Den här artikeln är en del av vår globala serie om hälso- och sjukvårdssystem där vi undersöker olika hälso- och sjukvårdssystem i hela världen. Läs de andra artiklarna i serien här.
Kanadas hälso- och sjukvårdssystem är en punkt av kanadensisk stolthet. Vi håller upp det som en definierande nationell egenskap och ett exempel på vad som skiljer oss från amerikanerna. Systemet har fått stöd i sin nuvarande form, mer eller mindre, av partier av alla politiska inriktningar – i nästan 50 år.
Vårt team vid Queen’s University School of Policy Studies Health Policy Council består av erfarna och skickliga ledare inom hälso- och sjukvården inom hälsoekonomi, klinisk praxis, utbildning, forskning och hälsopolitik. Vi studerar, undervisar och kommenterar hälsopolitik och hälso- och sjukvårdssystemet ur flera olika perspektiv.
Vänligen är Kanadas hälso- och sjukvårdssystem högt ansett, men det är dyrt och står inför flera utmaningar. Dessa utmaningar kommer bara att förvärras av det förändrade hälsolandskapet i ett åldrande samhälle. Det behövs ett starkt ledarskap för att driva systemet framåt mot en hållbar hälsoframtid.
En nationell sjukförsäkringsmodell
Rötterna till Kanadas system ligger i Saskatchewan, när den dåvarande premiärministern Tommy Douglas vänsterorienterade regering Co-operative Commonwealth Federation (CCF) först inrättade ett provinsiellt sjukförsäkringsprogram. Detta täckte först allmänna sjukhuskostnader (1947) och sedan läkarkostnader (1962). Kostnaderna delades 50/50 med den federala regeringen för sjukhusen från och med 1957 och för läkarna från och med 1968.
Denna nya modell väckte hårt motstånd från läkare och försäkringsgrupper men visade sig vara ytterst populär bland befolkningen i Saskatchewan och på andra håll. Under hela 1960-talet antog successiva provinsiella och territoriella regeringar ”Saskatchewan-modellen” och 1972 var Yukon Territory den sista subnationella jurisdiktionen att anta den.
Läs den här artikeln på franska: Système de santé canadien : un bilan en demi-teinte
1968 infördes National Medical Care Insurance Act, där den federala regeringen gick med på att bidra med 50 procent till kostnaderna för provinsiella försäkringsplaner. År 1984 förbjöd Canada Health Act direktfakturering av patienter som komplement till försäkringsersättningar till läkare.
De fem huvudprinciperna för det kanadensiska systemet var nu etablerade: universalitet (alla medborgare omfattas), omfattning (alla medicinskt viktiga sjukhus- och läkartjänster), överförbarhet (mellan alla provinser och territorier), offentlig förvaltning (av offentligt finansierade försäkringar) och tillgänglighet.
Under de senaste 50 åren har Kanadas hälso- och sjukvårdssystem förblivit i stort sett oförändrat trots många påfrestningar.
Långa väntetider
Kvaliteten i det kanadensiska hälso- och sjukvårdssystemet har dock ifrågasatts flera år i rad nu av den amerikanska Commonwealth Fund. Detta är en mycket respekterad, opartisk organisation som årligen rankar hälso- och sjukvårdssystemen i 11 länder. Kanada har nu i flera år i rad hamnat antingen på nionde eller tionde plats.
En utmaning för den kanadensiska hälso- och sjukvården är tillgången. De flesta kanadensare har i god tid DeepL tillgång till vård i världsklass för brådskande och akuta problem som hjärtinfarkt, stroke och cancervård. Men för många mindre brådskande problem väntar de vanligtvis så länge som många månader eller till och med år.
Patienter som behöver höft- eller knäproteser, axel- eller fotledskirurgi, kataraktoperation eller ett besök hos en specialist för konsultation väntar ofta mycket längre än vad som rekommenderas. Många äldre som inte är akut sjuka väntar också på sjukhusen på att bli tilldelade en långtidsvårdsinrättning, i månader och ibland i åratal.
Och det är inte bara tillgängligheten som är problemet. Mot mått på effektivitet, säkerhet, samordning, jämlikhet, effektivitet och patientcentrering rankas det kanadensiska systemet av Commonwealth Fund i bästa fall som mediokert. Vi har ett dyrt hälso- och sjukvårdssystem som helt klart underpresterar.
Ett landskap av kroniska sjukdomar
Hur kommer det sig att Kanada har gått från att vara världsledande till att ligga i mitten (eller kanske till och med i botten)?
Kanada och kanadensarna har förändrats, men vårt hälso- och sjukvårdssystem har inte anpassats. På 1960-talet gällde behoven av hälso- och sjukvård till stor del behandling av akuta sjukdomar och skador. Sjukhus- och läkarmodellen var väl lämpad för denna verklighet.
I dag är hälso- och sjukvårdslandskapet dock alltmer präglat av kroniska sjukdomar. Diabetes, demens, hjärtsvikt, kronisk lungsjukdom och andra kroniska sjukdomar kännetecknar hälsovårdsprofilen för många kanadensiska äldre.
Sjukhus behövs förvisso fortfarande. Men i allt högre grad behöver befolkningen samhällsbaserade lösningar. Vi måste i viss mån ”avhospitalisera” systemet så att vi kan erbjuda vård till kanadensare i hemmen eller på platser i samhället. Dyra sjukhus är ingen plats för äldre med kroniska sjukdomar.
En annan stor utmaning för den kanadensiska hälso- och sjukvården är det snäva utbudet av tjänster som täcks av provinsiella försäkringsplaner. ”Omfattande” täckning gäller i själva verket endast läkar- och sjukhustjänster. För många andra viktiga tjänster, inklusive tandvård, läkemedel utanför sjukhus, långtidsvård, sjukgymnastik, vissa hemvårdstjänster och många andra, tillhandahålls täckningen genom en blandning av privata och offentliga försäkringar och egenavgifter som ligger utanför räckhåll för många kanadensare med låga inkomster.
Och detta för att inte tala om de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa, som t.ex. näringsskydd, boende och inkomst. Ingen av dessa har någonsin betraktats som en del av hälso- och sjukvårds-”systemet”, trots att de är lika viktiga för kanadensarnas hälsa som läkare och sjukhustjänster är.
Befolkningens åldrande, ökande kostnader
Kanadas hälso- och sjukvårdssystem är utsatt för ett flertal påfrestningar.
För det första har successiva federala regeringar effektivt minskat sina kontantbidrag sedan slutet av 1970-talet då skattepunkter överfördes till provinser och territorier. Många oroar sig för att om den federala andelen fortsätter att minska som planerat kommer det att bli allt svårare att uppnå nationella standarder. Den federala regeringen kan också förlora den moraliska auktoriteten att upprätthålla Canada Health Act.
En andra utmaning har varit den ökande kostnaden för en allmän sjukhusförsäkring. I takt med att den ekonomiska tillväxten har ökat och minskat med tiden har regeringarna ökat sina hälsobudgetar i olika takt. År 2016 uppgick de totala utgifterna för hälsa till cirka 11,1 procent av BNP (bruttonationalprodukten), 1975 var de cirka 7 procent av BNP.
De totala utgifterna för hälso- och sjukvård i Kanada uppgår nu till över 6 000 dollar (4 790 US-dollar) per medborgare. Jämfört med jämförbara utvecklade länder är Kanadas hälso- och sjukvårdssystem definitivt på den dyra sidan.
Kanadas åldrande befolkning kommer att sätta ytterligare press på hälso- och sjukvårdssystemet under de närmaste åren när babyboomgenerationen går in i åldrarna. År 2014 fanns det för första gången i vår historia fler seniorer än barn i Kanada.
Det faktum att fler kanadensare lever längre och friskare än någonsin tidigare är säkerligen en stor bedrift för vårt samhälle, men det innebär vissa ekonomiska utmaningar. I genomsnitt kostar det mer att tillhandahålla hälsovård för äldre människor.
Det är dessutom så att vissa provinser (i synnerhet Atlantprovinserna, Quebec och British Columbia) åldras snabbare än de andra. Detta innebär att dessa provinser, av vilka några står inför utsikterna till en mycket blygsam ekonomisk tillväxt, kommer att få ännu större svårigheter att hålla jämna steg med de ökande hälsokostnaderna under de kommande åren.
Åtgärder som vi kan vidta nu
Det faktum att vårt system inte har lyckats anpassa sig till kanadensarnas föränderliga behov har lett till att vi har ett mycket dyrt hälsovårdssystem som ger medelmåttiga resultat. Kanadensarna bör få ett hälso- och sjukvårdssystem som verkligen är värt deras förtroende och tillit. Det finns fyra tydliga steg som kan tas för att uppnå detta:
Integration och innovation
Hälsovårdens aktörer i Kanada fungerar fortfarande i silos. Sjukhus, primärvård, socialvård, hemvård och långtidsvård fungerar alla som egna enheter. Informationsutbytet är dåligt och man misslyckas generellt med att betjäna gemensamma patienter på ett samordnat sätt. Att se till att patienten står i centrum – oavsett var eller av vem han eller hon får vård – kommer att leda till bättre, säkrare, effektivare och billigare vård. Investeringar i informationssystem kommer att vara avgörande för att dessa ansträngningar ska lyckas.
Förbättrat ansvarstagande
De som betjänar kanadensarna med avseende på deras behov av hälso- och sjukvård måste övergå till ansvarstagandemodeller som är inriktade på resultat snarare än prestationer. Kvalitet och effektivitet bör belönas snarare än mängden tillhandahållna tjänster. Anpassning av yrkes-, patient- och systemmål säkerställer att alla drar sina åror i samma riktning.
Bredda definitionen av helhetsbegreppet
Vi vet att det finns många faktorer som påverkar hälsan hos kanadensare utöver läkarvård och sjukhus. Så varför begränsar vårt ”universella” hälso- och sjukvårdssystem sin täckning till läkar- och sjukhustjänster? En plan som eftersträvar jämlikhet i hälsa skulle fördela sina offentliga investeringar över ett bredare utbud av tjänster. I Kanada pågår för närvarande en satsning på allmän läkemedelsförsäkring, till exempel. En bättre integrering av hälso- och sjukvård och sociala tjänster skulle också bidra till att effektivare ta itu med de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa.
Tydligt ledarskap
Tydligt ledarskap från både regeringen och hälso- och sjukvårdssektorn är nödvändigt för att överbrygga klyftorna och bryta ner de hinder som har befäst status quo. Kanadensarna måste acceptera att strävan efter förbättringar och förändringar inte innebär att man offrar de ädla ideal som vårt system grundades på. Tvärtom måste vi förändras för att hedra och upprätthålla dessa ideal. Våra ledare bör inte vara rädda för att sätta upp ambitiösa mål.