Hur man hanterar hypoglykemi

Ladda ner en utskriftsvänlig PDF av denna artikel här

Författare

Jill Hill är en konsult inom diabetesvård, Birmingham Community Healthcare Trust.

Hypoglykemi (låga blodsockervärden) eller ”hypo” är en vanlig biverkning av insulinbehandling och vissa orala hypoglykemiska medel. Den är vanligare hos personer med typ 1-diabetes, som i genomsnitt har två episoder av mild hypoglykemi per vecka. 10 % har en allvarlig episod av hypoglykemi årligen (Cryer et al, 2003) jämfört med mindre än 5 % av personer med typ 2-diabetes som använder insulin och mindre än 1 % av dem som använder sulfonylureider.

Evidens från Diabetes Control and Complications Trial av personer med typ 1-diabetes (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) och UK Prospective Diabetes Study av personer med typ 2-diabetes (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) visade på ett samband mellan att bibehålla välkontrollerade blodsockervärden och en lägre risk för diabeteskomplikationer. En noggrann blodglukoskontroll, baserad på dessa bevis, är det terapeutiska målet för de flesta personer med diabetes, men det ökar risken för hypoglykemi för dem som använder vissa behandlingar.

För många kan kostnaden för hypoglykemi vara ett för högt pris att betala för att minska risken för möjliga långsiktiga mikrovaskulära komplikationer på lång sikt, t.ex. retinopati, nefropati och neuropati. Hypoglykemi eller rädslan för den kan vara ett hinder för att uppnå idealiska blodglukosnivåer (Alvarez Guisasola et al, 2008).

Vad är hypoglykemi?

Det finns ingen konsensus om en definition av hypoglykemi, men i den kliniska vardagen gäller att ”4 är golvet” och att en glukosnivå på mindre än 4 mmol/L hos en person som tar insulin eller betacellstimulerande medel (sulfonylureider och prandialregulatorer) är för låg. Vissa personer kan få symtom på hypoglykemi vid blodglukosnivåer som är högre än 4 mmol/L. Detta inträffar vanligen hos personer vars blodglukoskontroll är dålig, med nivåer som vanligtvis är tvåsiffriga. Ett fall till normoglykemi kan resultera i symtom på lågt blodglukos, men detta är inte hypoglykemi.

Varför uppstår det?

I en person utan diabetes övervakas de rådande blodglukosnivåerna ständigt av de insulinproducerande betacellerna i bukspottkörteln och en lämplig mängd insulin produceras. Efter en kolhydratmåltid som innehåller socker och/eller stärkelse stiger blodglukosnivån när dessa livsmedel smälts och bryts ner till glukos i tarmen och absorberas i cirkulationen (figur 1).

Den stigande blodglukosnivån utlöser en reaktion från betacellerna som producerar en ”explosion” av insulin för att transportera glukosen till cellerna för att metaboliseras till energi eller till levern och musklerna för att omvandlas till glykogen. Under fasta, när blodglukosnivåerna ligger i den nedre delen av det normala intervallet, är betacellerna mindre stimulerade och producerar därför ett litet konstant flöde av insulin, som i första hand verkar för att kontrollera den mängd glukos som frisätts av levern. Låga insulinnivåer främjar produktionen av glukagon, ett annat hormon som produceras av bukspottkörteln från alfacellerna, vilket får levern att frisätta glukos.

För personer som inte har diabetes finns det en balans mellan produktionen av glukagon, som orsakar en höjning av blodsockret, och insulin, som sänker blodsockret. Detta håller blodglukosnivån inom det normala intervallet och undviker hypoglykemi.

Inför personer med diabetes som använder insulin eller behandlingar som stimulerar betacellerna att producera insulin, åsidosätts denna balans och blodglukosnivån kan sjunka under det normala, vilket framkallar tecken och symtom på hypoglykemi.

Signaler och symtom

Dessa kan kategoriseras i autonoma – den tidiga ”stressreaktionen” – och neuroglykopeniska, där hjärnans funktion och beteende påverkas av sjunkande blodglukosnivåer. Helst ska personer som löper risk att drabbas av hypoglykemi kunna känna igen de tidiga symptomen och behandla sig själva snabbt och på lämpligt sätt innan hjärnfunktionen påverkas. Tecken och symtom uppträder vanligtvis snabbt, och människor kan snabbt förlora medvetandet om de inte behandlas.

Tillstånd och symtom varierar hos individer. Vissa har ”hypoglykemisk omedvetenhet” – de har inga symtom och kan förlora medvetandet utan förvarning. Detta kan uppstå på grund av autonom neuropati (skador på den mikrovaskulära cirkulationen till de autonoma nerverna till följd av långvarig diabetes) eller kan vara en tillfällig situation som orsakas av frekvent hypoglykemi eller noggrann blodsockerkontroll. Förare som är omedvetna om hypoglykemi bör informera körkortsmyndigheten och inte köra bil förrän tillståndet har försvunnit och de har fått tillräcklig förvarning om hotande hypoglykemi för att kunna behandla den snabbt. Tecken och symtom på hypoglykemi sammanfattas i ruta 1.

Hantering av hypoglykemi

Hypoglykemi är lindrig när människor kan behandla sig själva och allvarlig när de behöver hjälp av en tredje part ( DCCTRG, 1993). Syftet med behandlingen är att snabbt få upp blodglukosnivån till målet igen innan neuroglykopeniska effekter uppstår, men utan att överkompensera och orsaka höga blodglukosnivåer efteråt.

Ungefär 15-20 g snabbverkande kolhydrater bör tas oralt. Exempel finns i ruta 2.

Blodglukosen bör kontrolleras efter cirka fem minuter och den snabbt verkande.verkande behandlingen bör upprepas var 5-10 minut tills blodsockret har stigit till 4mmol/L eller mer (eller, om ingen blodsockermätning finns tillgänglig, tills symtomen har försvunnit). Personen bör sedan äta något stärkelsehaltigt kolhydrat om den inte ska äta en måltid inom den närmaste timmen.

Om någon inte kan egenbehandla på ett kompetent sätt kan dessa behandlingar ges av en annan person. Om en person är medvetslös eller inte kan svälja på ett säkert sätt ska glukos dock inte ges oralt (detta inkluderar att gnugga glukosgel eller honung på insidan av kinden). Prioriteten är inte att öka blodglukosnivåerna utan att bibehålla öppna luftvägar. Patienterna ska placeras i uppvakningsläge och medicinsk eller paramedicinsk hjälp ska sökas.

En GlucaGen HypoKit kan förskrivas till personer som använder insulin och som ofta drabbas av allvarliga hypoglykemier eller riskerar att drabbas av sådana (Royal Pharmaceutical Society and British Medical Association, 2011). Dessa kit innehåller en spruta som fylls upp med 1 ml sterilt vatten och en injektionsflaska som innehåller 1 mg torkat glukagon. Vattnet förs in i flaskan så att glukagon snabbt rekonstitueras och kan injiceras intramuskulärt eller subkutant av en utbildad familjemedlem eller vårdare.

Glukagon har en motsatt effekt till insulin – det höjer blodsockret genom att mobilisera glykogen som lagras i levern. Det tar cirka 10 minuter att verka och patienterna kan bli illamående och kräkas under återhämtningen. En snabbverkande kolhydrat följt av någon stärkelserik kolhydrat med längre verkan måste konsumeras eftersom levern kommer att behöva fylla på sina glykogendepåer, vilket potentiellt kan orsaka en ny episod av hypoglykemi inom en kort tidsperiod.

Glukagon kan vara ineffektivt, särskilt hos patienter med leversjukdom eller om hypoglykemin är förknippad med överdriven alkoholkonsumtion. Om patienterna inte har återhämtat sig efter 10 minuter krävs 50 ml intravenös infusion av 20 % glukos, som ges i en stor ven genom en nål med stor kaliber. När en person har återfått medvetandet och kan äta eller dricka lite kolhydrater är det vanligtvis inte nödvändigt att han eller hon läggs in på sjukhus om inte hypoglykemin orsakas av en sulfonylurea.

En allvarlig hypoglykemiepisod kommer sannolikt att påverka människors förtroende för sin diabetesbehandling avsevärt. National Institute for Health and Clinical Excellence’s kvalitetsstandarder för diabetes rekommenderar att alla personer med sjukdomen ska hänvisas till ett diabetesspecialistteam efter en episod av allvarlig hypoglykemi för att få rådgivning, en läkemedelsgenomgång och utbildning (NICE, 2011).

När du har behandlat en hypoglykemisk episod ska du ställa frågan: Varför hände det? Orsaken är mängden insulin som injicerats eller effekten av orala hypoglykemiska medel som är större än vad som behövs för det rådande blodsockret. Möjliga orsaker till hypoglykemi anges i ruta 3.

Hypoglykemi kan tyvärr inträffa genom misstag av sjukvårdspersonal som ger fel dos. National Patient Safety Agency (2010) utfärdade en varning och ett e-lärningspaket om säker användning av insulin för att belysa vanliga misstag som görs genom felaktig förskrivning av insulindos. Till exempel ledde användningen av ”u” i stället för ”units” till ett fall där en person injicerades med 40 enheter när dosen var skriven som 4u. E-learning om säker användning av insulin finns på www.tinyurl.com/safe-use-insulin.

Förebyggande

Alla som använder en behandling som kan orsaka hypoglykemi bör varnas för denna risk och de omständigheter under vilka den kan uppstå. De bör informeras om tecken och symtom, uppmanas att alltid bära med sig glukos och ges instruktioner om behandlingar för att lindra hypoglykemi. Man bör fråga människor om deras förståelse av hypoglykemi som en del av den årliga diabetesgranskningen och få information om eventuella episoder av till exempel yrsel eller svettning som kan vara oidentifierad hypoglykemi.

Det finns flera orala och injicerbara behandlingar för kontroll av blodsockret som inte stimulerar insulinproduktionen på samma sätt som sulfoylureiderna och som därför har en låg risk för att framkalla hypoglykemi. Dessa inkluderar pioglitazon, DPP1V-hämmare och GLP-1-mimetika. Dessa alternativa medel kan vara att föredra, särskilt hos personer som kör bil regelbundet eller äldre personer hos vilka en episod av hypoglykemi kan få särskilt förödande effekter.

Slutsats

Hypoglykemi är vanligt och kan förekomma hos personer med antingen typ 1- eller typ 2-diabetes som använder insulin eller orala läkemedel som stimulerar insulinproduktionen. Sjuksköterskor kan bidra till att hantera detta tillstånd genom att se till att personer i riskzonen är medvetna om symtomen, alltid har glukos med sig och vet hur man behandlar hypoglykemi snabbt innan låga blodglukosnivåer påverkar hjärnans funktion.

Nyttig nationell vägledning för specifika omständigheter vid hantering på sjukhus finns i NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, som finns tillgänglig på www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.