MÅL FÖR LIPOPROTEINTERAKTION
Ingen avslutad klinisk studie har undersökt effekten av att införa olika mål för lipidbehandlingen, inklusive frågan om vilket mål för LDL-kolesterol som bör användas och om användningen av multipelmedicinsk terapi är effektivare än monoterapi för patienter med komplexa lipidavvikelser. I pågående försök undersöks dessa frågor.
På grund av frekventa förändringar i den glykemiska kontrollen hos patienter med diabetes och effekterna på nivåerna av LDL-, HDL-, totalkolesterol och triglycerider bör nivåerna mätas varje år hos vuxna patienter. Om värdena ligger på lågrisknivåer (LDL <100 mg/dl, triglycerider <150 mg/dl och HDL >50 mg/dl) kan bedömningen upprepas vartannat år.
Lipidassocierad risk för CVD-händelser är graderad och kontinuerlig. Målnivåerna för LDL-kolesterol för vuxna med diabetes är <100 mg/dl (2,60 mmol/l), HDL-kolesterolnivåerna är >40 mg/dl (1,02 mmol/l) och triglyceridnivåerna är <150 mg/dl (1,7 mmol/l). Hos kvinnor, som tenderar att ha högre HDL-kolesterolnivåer än män, kan ett HDL-mål som är 10 mg/dl högre vara lämpligt.
Rekommendationerna för behandling av förhöjt LDL-kolesterol följer i allmänhet riktlinjerna från både NCEP (8) och en konsensusutvecklingskonferens från ADA (9), med följande förbehåll. Farmakologisk behandling bör inledas efter att livsstilsintervention har genomförts. Hos patienter med klinisk kardiovaskulär sjukdom och LDL >100 mg/dl bör dock farmakologisk behandling inledas samtidigt som livsstilsintervention inleds.
För patienter med diabetes utan befintlig kardiovaskulär sjukdom är ADA:s nuvarande rekommendationer för att påbörja farmakologisk behandling 1) en LDL-kolesterolnivå på ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) och 2) ett mål för LDL-kolesterol på <100 mg/dl (2,60 mmol/l). Dessa rekommendationer grundar sig inte bara på den höga incidensen av CVD hos patienter med diabetes (10), utan också på den högre falldödligheten hos dessa patienter när de väl drabbas av CVD. Eftersom en stor andel av diabetespatienterna dör innan de når sjukhuset skulle en förebyggande strategi som enbart bygger på sekundärprevention inte kunna ”rädda” ett stort antal av dessa diabetespatienter. Hos patienter med LDL mellan 100 mg/dl (2,60 mmol/l) och 129 mg/dl (3,30 mmol/l) finns en rad olika behandlingsstrategier, inklusive mer aggressiv MNT och farmakologisk behandling med statin.
Nyliga resultat från Heart Protection Study (3), hos personer med diabetes över 40 år med ett totalkolesterol ≥135 mg/dl, tyder på att statinbehandling för att uppnå en LDL-reduktion på ∼30 % oavsett LDL-nivåerna i utgångsläget kan vara lämplig.
Tabell 1 visar prioriteringsordningen för behandling av dyslipidemi. Behandling av LDL-kolesterol anses vara den första prioriteringen för farmakologisk behandling av dyslipidemi av flera skäl (1).
Hypertriglyceridemi kan vara en riskfaktor för CVD hos personer med diabetes. Den initiala behandlingen av hypertriglyceridemi är livsstilsintervention med viktminskning, ökad fysisk aktivitet, begränsat intag av mättade fetter, införlivande av enkelomättade fetter, minskning av kolhydratintaget och minskad alkoholkonsumtion. Vid svår hypertriglyceridemi (≥1 000 mg/dl ) är det nödvändigt med kraftig fettrestriktion i kosten (<10 % av kalorierna) utöver farmakologisk behandling för att minska risken för pankreatit.
En förbättrad glykemisk kontroll kan vara mycket effektiv för att sänka triglyceridnivåerna och bör eftersträvas aggressivt. Insulinbehandling (ensam eller med insulinkänsliga medel) kan också vara särskilt effektiv för att sänka triglyceridnivåerna. Efter att optimal glykemisk kontroll har uppnåtts (eller åtminstone efter att så mycket förbättring som sannolikt är möjlig har uppnåtts) bör läkaren överväga att lägga till fibersyra och/eller niacin.
Beslutet att påbörja farmakologisk behandling är beroende av klinikerns bedömning mellan triglyceridnivåer på 200 mg/dl (2,30 mmol/l) och 400 mg/dl (4,50 mmol/l). Över 400 mg/dl (4,50 mmol/l) bör man starkt överväga farmakologisk behandling av triglyceridemi för att minimera risken för pankreatit. I vissa studier är statiner i högre doser måttligt effektiva för att sänka triglyceridnivåerna hos tydligt hypertriglyceridemiska personer (triglycerid ≥300 mg/dl ). Gemfibrozil ska inte initieras ensamt hos diabetespatienter som har oönskade nivåer av både triglycerider och LDL-kolesterol. Fenofibrat har större LDL-sänkande effekter, är utan tvekan säkrare i kombination med statinbehandling och kan vara användbart hos de patienter med diabetes som har kombinerad hyperlipidemi.
Och även om HDL-kolesterol är en kraftfull prediktor för CVD hos patienter med diabetes är det svårt att höja HDL-kolesterolnivåerna utan farmakologisk intervention. Nikotinsyra, som bör användas med försiktighet hos patienter med diabetes, och fibrater kan effektivt öka HDL-kolesterolnivåerna. Låga doser av nikotinsyra (≤2 g nikotinsyra/dag) kanske inte har någon större skadlig effekt på den glykemiska kontrollen, och en eventuell försämring kan lätt åtgärdas genom justering av hypoglykemiska läkemedel. Beteendeinterventioner (viktminskning, rökstopp, ökad fysisk aktivitet) kan öka HDL-kolesterolet.
I vissa fall kan kombinerad lipidbehandling inledas. Flera alternativ visas i tabell 1. Kombinationen av statiner med nikotinsyra, fenofibrat och särskilt gemfibrozil har förknippats med ökad risk för myosit, även om risken för klinisk myosit (i motsats till förhöjda kreatininfosfokinasnivåer) verkar vara låg. Risken för myosit kan dock vara ökad vid kombination av gemfibrozil och en statin eller hos patienter med njursjukdom. Kombinationer av statiner med nikotinsyra och fibrater är ytterst effektiva för att modifiera diabetisk dyslipidemi.