subtyp och i trippelnegativ bröstcancer (TNBC); definitionen av bröstcancersubtyper har dock varierat och det har gjorts få prospektiva studier (7, 9, 13, 15, 16).

För övrigt har bröstcanceröverlevnad och mortalitet visserligen studerats väl (17, 18), men det har funnits få prospektiva studier som rapporterar om långsiktig bröstcancerspecifik överlevnad (BCSS) för varje molekylär subtyp av bröstcancer med hjälp av verkliga data. Syftet med denna studie var därför att utvärdera subtypspecifika långtidsresultat och betydelsen av reproduktiv anamnes som potentiella prognostiska faktorer hos patienter som diagnostiserats med tidig bröstcancer.

Material och metoder

Prospektiva patientdata samlades in vid Uleåborgs universitetssjukhus 2003-2013. Alla deltagare (N = 594) hade diagnostiserats med tidig, invasiv bröstcancer och fått behandling vid Uleåborgs universitetssjukhus (tabell 1). Patienter med tidigare bröstcancerdiagnoser eller fjärrmetastaser vid tidpunkten för diagnosen exkluderades.

Bedömningarna av dessa prognostiska faktorer fastställdes vid tidpunkten för den första diagnosen i det ackrediterade patologilaboratoriet vid Uleåborgs universitetssjukhus som en del av rutindiagnostiken. Baserat på detta klassificerades tumörerna i fem inneboende subtyper enligt ESMO:s riktlinjer för klinisk praxis för tidig bröstcancer (ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines) (12). Luminal A-lika karcinom uttryckte både östrogenreceptorer (ER) och progesteronreceptorer (PR), men HER2 var inte överuttryckt och Ki-67 uttrycktes i <15 % av deras celler. Luminal B-liknande (HER2-negativa) karcinom var också ER-positiva och HER2-negativa, men de uppvisade antingen Ki-67-uttryck i >15 % av sina celler eller var PR-negativa. Luminal B-liknande (HER2-positiva) karcinom uttryckte fortfarande ER, men de överuttryckte också HER2. TNBC definierades som tumörer utan uttryck av ER, PR och HER2. HER2-positiva (icke-luminala) fall överuttryckte HER2 men uttryckte varken ER eller PR. I tabell 2 beskrivs de subtyper som fanns i vår studiekohort.

Histopatologi utvärderades enligt gällande WHO-klassificeringar och tumörstadiet bedömdes enligt TNM-klassificeringar (19). Uttrycken av ER, PR och Ki-67 bedömdes med de IHC-metoder som tidigare beskrivits (20). HER2-uttrycket bedömdes sedan med hjälp av IHC och kromogen in situ-hybridisering (CISH) för att bekräfta eventuella positiva resultat. Varje prov med ett positivt resultat på sex eller fler genkopior enligt CISH ansågs vara HER2-positivt (21).

Statistiska analyser

Statistiska analyser utfördes med hjälp av programvaran SPSS Statistics version 25.0 för Mac (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Överlevnaden analyserades med hjälp av Kaplan-Meier-kurvor och log-rank-testet. BCSS beräknades från dagen för kirurgiskt avlägsnande av tumören till tidpunkten för bröstcancerrelaterad död. Prognostiska faktorer omformaterades som tvåklassiga variabler för analyserna. Paritetens effekt på överlevnaden bedömdes med fem förlossningar som brytpunkt. Multivariata analyser genomfördes med hjälp av Cox multivariata regressionsanalyser (kovariaterna var tumörstorlek och nodalstatus); tumörstorlekar bedömdes som antingen T1 eller T2-4 och nodalstatus kategoriserades som antingen N0 eller N1-3. Korsstabulering användes för att jämföra grupperna och dubbelsidigt Pearsons chi-två-test eller Fishers exakta test användes i tillämpliga fall för att fastställa signifikans. Kontinuerliga variabler bedömdes med Mann Whitney U-test eller Pearsons korrelationstest. P-värden < 0,05 ansågs vara signifikanta.

Resultat

Kliniska egenskaper

Medianuppföljningstiden var 102 månader (intervall 2-186). Under uppföljningen diagnostiserades 34 patienter (5,7 %) med lokalt återfall och 60 patienter (10,1 %) diagnostiserades med fjärrmetastaser. Den vanligaste enskilda platsen för metastasering var i benen (17 patienter, 2,9 %), men metastasering på flera platser var vanligast (24 patienter, 4,0 %). 88 (14,8 %) av patienterna hade ER- och PR-fenotyp i sina tumörer, 58 (9,8 %) hade ER+ och PR-, 4 (0,7 %) ER- och PR+ respektive 444 (74,7 %) fenotyp. Totalt 347 (58,4 %) av patienterna fick adjuvant kemoterapi (tabell 3). Frekvensen av adjuvant kemoterapi var lägst bland patienterna med luminal A-subtyp (97 patienter, 35,8 %). 130 (67,7 %) av de luminal B-liknande (HER2-negativa) patienterna fick adjuvant kemoterapi och frekvensen var ännu högre hos patienterna med HER2-överuttryckssubtyp (27 patienter, 100 %), luminal B-liknande (HER2-positiv) subtyp (30 patienter, 90,9 %) och trippelnegativ subtyp (57 patienter, 90,5 %). Subtypsfördelningen (tabell 2) varierade mellan åldersgrupperna. Hos patienter ≤ 40 år var den vanligaste subtypen TNBC, medan den vanligaste subtypen i de båda äldre åldersgrupperna (41-74 och ≥ 75) var den luminal A-lika subtypen (tabell 4). Pariteten registrerades vid den första tidpunkten för den tidiga bröstcancerdiagnosen. Även om medianantalet var 2 (intervall 0-12) hade 41 patienter ≥ 5 förlossningar. Den högsta andelen nulliparösa kvinnor (18,5 %) observerades bland patienter med HER2-positiv (icke-luminal) bröstcancer. Dessa resultat presenteras i detalj i tabell 1.

Överlevnad och paritet

Att ha ≥5 förlossningar var den optimala avgränsningen som prediktor för BCSS. Totalt sett var ≥5 förlossningar förknippade med ett dåligt BCSS (P = 0,0020) i univariata analyser; detta resultat bekräftades dock inte i multivariata analyser (figur 1). När subtyperna bedömdes separat var hög paritet signifikant korrelerat med dåligt BCSS endast i luminal B-liknande (HER2-negativ) cancer (log-rank P = 0,00074). Detta fastställdes med hjälp av en multivariat analys (HR = 2,63; 95 % KI = 1,04-6,62; P = 0,040) som inkluderade tumörstorlek (T1 vs. T2-4; HR = 2,98; 95 % KI = 1,27-6,99; P = 0,012) och nodal status (N0 vs. N1-3; HR = 5,21; 95 % KI = 1,70-16,0; P = 0,0039) (tabell 5). När ålder vid bröstcancerdebut (en kontinuerlig variabel) inkluderades i Cox-regressionsmodellen tillsammans med paritet var det fortfarande en oberoende prognostisk faktor att ha ≥5 förlossningar med en HR på 3,45 (95 % KI 1,62-7,38; P = 0,001), medan ålder inte var signifikant med en HR på 0,98 (95 % KI 0,96-1,01; P = 0,22). Det fanns ingen skillnad i BCSS när parösa och nulliparösa kvinnor jämfördes (P = 0,991).

Samband mellan förlossningar och klinisk-patologiska egenskaper

Hög paritet (≥5 förlossningar) före en första bröstcancerdiagnos var associerad med förekomsten av lymfkörtelmetastaser i en analys av hela kohorten (P = 0,0020), men inte när subtyperna bedömdes separat. Totalt sett hade 24,4 % av patienterna med ≥ 5 förlossningar ett distansåterfall under uppföljningsperioden, jämfört med 9,91 % i gruppen med ≤ 4 förlossningar (P = 0,0090). Antalet förlossningar hade inget samband med T-klass, grad, Ki-67-uttryck, subtyp, HER2-, ER- eller PR-uttryck eller förekomsten av bilateral eller multifokal bröstcancer. Det absoluta antalet förlossningar korrelerade med åldern för bröstcancerdebut (P = 0,000078; korrelationskoefficient 0,170).

Överlevnad och subtyper

Totalt var den uppskattade 5- och 10-åriga BCSS 95,8 respektive 91,4 % (tabell 6). De längsta uppskattade 5- och 10-åriga BCSS observerades i luminal A-lika cancerformer (99,6 respektive 97,9 %), medan den sämsta 5-åriga BCSS observerades i TNBC-undergruppen (85,6 %) och den sämsta 10-åriga BCSS observerades i luminal B-liknande (HER2-positiv) undergrupp (80,6 %). När subtypernas BCSS jämfördes hade den luminal A-liknande subtypen ett mer gynnsamt resultat än någon annan subgrupp (P < 0,005 för alla). Vi observerade inga andra statistiskt signifikanta skillnader i BCSS mellan subgrupperna.

Diskussion

Vi samlade in och analyserade prospektiva data från 594 patienter med invasiv tidig bröstcancer. Med hjälp av IHC-surrogat delades tumörerna in i fem molekylära subtypgrupper enligt ESMO:s riktlinjer för klinisk praxis för tidig bröstcancer. Framför allt observerade vi att hög paritet (≥5 leveranser) förutspådde dålig BCSS men endast i tumörer av luminal B-liknande (HER2-negativ) subtyp.

Förra studier har föreslagit att paritet är korrelerat med antingen gynnsamma eller ogynnsamma bröstcancerprognoser (2, 15, 16). I synnerhet har hög paritet associerats med dåliga resultat för TNBC och tumörer av luminal subtyp (7, 9, 13). Diskrepanserna mellan studierna kan bero på heterogent patientmaterial, varierande subtypdefinitioner eller beroendet av retrospektiva registerbaserade studier. Det har saknats prospektiv forskning om paritet som en oberoende prognostisk faktor med moderna definitioner av de inneboende subtyperna. Såvitt vi vet är denna forskning den första studien på en enda institution som använder prospektiva patientdata från den verkliga världen för att bedöma paritet som en BCSS-prognostisk faktor.

Vi använde allmänt erkända ESMO 2015-riktlinjer för subtypindelning av våra bröstcancerfall. Således användes fem subtyper, baserade på deras ER-, PR-, Ki-67- och HER2-uttryck: luminal A-liknande, luminal B-liknande (HER2-negativ), luminal B-liknande (HER2-positiv), TNBC och HER2-positiv (icke-luminal).

Det har tidigare rapporterats att paritet är differentiellt förknippat med bröstcancersubtyper – i synnerhet att parösa kvinnor har större sannolikhet att ha TNBC än luminal A bröstcancer (22). Vi fann dock att hög paritet var prognostiskt för dåliga resultat, när tumörstorlek och nodalstatus kontrollerades för, men endast i luminal B-liknande (HER2-negativ) subtypcancer. Detta tyder på att paritet kan ha biologiska effekter som sträcker sig till senare diagnoser av bröstcancer och dess metastaser, särskilt i östrogenberoende, snabbt prolifererande bröstcancer. Å andra sidan verkar det som om det inte är tillräckligt att ha fyra eller färre förlossningar för att framkalla sådana förändringar. Även om det alltid är svårt att bedöma kausalitet i en kohortmiljö, uppfyller detta observerade samband mellan högre paritet och sämre BCSS de flesta av Bradford Hills klassiska kausalitetskriterier (23).

Luminal B-liknande bröstcancer-subtyper är förknippade med större tumöraggressivitet och med betydligt sämre prognoser än de luminal A-liknande subtyperna (24-26). Trots sitt positiva ER-uttryck kan luminal B-liknande tumörer utnyttja alternativa vägar för tillväxt, eftersom de inte uppvisar ett likvärdigt uttryck av östrogenreglerade gener (24). Det har föreslagits att ER-uttrycket spelar en viktig roll i paritetsrelaterade förändringar, eftersom den hormonella miljön under graviditeten förändrar den mammala mikromiljön och därmed potentiellt stimulerar tillväxten (27). Det har också spekulerats i att graviditet kan påverka ER-positiv tumörprogress avsevärt (28). Det är troligt att de kända alternativa vägarna för tillväxt, såsom den epidermala tillväxtfaktorreceptorn och PI3K/AKT/mTOR-vägarna, är ansvariga för sambandet mellan dålig prognos och hög paritet i luminal B-liknande (HER2-negativ) bröstcancer av subtyp (26).

Hypotesen om involutionen av bröstkörteln efter förlossningen tyder på att förändringar i den extracellulära matrisen inträffar på grund av aktivering av kollagenremodellering och fibrillär kollagendisponering (5, 29). Mikromiljön i bröstet efter graviditeten kan således bli cancerfrämjande genom att inducera metastasering genom kollagen-, COX2- och sårläkningsvägar (5, 6). Dessutom kan dessa metastasfrämjande förändringar i bröstet vara närvarande endast under en viss tidsperiod, eftersom endast bröstcancerdiagnoser inom 10 år efter den senaste förlossningen har visat sig vara en oberoende prognostisk faktor för fjärrmetastasering (30). Dessutom kan de subtypspecifika förändringarna i den extracellulära matrisen vara relaterade till förhållandet mellan hög paritet och luminal B-liknande (HER2-negativa) tumörers prognoser. Bergamaschi et al. (31) studerade till exempel extracellulärmatrisens genprofiler i bröstcancer och kunde dela in patienterna i olika prognostiska grupper baserat på deras tumörers genuttryck. Dessutom var histologiskt definierade bröstcancer-subtyper inte lika vanligt förekommande i genuttrycksgrupperna, vilket kan tyda på att den extracellulära matrisen skiljer sig åt mellan subtyperna. De histologiska subtyper som användes av Bergamaschi et al. skilde sig dock från de som användes i denna studie och är därför inte direkt jämförbara.

Totalt observerade vi utmärkta långtidsresultat i vår prospektiva kohort, med en 10-årig BCSS på 91,4 %. Den bästa BCSS fanns bland patienter med tumörer av luminal A-liknande subtyp, bland vilka endast 2,1 % avled på grund av bröstcancer i vår 10-åriga Kaplan-Meier-skattning. Detta stämmer överens med resultaten från en befolkningsbaserad studie som använder sig av molekylära subtypsindelningar, där man fann att luminal A-liknande subtyper var förknippade med den lägsta 10-års mortaliteten för alla orsaker av alla tumörsubtyper, medan den HER2-berikade subtypen hade den högsta (18). På samma sätt rapporterade Hennigs et al. (17) nyligen om en stor prospektiv single-center-studie som bedömde 5-årsutfallet för icke-metastaserande bröstcancerpatienter; de fann att patienter med tumörer av luminal A-liknande subtyp (IHC-surrogat) hade de bästa prognoserna när det gällde total överlevnad (OS), sjukdomsfri överlevnad, sjukdomsfri överlevnad på distans och relativ OS. Även om de bedömde patienterna under en betydligt kortare uppföljningsperiod än vad vi gjorde, rapporterade de dessutom att den relativa 5 års OS (BCSS ej rapporterad) i hela kohorten var 94,7 %, vilket liknar vårt nuvarande resultat att 5 års BCSS var 95,8 %. I en annan retrospektiv studie av Deniz et al. (32) fann man att cancer av luminal A-liknande subtyp hade det mest gynnsamma utfallet; de observerade att 5 års BCSS var 96,5 %, jämfört med vårt nuvarande resultat på 99,6 %. Dessutom fann både Hennigs et al. och Deniz et al. att TNBC-subtypen hade de minst gynnsamma 5-årsprognoserna (OS 78,5 % respektive BCSS 87,6 %) (17, 32). Detta stämmer överens med vårt resultat att TNBC-subtyperna hade den sämsta 5-årsprognosen, med en BCSS på 85,6 %. Intressant nog fann vi dock att tumörer av luminal B-liknande (HER2-positiv) subtyp hade den sämsta 10-åriga BCSS, 80,6 %, medan tumörer av TNBC-subtyp hade en 10-årig BCSS på 83,9 %. I alla dessa studier, liksom i föreliggande undersökning, var dock tumörer av luminal A-liknande subtyp de mest frekvent diagnostiserade (17, 18, 32).

Den föreliggande studien har vissa begränsningar. För det första definierade vi de molekylära subtyperna med hjälp av IHC-surrogat för molekylära subtyper i stället för genuttrycksprofilering, vilket potentiellt kan leda till vissa felaktigheter i uppgifterna, eftersom IHC bygger på en mer subjektiv bedömning än genuttrycksprofilering. Alla våra IHC-förfaranden har dock validerats, vilket minskar detta problem. För det andra är en annan begränsning att vi inte kunde samla in information om vissa potentiellt störande reproduktionsfaktorer, t.ex. ålder vid första födseln, amningshistorik, tid mellan senaste födseln och bröstcancerutbrottet samt användning av orala preventivmedel och hormonersättningsterapi (15, 33-35). För det tredje var antalet patienter och särskilt antalet bröstcancerrelaterade dödsfall hos patienterna med luminal B-liknande (HER2-negativ) cancer ganska lågt, 25. Dessa resultat bör därför bedömas med försiktighet och behöver bekräftas i ett större material. Trots detta har vår studie ett antal styrkor, bland annat dess moderna definition av bröstcancersubtyper enligt ESMO:s riktlinjer för klinisk praxis för tidig bröstcancer (ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines), bedömningen av subtypspecifika BCSS, medianuppföljningstiden på 8,5 år och användningen av samtida behandlingsmodaliteter och modern diagnostik på ett universitetssjukhus. Dessutom samlades och sparades alla våra patientdata på ett tillförlitligt sätt.

Slutsatsen är att ≥5 leveranser före bröstcancerdiagnos förutsade dålig BCSS, men intressant nog endast i tumörer av luminal B-liknande (HER2-negativ) subtyp. Även om vi observerade utmärkta övergripande långsiktiga bröstcancerspecifika resultat fanns det en absolut skillnad på 17,3 % mellan 10-års BCSS för subtypen med bästa prognos (luminal A-liknande) och subtypen med sämsta prognos (luminal B-liknande HER2-positiv). Dessa subtypspecifika 10-åriga BCSS-resultat ger viktiga ytterligare uppgifter om långsiktiga resultat med hjälp av moderna behandlingsmetoder. Ytterligare forskning behövs dock för att fastställa de prognostiska sambanden mellan paritet och enskilda molekylära bröstcancersubtyper.

Data Availability Statement

Datauppsättningarna som genererats för den här studien är tillgängliga på begäran till motsvarande författare.

Etikutlåtande

Studien godkändes av den lokala etikkommittén för Österbottens sjukvårdsdistrikt (114/2011) och av den nationella tillsynsmyndigheten för välfärd och hälsa (D9580/05.01.00.06/2010). Alla studier genomfördes i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen och riktlinjerna för god klinisk praxis. Patienterna gav sitt skriftliga informerade samtycke till att delta i studien. De data som stöder resultaten av denna studie är tillgängliga från motsvarande författare på rimlig begäran.

Författarbidrag

AJ, NR och PK samlade in och analyserade studiematerialet. Alla författare deltog i skrivandet av artikeln och har bidragit väsentligt till arbetet, läst manuskriptet, intygat att uppgifterna och tolkningen av dem är giltiga och legitima samt godkänt att de skickas till Frontier in Oncology.

Finansiering

Denna studie stöddes av Cancerfonden i Finland, Cancerföreningen i Norra Finland, Föreningen Rosa Bandet, Stiftelsen för stipendier vid Uleåborgs universitet och Finska Läkarstiftelsen.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att forskningen utfördes i avsaknad av kommersiella eller ekonomiska relationer som skulle kunna tolkas som en potentiell intressekonflikt.

Acknowledgments

Vissa delar av den aktuella studien presenterades på ESMO 2019-kongressen som ett abstract.