Hyperglykemi

A.

Diabetes diagnostiseras om det finns symtom på diabetes (polyuri, polydipsi, oförklarlig viktminskning) och en slumpmässig glukosnivå på >200 mg/dl. Ett fasteglukosvärde på >126 mg/dl eller ett glukosvärde på >200 mg/dl 2 timmar efter en 75 g glukosbelastning är också diagnostiskt. Diagnostisk användning av hemoglobin A1c (HbA1c) rekommenderas inte.

B.

Hyperglykemi som inte är tillräcklig för att uppfylla de diagnostiska kriterierna för diabetes (prediabetes) kategoriseras antingen som nedsatt fasteglukos eller nedsatt glukostolerans. Diabetes kan förebyggas hos patienter med något av dessa tillstånd om patienterna går ner i vikt och inleder ett träningsprogram. Metformin kan också användas för att förhindra insjuknande i diabetes hos dessa patienter med hög risk.

C.

Sekundära orsaker till diabetes bör övervägas när man utvärderar en patient med diabetes. Läkemedel som orsakar diabetes såsom glukokortikoider, tiazider, Dlantin och proteashämmare bör om möjligt få sina doser reducerade eller ersättas med alternativa medel. Genetiska orsaker till diabetes bör uteslutas om en stark familjehistoria av diabetes eller en fenotyp (t.ex. Downs, Turners, Klinefelters syndrom) noteras. Endokrinopatier som Cushings syndrom, akromegali, feokromocytom, hypertyreoidism och andra bör eftersökas genom anamnes och undersökning. Patienter med sjukdomar som påverkar den exokrina bukspottkörteln, t.ex. hemokromatos, kronisk pankreatit, bukspottkörtel, malignitet eller cystisk fibros, löper hög risk att drabbas av diabetes. Behandling av den underliggande sjukdomen är ofta avgörande för att minska progressionen till insulinbrist och för att hantera diabetessjukdomen.

D.

Patienter med typ 1-diabetes kräver livslång insulinbehandling. Vanligtvis används basalinsulin med ultrakortverkande insuliner som ges före varje måltid eller mellanmål. Patienter med typ 1-diabetes bör lära sig att räkna kolhydrater och att beräkna både korrektions- och prandialinsulindosering. Dessa patienter bör arbeta med ett diabetesteam och erbjudas behandling med insulinpump. Riktlinjerna för blodtryck, lipider och vård av njurar, ögon och fötter liknar dem för patienter med typ 2-diabetes.

E.

Patienter som nyligen diagnostiserats med typ 2-diabetes bör få en glukometer och testinstruktioner och hänvisas till diabetesutbildning och medicinsk nutritionsbehandling. Rökstopp och fördelarna med motion och viktminskning bör betonas.

F.

För patienter som kräver behandling är metformin fortfarande förstahandsvalet. Patienterna bör varnas för att tidiga GI-biverkningar inte är ovanliga och bör tolereras om möjligt; de avtar vanligtvis inom 2 veckor. Metforminanvändning är förknippad med kardiovaskulär riskminskning men kan inte användas hos patienter med kreatininnivåer >1,5 mg eller hos dem som har allvarliga kroniska sjukdomar. Sulfonureider läggs till som andrahandsmedel eftersom de är kostnadseffektiva. Kortverkande sulfonureider som glipizid är att föredra på grund av deras kortare halveringstid, särskilt bland äldre patienter. Tiazolidinedioner som pioglitazon används som tredje linjens behandling eller bland patienter med kontraindikationer för första och andra linjens läkemedel; de har dock mer begränsad effekt och har förknippats med kardiovaskulär risk och benförlust.

Gliptiner har begränsad effekt men är viktneutrala och tolereras väl. Exenatid har en hög förekomst av GI-biverkningar och begränsad effekt men kan leda till viktminskning.

G.

En typisk startdos av insulin är 0,3 U/kg. Insulinhanteringen bör omfatta ett basalinsulin (insulin glargin eller neutralt protamin Hagedorn ) med korttidsverkande insuliner som läggs till före måltiderna på ett stegvis sätt. Doserna titreras till glukoserna före och efter måltid. Patienter som är i behov av insulinbehandling bör varnas för att kontrollera sin glukos innan de kör bil. Aktuella metoder för glykemisk hantering omfattar användning av glukagonliknande peptid (GLP)-1-analoger, hämmare av dipeptidylpeptidas-4 och amylinanaloger.

H.

Blodtryckskontroll är lika viktigt som glykemisk kontroll. Behandling med en ACE-hämmare (angiotensinkonverterande enzym) används vanligen som förstahandsval, med kalciumkanalblockerare och tiaziddiuretika som tillägg vid behov. De flesta patienter behöver två till fyra blodtryckssänkande medel för att uppnå ett rekommenderat blodtryck på <130/80 mm Hg.

I.

Urinära mikroalbuminnivåer bör bedömas årligen. Förekomsten av >30 mg mikroalbumin per gram kreatinin är en riskfaktor för nefropati och kardiovaskulär sjukdom. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare (ARB) bör titreras tills mikroalbuminnivån undertrycks under 30 mg/g kreatinin.

J.

Hyperlipidemi vid diabetes kännetecknas typiskt av hypertriglyceridemi och låga nivåer av högdensitetslipoprotein (HDL). Det senare kan behandlas med fibrater eller niacin. Nivåer av lipoprotein med låg densitet (LDL) >100 mg/dl är förknippade med ökad kardiovaskulär risk. Statiner bör erbjudas sådana patienter.

K.

Gestationsdiabetes avser all diabetes som diagnostiseras under graviditeten. Screening utförs optimalt vid 24-28 graviditetsveckor eller tidigare hos kvinnor med hög risk (positiv familjehistoria, fetma, tidigare makrosomi). Diagnos föreslås av ett fasteglukos >126 mg/dl, ett slumpmässigt glukos >200 mg/dl eller ett glukos >140 mg/dl 1 timme efter en 50 g glukosbelastning. Diagnosen under graviditet bekräftas med hjälp av ett 3 timmars oralt glukostoleranstest (OGTT) med en 100-g glukosbelastning. Kriterierna för ett positivt 3-timmars glukostoleranstest omfattar fasteglukos >95 mg/dl, ett 1-timmarsprov >180 mg/dl, ett 2-timmarsprov >155 mg/dl eller ett 3-timmarsprov >140 mg/dl. Patienter med graviditetsdiabetes bör få näringsrådgivning och en glukometer. Fasteglukosmätningar bör hållas på <90 mg/dl, och 1 timmes postprandiala nivåer bör vara <120 mg/dl. En minoritet av kvinnor med graviditetsdiabetes kommer att behöva insulinbehandling; vanligtvis används insulin NPH och ultrakortverkande insuliner (lispro eller aspart). Orala medel används inte rutinmässigt för att behandla graviditetsdiabetes. Sulfonureider är kontraindicerade under graviditet, och säkerhetsdata för metforminanvändning är mycket begränsade.

L.

Hyperglykemi under sjukhusvistelse är förknippad med betydande ökningar av morbiditet och mortalitet. Normalisering av glukos har visat sig vara fördelaktigt bland patienter på medicinska och kirurgiska intensivvårdsavdelningar. På intensivvårdsavdelningar bör insulin infunderas intravenöst om glukosnivån är >120 mg/dl och därefter titreras till en glukosnivå på <140 mg/dl. Patienten kan övergå till SC-insulin när han/hon är stabil (t.ex. extuberad, utan tryckkrafter) oavsett om patienten äter eller inte. Om glukoskontrollen har varit i linje med målet börjar många kliniker med en insulindos som motsvarar 80 % av föregående dags totala dagliga insulinanvändning. Recept bör skrivas ut för basal-, prandial- och korrigeringsdoser.