Human Papilloma Virus Persistence after Cone Excision in Women with Cervical High Grade Squamous Intraepithelial Lesion: A Prospective Study

Abstract

Bakgrund. Persisterande infektion med humant papillomvirus (HPV) är en nödvändig händelse i tumörigenesen vid livmoderhalscancer. Våra mål var att uppskatta graden av persistens av HPV-infektion efter LEEP (Large Loop Excision of the Transformation Zone) hos patienter med höggradig squamös intraepitelial lesion (HSIL) och att undersöka om HPV-perspektivet är typrelaterat. Metoder. Vi genomförde en prospektiv studie på 89 patienter med HSIL som behandlades med LEEP. DNA HPV utfördes före operationen och 6, 12 och 18 månader efter LEEP. Resultat. Fyra patienter exkluderades från studien. HPV-perspektivet hos de återstående 85 patienterna var 32,95 % (6 månader), 14,12 % (12 månader) och 10,59 % (18 månader). Typ 16 hade den högsta persistensen, 23,5 % (6 månader), 11,8 % (12 månader) och 8,2 % (18 månader). Koinfektion konstaterades vara 54,12 % före LEEP och 18,8 % (6 månader), 4,7 % (12 månader) och 3,5 % (18 månader) efter LEEP. Frekvensen av koinfektioner inklusive typ 16 var 46,83 % av alla koinfektioner. Koinfektion inklusive typ 16 var inte korrelerad med högre persistensgrad jämfört med infektion med enbart typ 16. Slutsatser. HPV-infektion är inte helt utplånad genom LEEP hos patienter med HSIL-lesion på PAP-smekar. HPV-persistens efter LEEP påverkas av HPV-typ. HPV-typ 16 har den högsta persistensen.

1. Introduktion

Persisterande infektion med humant papillomvirus (HPV) är en nödvändig händelse i tumörigenesen vid livmoderhalscancer. Praktiskt taget alla tumörceller i en livmoderhalscancer innehåller sekvenser av HPV . HPV är den vanligaste sexuellt överförbara sjukdomen i världen. Majoriteten av infektionerna är övergående, upp till 70 % går tillbaka under det första året och upp till 90 % inom två år. 10-20 % av infektionerna kvarstår, vilket gör att preneoplastiska lesioner kan utvecklas till cancer . Endast 40 av de 200 kända HPV-genotyperna har tropism för den anogenitala slemhinnan och 18 av dessa 40 typer är direkt relaterade till livmoderhalscancer . Femton HPV-typer har definierats som HR-HPV-typer (high risk-human papilloma virus) med stark onkogen potential: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 och 82. Dessa HR-HPV-typer står för 95 % av all livmoderhalscancer. Det är vanligt med samtidiga infektioner med flera HPV-typer.

HPV 16 och 18 är de vanligaste HR-HPV-typerna i världen och står för cirka 70 % av alla skivepitelcancer (SCC) och för upp till 85 % av alla adenokarcinom. HPV 16 är den mest cancerframkallande HPV-genotypen och HPV 18 orsakar en större andel körtelcancer jämfört med skivepitelcancer. Efter HPV 16 och 18 är de sex vanligaste typerna som står för ytterligare 20 % typ 31, 33, 35, 45, 52 och 58 .

Konsexcision av livmoderhalsen såsom LEEP (Large Loop Excision of the Transformation Zone) är inte bara ett diagnostiskt förfarande utan också en lämplig behandling av cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) . CIN kan dock återkomma, och invasivt cervixkarcinom kan utvecklas, efter sådan behandling av CIN. Det finns allt fler bevis för att testning för närvaro av högrisk-humant papillomvirus (HR-HPV) efter LEEP kan bidra till att förutsäga sannolikheten för persisterande eller återkommande sjukdom .

Målen för vår studie var att uppskatta graden av persistens av HPV-infektion efter LEEP hos patienter med höggradiga skivepitelaktiga intraepiteliella lesioner (HSIL) och att undersöka om HPV-permanens är typrelaterad.

2. Material och metoder

Patienturval. Vi utförde en prospektiv studie. Vi inkluderade i studien alla patienter med HSIL cytologi på PAP-utstryk som remitterades för LEEP till avdelningen för obstetrik och gynekologi vid universitetet för medicin och farmaci ”Victor Babeş”, Timişoara, mellan januari 2010 och maj 2014. Konventionell cytologi utfördes och utvärderades enligt kriterierna i Bethesda 2001. Alla patienter utvärderades genom kolposkopi och kriterierna från International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) användes. Alla patienter genomgick LEEP under kolposkopisk syn efter applicering av Lugol-lösning. Under ingreppet avlägsnades alla kolposkopiskt onormala fynd med sikte på ett vävnadsdjup på minst 6 mm. Alla ingrepp utfördes av samma team av kirurger. DNA HPV-testning utfördes före LEEP i alla fall. DNA HPV-testning upprepades 6, 12 och 18 månader efter LEEP. Patienter som var negativa för DNA HPV före LEEP uteslöts från studien. Alla prover undersöktes med hjälp av LINEAR ARRAY HPV Genotyping Test (CE-IVD), baserat på omvänd hybridisering av amplikoner. DNA från 37 HPV-typer (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 69, 70, 71, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39 och CP6108) påvisades i prov från livmoderhalsen med hjälp av multiplex-PCR som var riktad mot den bevarade L1-regionen i virusgenomet. Gene Amp PCR System 9700 användes för genotypningstestet enligt tillverkarens anvisningar. Automatiserad hybridisering och detektion av HPV-DNA gjordes på ProfiBlot 48 (Tecan Trading AG, Zürich, Schweiz).

Alla prover skickades för histopatologisk undersökning. Patienter med positiva resektionsmarginaler efter LEEP exkluderades från studien.

Informerat samtycke inhämtades från alla patienter innan de inkluderades i studien. Alla förfaranden har utförts i enlighet med de etiska normer som fastställs i Helsingforsdeklarationen från 1964 och dess senare ändringar och godkändes av Institutional Review Board och Ethical Committee of University of Medicine and Pharmacy ”Victor Babeş”, Timişoara.

Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS v17 och Epi Info 7. För att beräkna värden använde vi icke-parametriska tester (Wilcoxon sign rank och chi square).

3. Resultat

Totalt 89 patienter hänvisades till vår klinik med HSIL på PAP-utstrykningstest. Efter det första DNA HPV-testet befanns 2 patienter vara negativa och uteslöts från studien. Vi uteslöt dessa patienter eftersom vi ville undersöka HPV-persistens efter LEEP. Eftersom det inte fanns någon infektion före LEEP exkluderade vi patienterna från studien.

Ytterligare 2 patienter hade positiva marginaler på LEEP-provet och exkluderades också från studien. De återstående 85 patienterna testades för DNA HPV 6, 12 och 18 månader efter LEEP. Alla återstående patienter var positiva för HR-HPV före LEEP. De HPV-typer som upptäcktes före LEEP var 50,6 % typ 16, 24,7 % typ 18, 20 % typ 31, 24,7 % typ 33, 11,8 % typ 35, 7,1 % typ 45, 27,1 % typ 52, 9,4 % typ 58, 9,4 % typ 6, 5,9 % typ 11 och 5,9 % andra typer. 6 månader efter LEEP var den totala persistensen 32,95 % (28 patienter), 12 månader 14,12 % (12 patienter) och 18 månader 10,59 % (9 patienter). Persistensgraden i vår grupp efter 6, 12 och 18 månader för varje HPV-typ visas i tabell 1. Viral persistens vid 12 och 18 månader observerades endast hos patienter som var positiva vid 6 månader. Typ 16 visade sig ha den högsta persistensgraden, 23,5 % vid 6 månader, 10,6 % vid 12 månader och 8,2 % vid 18 månader. Typ 16 var förknippad med en signifikant ökad risk för persistens jämfört med de andra högrisktyperna (tabell 2).

Koinfektion, definierad som förekomst av mer än en HPV-typ, visade sig vara 54,12 % före LEEP, 18,8 % vid 6 månader, 4,7 % vid 12 månader och 3,5 % vid 18 månader efter LEEP (tabell 1). Saminfektioner inklusive typ 16 utgjorde 46,83 % av alla saminfektioner. Patienter som var positiva för typ 16 visade sig ha en betydligt högre risk för infektionsperspektiv än patienter som uppvisade infektioner eller koinfektioner med andra typer (tabellerna 3 och 4). Koinfektioner med typ 16 var inte korrelerade med högre persistens än infektioner med enbart typ 16 (tabell 5).

4. Diskussion

Cervixcancer förblir en ledande orsak till sjuklighet och dödlighet hos kvinnor världen över . Den orsakas av förvärv och persistens av typer av högriskinfektion med humant papillomvirus (HR-HPV) och den efterföljande maligna omvandlingen av epitelceller i livmoderhalsen . Persisterande HPV-infektion är en viktig faktor för utvecklingen av CIN. Jaisamrarn et al. 2013 undersökte den naturliga utvecklingen av HPV-infektion till livmoderhalsskada eller till att den är oskadliggjord. De fann att totalt sett 53 %, 79 %, 87 % och 89 % av alla HPV-infektioner var borttagna efter 12, 24, 36 respektive 48 månader och att det var betydligt mindre sannolikt att HPV 16 och HPV 31 skulle borttas än ett icke-onkogent HPV . Persistens av högrisk HPV-infektion är en nyckelfaktor för utveckling av livmoderhalscancer , och upptäckt av viral persistens kan användas för att identifiera de kvinnor som har störst risk för livmoderhalscancer .

Cone excision of the cervix anses vara ett både diagnostiskt och terapeutiskt förfarande som effektivt kan utrota HR-HPV-infektion och CIN. Trots avlägsnande av hela lesionen genom konexcision med negativa marginaler kan HPV-infektionen kvarstå i vissa fall. Studier som undersöker borttagning/persistens av HPV-infektion efter LEEP har rapporterat att ålder, lesionsgrad och marginalstatus är riskfaktorer för persistens av HPV. Vår persistensgrad efter 6 månader var 32,95 %. Andra författare, som använde samma förfarande, rapporterade lägre HPV-perspektiv efter 6 månader, från 14,3 % till 21,5 % . Vi anser att urvalet av endast patienter med HSIL och det faktum att alla patienter i vår studie hade HR-HPV-infektioner är ansvariga för vår högre persistensgrad. Park et al. och Nam et al. fann också att höggradiga lesioner är riskfaktorer för HPV-persistens efter LEEP .

Vi uteslöt patienter med positiva marginaler efter resektion från vår studie eftersom vi ville undersöka persistensen av HPV-infektion hos patienter med negativa marginaler. Förekomsten av positiva marginaler anses vara en viktig faktor för HPV-persistens och sjukdomsrecidiv och progression. Alonso et al. 2006 fann att positiva konmarginaler var signifikant förknippade med högre risk för återfall . Vi valde patienter med HSIL eftersom det är mer sannolikt att de har HPV-infektion med högrisktyper, och HSIL-lesioner har större sannolikhet att utvecklas till invasiv sjukdom. Vi uteslöt patienter med negativt HPV-DNA före LEEP eftersom vårt mål var att undersöka HPV-infektionens persistens efter LEEP.

Vissa författare undersökte och fann att virusbelastning före LEEP är en riskfaktor för HPV-persistens . Hög virusbelastning, RLU/PC ≥ 100, ansågs vara riskfaktorer för HPV-persistens och sjukdomsrecidiv . Eftersom mätning av HPV-viral belastning inte är allmänt tillgänglig har vi undersökt om risken för HPV- persistens efter LEEP är relaterad till vissa typer av HPV. Vi anser att detta är till hjälp för riskstratifiering och för att välja ut den patientgrupp som bör utvärderas noggrannare. Vi fokuserade på typrelaterad persistens, eftersom DNA HPV är ett mer allmänt använt test än utvärdering av HPV-viralbelastning.

Den identifiering av samma HPV-typ före och efter LEEP betraktades som persistens. Vi hittade inga nya HPV-typer efter LEEP hos någon patient. Viral persistens vid 12 och 18 månader hittades endast hos patienter som var positiva vid 6 månader efter LEEP. Vi anser att sannolikheten för reinfektion under studien är låg, även om det är svårt att helt utesluta det.

I vår studie visade sig HPV-typ 16 vara en faktor som gynnar HPV-persistens efter LEEP. Våra resultat stämmer överens med Nam et al. 2009 som undersökte de faktorer som är förknippade med HPV- persistens efter konisering i en liknande grupp (77 patienter) och fann att preoperativ HPV typ 16-infektion var den enda signifikanta oberoende faktorn () för HPV- persistens av ålder, cytologi, stansbiopsins histologi, HPV-viral belastning och koniseringens histologi.

Våra resultat tyder också på att de flesta HPV-infektioner är borttagna 12 månader efter operationen, och mycket få är borttagna efter detta intervall. Vi föreslår att slutpunkten för HPV DNA-uppföljning efter LEEP bör vara 12 månader. Vi anser också att patienter med kvarstående infektion efter 12 månader har större sannolikhet att utveckla sjukdomsprogression än att infektionen är klar, men det krävs fler data för att bevisa detta påstående. Vi föreslår att HPV-DNA 12 månader efter LEEP skulle kunna vara ett användbart verktyg för att identifiera de patienter som sannolikt kommer att få sjukdomsprogression.

Persistens eller clearance av HPV-DNA anses vara en tidig giltig prognostisk markör för misslyckande eller bot efter behandling av cervikal dysplasi och är mer exakt än cytologi eller sektionsmarginalstatus vid tidpunkten för LEEP . Enligt den metaanalys som utfördes av Kocken et al. 2012 bör HPV-testet ingå i efterbehandlingstesterna 6 månader efter behandlingen, eftersom det har en högre känslighet än cytologi när det gäller att upptäcka höggradig efterbehandlingssjukdom och har en liknande specificitet . Återfall av cervikal dysplasi efter LEEP är också relaterat till HPV- persistens. Flera utredare har analyserat känsligheten och specificiteten hos HPV-DNA-testning jämfört med uppföljande cytologi för att mer exakt upptäcka kvarvarande/återkommande sjukdom efter behandling . HPV-testning visade sig vara känsligare än uppföljande cytologi, med jämförbar specificitet . Kvinnor som är HPV-positiva efter kirurgi löper större risk att misslyckas med behandlingen .

Vi noterade persistens av typ 6 och 11 efter 12 månader. Detta rapporterades också av Brismar et al. Dessa anses inte vara högrisktyper, men de är förknippade med kondylom .

Intresset för myntaggregat med flera HPV-typer har ökat under de senaste åren, tillsammans med möjligheten till vaccinering och även på grund av upptäckten att immunsvaret tycks vara typspecifikt .

Incidensen av myntaggregat som rapporterats i litteraturen är varierande och varierar från 19 % till upp till 43,2 %. Detta beror på faktorer som ålder, sexuellt beteende och immunsvar samt HPV-detektionsmetod. Vår koinfektionsfrekvens var 54,12 %, och frekvensen av koinfektioner inklusive typ 16 var 46,83 % av alla koinfektioner .

I en studie på 1124 patienter fann Liaw et al. att HPV 16 hade kvarstått längre än andra typer, men att det inte förändrade den efterföljande persistensen av andra samtidiga HPV-infektioner. Detta stämmer överens med våra resultat att typ 16 har den högsta persistensen (tabell 2). Vi fann också att infektion med typ 16 har högre persistensgrad än saminfektion utan typ 16 (tabell 3). Koinfektion med typ 16 var inte korrelerad med högre persistensgrad jämfört med infektion med enbart typ 16 (tabell 5). Detta tyder på att närvaron av typ 16 är den viktigaste faktorn för infektionens persistens .

Stärkorna i studien representeras av studiens prospektiva karaktär och det faktum att endast patienter med HSIL valdes ut. På så sätt undersökte vi just den kategori av patienter som sannolikt är infekterade med HR-HPV och som är utsatta för återfall efter LEEP och sjukdomsprogression till cancer.

5. Slutsatser

HPV-infektion är inte helt utplånad genom LEEP hos patienter med HSIL-lesion på PAP-smear. HPV persistens efter LEEP påverkas av HPV-typ. HPV-typ 16 har den högsta persistensen.

Våra resultat förespråkar starkt att HPV-DNA-test införs i uppföljningen av patienter som genomgått LEEP för HSIL, särskilt om HPV-typ 16 identifierades före LEEP.

Allmänna poäng

Registernamn är Laurențiu Pirtea.

Kompletterande intressen

Författarna deklarerar inga intressekonflikter.

Acknowledgments

Denna artikel stöddes av Grant PII-C2-TC-2014-06, University of Medicine and Pharmacy ”Victor Babeş”, Timişoara, Romania.

Supplementary Materials

.