Hyperglykemiska kriser

Under de senaste åren har framsteg gjorts när det gäller tillvägagångssättet och hanteringen av hyperglykemiska kriser. På akutmottagningen är hyperglykemi vanligt förekommande. Ofta visar sig patienter som presenterar sig med orelaterade problem av en slump ha förhöjt blodglukos. Många akutläkare avfärdar detta fynd som ett kroniskt fynd och undersöker därför inte saken vidare. Men detta är ett misstag som ofta resulterar i ett ogynnsamt patientutfall och senare en medicinsk-juridisk utredning och eventuellt en rättsprocess för medicinsk felbehandling.

Den följande artikeln om hyperglykemiska kriser kommer från ett nummer av Journal of Emergency Medicine från november 2013.

Bakgrund: Hyperglykemisk kris är en metabolisk nödsituation i samband med okontrollerad diabetes mellitus som kan leda till betydande sjuklighet eller död. Akuta interventioner krävs för att hantera hypovolemi, acidemi, hyperglykemi, elektrolytavvikelser och utlösande orsaker. Trots framsteg när det gäller förebyggande och behandling av diabetes fortsätter prevalensen och de därmed sammanhängande kostnaderna för hälso- och sjukvården att öka i hela världen. Hyperglykemisk kris kräver vanligtvis intensivvårdshantering och sjukhusvistelse och bidrar till de globala hälsoutgifterna.

Syfte: Diagnostiska och lösningskriterier samt hanteringsstrategier för diabetisk ketoacidos och hyperosmolär hyperglykemisk kris tillhandahålls. En diskussion om prevalens, mortalitet, patofysiologi, riskfaktorer, klinisk presentation, differentialdiagnos, utvärdering och behandlingsöverväganden för hyperglykemisk kris ingår.

Diskussion: Det är inte bara en fråga om att det är en fråga om att ta hand om en hypertonisk hypertonisk hypertoni, utan även om att det är en fråga om att ta hand om en hypertonisk hypertonisk hypertoni. Med pågående insatser från diabetessammanslutningar för att införliva den senaste kliniska forskningen för att förfina behandlingsriktlinjerna fortsätter hanteringen och resultaten av hyperglykemisk kris på akutmottagningen att förbättras.

Slutsats: Hanteringen av hyperglykemiska kriser på akutmottagningen är en viktig del av den medicinska behandlingen: Vi ger en översikt över utvärdering och behandling av hyperglykemisk kris och erbjuder en kortfattad, målinriktad hanteringsalgoritm för att hjälpa den praktiserande akutläkaren.

Introduktion

Hyperglykemisk kris omfattar diabetisk ketoacidos (DKA) och hyperosmolärt hyperglykemiskt tillstånd (HHS). Båda är extrema metaboliska störningar i samband med okontrollerad diabetes mellitus typ 1 och 2 som kan leda till chock, koma eller död. Dessa livshotande endokrina nödsituationer kräver snabb och upprepad klinisk bedömning och laboratoriebedömning, övervakning, korrigering av hypovolemi, acidemi, hyperglykemi, ketonemi och elektrolyter samt behandling av de utlösande orsakerna. Konsensusförklaringar från American Diabetes Association (ADA) för vård av vuxna patienter med hyperglykemisk kris och från International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) för vård av barn och ungdomar med DKA är utmärkta primära resurser för diagnostik och hantering.

Under 2010 hade >285 miljoner vuxna i världen diabetes, med uppskattade årliga globala hälsokostnader på totalt >376 miljarder dollar. I USA har antalet amerikaner med diabetes mer än fyrdubblats, från 5,6 miljoner 1980 till 25,8 miljoner 2010, med direkta och indirekta hälso- och sjukvårdskostnader på >174 miljarder dollar. Förekomsten av typ 1-diabetes ökar globalt, särskilt hos barn <5 år, och den tidigare insjuknandet i typ 2-diabetes är ett växande problem. I en multicenter, befolkningsbaserad studie av patienter <20 år som diagnostiserats med diabetes var prevalensen av DKA vid den första diagnosen >25 %. I amerikanska befolkningsstudier rapporteras att den årliga incidensen av DKA varierar mellan fyra och åtta episoder per 1 000 inskrivningar av diabetespatienter, med en genomsnittlig sjukhusvistelse på 3,6 dagar. Hyperglykemiska kriser kräver ofta intensivvård och är förknippade med betydande sjukvårdskostnader, sjuklighet och dödlighet. Dödligheten till följd av DKA hos barn varierar mellan 0,15 % och 0,30 %, och 60-90 % av dödsfallen beror på cerebralt ödem. Bland vuxna kan DKA-associerad dödlighet ofta tillskrivas utlösande eller samtidiga händelser, t.ex. sepsis, lunginflammation, hypokalemi, akut hjärtinfarkt (MI) och akut respiratoriskt nödsyndrom.

En förbättrad förståelse av patofysiologin och framsteg inom diabetesförebyggande och -hantering har resulterat i kraftigt sjunkande dödssiffror i Förenta staterna. År 1980 var 45,5 dödsfall per 100 000 diabetespatienter i åldersgruppen 0-44 år hänförliga till hyperglykemisk kris, jämfört med 26,2 år 2005. Hos patienter i åldrarna >75 år har en ännu större förbättring observerats, med 20,5 dödsfall per 100 000 år 2005 jämfört med 140,2 per 100 000 år 1980. Pågående forskning lovar ytterligare minskningar, inklusive tidig identifiering och hantering av riskpatienter, förbättringar av noggrannheten och effektiviteten av acidosmätning och försök med alternativa insulinregimer för akut hantering.

Diagnostiska kriterier för DKA och HHS

Diagnosen hyperglykemisk kris kan ställas inom några minuter efter det att en diabetespatient har presenterat sig på akutmottagningen, om de klassiska tecknen och symtomen uppskattas och om testning vid vårdtillfället används. DKA kännetecknas av ett blodglukos på >250 mg/dL, måttlig ketonuri eller ketonemi, arteriellt pH på <7,3 och ett bikarbonat på <15 mEq/L. Diagnosen HHS kan antas hos en diabetespatient med förändrat sensorium, kraftigt förhöjt glukos (vanligen >600 mg/dL), minimal eller ingen ketonuri eller ketonemi, serumosmolalitet >320 mOsm/kg, arteriellt pH (vanligen) >7,3 och ett bikarbonat på >15 mEq/L. Distinkta patofysiologiska egenskaper förklarar de laboratoriefynd som definierar både DKA och HHS.

Patofysiologi

Diabetes mellitus (DM) är en bred term för sjukdomar som kännetecknas av otillräckligt endogent insulin och som resulterar i hyperglykemi. Insulinets roll är avgörande för att förstå patofysiologin vid diabetes och hyperglykemiska kriser. Insulin stimulerar hepatocellulärt glukosupptag, glykogenlagring och lipogenes. I motsats till glukagon hämmar insulin hepatisk glykogenolys och glukoneogenes. Typ 1-diabetes definieras av progressiv och irreversibel autoimmunmedierad förstörelse av betaceller i bukspottkörteln, vilket vanligtvis leder till absolut insulinbrist. Typ 2 av DM kännetecknas av en progressiv insulinresistens och defekter i insulinsekretionen som leder till en relativ insulinbrist som så småningom kan kräva exogent insulin.

DKA och HHS är allvarliga komplikationer av DM. En kombination av hormonella obalanser orsakar DKA. Vid insulinbrist leder ökad glukagon, katekolaminer, kortisol och tillväxthormoner till ökad extracellulär glukos, minskad glukosanvändning och hyperglykemi. Dessa motreglerande och stresshormoner stimulerar lipolytiska vägar, och de fria fettsyror som uppstår oxideras till ketonkroppar, t.ex. aceton, acetoacetat och beta-3-hydroxibutyrat. Beta-3-hydroxybutyrat bidrar mest till en metabolisk acidos med anjongap.

Patienter med HHS har däremot en viss betacellfunktion i bukspottkörteln, och den grad av lipolys som krävs för att producera en mätbar ketonemi förekommer kanske inte. Betydligt högre hyperglykemi (>600 mg/dL) observeras ofta i jämförelse med DKA. HHS kännetecknas av allvarlig hyperglykemisk diures och dehydrering, hypernatremi, minimal eller ingen ketonemi och en serumosmolalitet på >320 mOsm/kg. På grund av svår hypernatremi och förhöjd serumosmolalitet uppvisar HHS-patienter oftare allvarliga förändringar av det mentala tillståndet, inklusive koma.

Hyperglykemi i sig själv medför en osmotisk belastning som gynnar en intravaskulär vätskeförskjutning, osmotisk diures och dehydrering. Illamående och kräkningar som framkallas av ketonemi bidrar också till vätskeförluster och ett djupt hypovolemiskt tillstånd. Det typiska totala vattenunderskottet i kroppen är 6 liter vid DKA och 9 liter vid HHS. Dessutom förlorar kroppen viktiga mineraler och elektrolyter, däribland natrium, klorid, kalium, fosfat, kalcium och magnesium. Serumelektrolyter som mäts i samband med intravaskulär kontraktion kan ge falskt normala resultat och inte korrekt representera kroppens totala utarmning. Nettoresultatet av dessa kombinerade biokemiska obalanser är en akut sjuk, acidotisk, ketonemisk, hyperglykemisk, dehydrerad och elektrolytutarmad patient.

Riskfaktorer för hyperglykemisk kris

Usher-Smith et al. granskade 46 studier i 31 länder för att identifiera faktorer som är förknippade med förekomsten av DKA vid diagnosen av diabetes hos barn och ungdomar. De rapporterade data från två amerikanska studier som visade att unga patienter utan sjukförsäkring eller med enbart Medicaid-täckning hade en kombinerad oddskvot på 3,20 jämfört med privat försäkrade för att presentera DKA vid diagnos av diabetes. I hela världen omfattade de viktigaste faktorerna ålder <2 år, status som etnisk minoritet, inciterande infektion, lågt kroppsmasseindex och försenad eller tidigare missad diagnos. Hos vuxna kan hyperglykemisk kris påskyndas av de stressfaktorer som beskrivs i tabell 1. Bland dessa är infektion och otillräckligt exogent insulin de vanligaste. Andra risker är förskrivna läkemedel som stör kolhydratmetabolismen, ätstörningar som leder till svält och anorexi, graviditet och stress som orsakas av kirurgi, trauma eller chock.

Klinisk presentation och utlösande faktorer

I motsats till det akuta insjuknandet av DKA, som inträffar inom några timmar till dagar, utvecklar patienter med HHS tecken och symtom under flera dagar till veckor och presenterar sig ofta med allvarligt förändrad mentalitet. Ytterligare orsaker till förändrad mentalitet som också kan ses i samband med DKA är bland annat uremi- eller mjölkacidos, stroke, meningit och förgiftning av alkohol eller illegala droger. Eftersom det är svårt att ta upp anamnesen från en lethargisk eller nästan komatös patient kan det vara mycket viktigt att be familjen om hjälp, få en fullständig läkemedelslista från apoteket eller fråga akutsjukvårdare om ytterligare information för att få fram ytterligare information om livshotande etiologier. Ett screeningelektrokardiogram (EKG) bör tas fram tidigt i utvärderingen för att identifiera en eventuell hjärtinfarkt. Om patientens läkemedelslista innehåller antidepressiva läkemedel eller om anamnesen avslöjar depression eller självmordsbenägenhet kan en toxikologisk undersökning vara motiverad. Toxiska orsaker till syra-bas obalans, inklusive aspirin, metanol, etylenglykol och cyanid, måste underhållas.

Historia

Patientens anamnes och genomgång av system bör inkludera frågor som kan peka på en infektion, den enskilt vanligaste utlösande faktorn för hyperglykemisk kris. En nyligen genomförd studie tyder på att infektion oftare står för allvarlig DKA och att mild till måttlig DKA är förknippad med missade insulindoser eller byte av regim. Icke-infektiösa utlösande faktorer kan vara förskrivna eller olagliga läkemedel, hjärtinfarkt, cerebrovaskulär olycka och pankreatit. Patienter med ätstörningar kan hålla inne sitt insulin för att undvika viktökning, vilket oavsiktligt påskyndar DKA. Graviditet är ett insulinresistent tillstånd, och graviditetsdiabetes eller graviditet hos etablerade diabetiker kan också framkalla hyperglykemisk kris.

En multicenter, befolkningsbaserad studie av diabetiker som diagnostiserats före 20 års ålder avslöjade att patienter med lägre familjeinkomst, de som har Medicaid jämfört med de som inte har någon försäkring, och patienter från familjer med lägre utbildning än gymnasieutbildning har ökade oddskvoter för att presentera DKA vid diagnos.

Review of Systems

Polyuri, polydipsi, viktminskning, kraftiga kräkningar och diffus buksmärta är relevanta positiva symtom som klassiskt förknippas med hyperglykemisk kris.

Fysisk undersökning

Dehydrering, dålig hudturgor, förändrat sinnestillstånd, letargi, takykardi och hypotoni förekommer ofta vid undersökningen, och patienterna kan ha en fruktig, ketotisk andningslukt. Kussmaul andning – ett djupt, ansträngt mönster som tyder på ett hyperventilerande svar på metabolisk acidos – ses ofta hos patienter med DKA.

Differentiell diagnos

Causer till allvarlig hyperglykemi är bland annat DKA, HHS, nyinsjuknande diabetes, graviditetsdiabetes, bristande insulinkompatibilitet, metabolt syndrom, läkemedelseffekt (t.ex, steroider, ciklosporin och atypiska antipsykotika), toxicitet (t.ex. överdosering av kalciumkanalblockerare) och endokrina sjukdomar som påverkar binjurarna. Andra orsaker till betydande ketonemi är etanol, salicylatförgiftning och isopropanoltoxicitet.

Och även om infektion är den vanligaste utlösande faktorn för hyperglykemisk kris är det viktigt att upprätthålla en bred differentialdiagnos. DKA är både en systemisk inflammatorisk sjukdom och en orsak till vaskulär endotelskada som kan resultera i disseminerad intravaskulär koagulation och pulmonellt interstitiellt ödem samt hyperkoagulabla patologier, såsom stroke, lungemboli och dural sinustrombos. Akut hjärtinfarkt är en annan rapporterad utlösande faktor för hyperglykemisk kris som inte får missas. En hög grad av klinisk misstanke om samtidig livshotande sjukdom, utlösande faktorer eller följder bör upprätthållas.

Om symtom som buksmärta inte försvinner som förväntat med behandling eller om smärtan blir mer lokaliserad, bör ihållande eller förändrade symtom leda till ytterligare utredning. Vid DKA följer diffus buksmärta typiskt sett på perioder med långvariga kräkningar, uttorkning och försämrad acidemi. Pankreatit är en välkänd utlösande faktor för DKA och kan vara en källa till smärta. Omvärdering av alla bukbesvär är viktig eftersom ihållande eller lokaliserad smärta efter inledande vätskebolusar och en korrigering av acidosen kan avslöja en ”dold” kirurgisk etiologi, t.ex. blindtarmsinflammation.

Diagnostisk testning

Diagnosen hyperglykemisk kris antyds av anamnesen och klassiska tecken och symtom och kan bekräftas med rutinmässiga laboratorietester. Att erhålla en glukosmätning vid sängen är ett kritiskt första steg. Även om det är mycket mindre vanligt kan fenomenet ”euglykemisk diabetisk ketoacidos”, som först belystes av Munro et al. 1973 och därefter definierades som glukosnivåer ≤250 mg/dL i samband med DKA, utgöra upp till 10 % av DKA-patienterna. Ytterligare diagnostiska tester bör styras av klinisk misstanke om särskilda utlösande faktorer för den hyperglykemiska krisen. Leukocytos förekommer ofta som en reaktion på stressfaktorer; Det är dock klokt att undersöka potentiella orsaker till förhöjda vita blodkroppar och upprätthålla en hög nivå av misstanke om infektion. Särskilt kritiskt är behovet av ett screening-EKG för att utvärdera myokardiell ischemi som en utlösande faktor som leder till DKA.

Basiska laboratorietester omfattar ketoner i urinen, natrium, kalium, klorid, bikarbonat, blodureakvävekväve, kreatinin, glukos, laktat, venös eller arteriell blodgas, osmolalitet i serum och betahydroxibutyrat eller serumketoner. Ytterligare blodprov baseras på kliniska omständigheter och kan omfatta hjärtenzymer, en panel för disseminerad intravaskulär koagulation, kvalitativt beta humant choriongonadotropin, nivåer av aspirin och paracetamol, tester av leverfunktionen, tester av sköldkörtelfunktionen, lipas och alkoholnivåer. Man kan också överväga att undersöka urinprov för droger, urinanalys, undersökningar av cerebrospinalvätska, avföring, sputum- och blododlingar. Avbildning riktad mot specifika anatomiska områden kan vid behov tillföra kliniskt relevant information; dessa inkluderar en röntgenbild av bröstkorgen, hjärnan, buken och bäckenet eller en datortomografi (CT) av bröstkorgen.

Den ökande tillgängligheten till analysatorer som kan ge data inom några minuter för ketoner, betahydroxybutyrat, pH, bikarbonat och andra elektrolyter förändrar tillvägagångssättet för bedömning och behandling. I Joint British Diabetes Societies riktlinjer från 2011 föreslås användning av antingen ketonmätare eller traditionella bikarbonat- och glukosmätningar för att styra insulinbehandlingen. Även om ADA för närvarande rekommenderar betahydroxybutyrat i serum som en mer specifik metod än ett urinprov för ketoner för att upptäcka DKA, rekommenderar ADA ännu inte analysatorer vid sängkanten för att styra behandlingen på sjukhus på grund av farhågor om precisionen och noggrannheten hos de för närvarande tillgängliga apparaterna.

Hantering av hyperglykemisk kris hos vuxna

Målen för behandlingen är att avslöja och hantera den underliggande orsaken, ersätta vätskevolymen, lösa ketonemi, korrigera acidos, återupprätta euglykemi, förbättra det mentala tillståndet, optimera njurperfusionen, fylla på elektrolyter och mineraler och undvika komplikationer (figur 1). Under den första kliniska bedömningen bör adekvat intravenös tillgång etableras för återupplivning. Som nämnts ovan är en blodglukosmätning med fingerstickor ett viktigt första steg för att känna igen och hantera dessa patienter. Elektrolyter och venöst pH bör kontrolleras varannan timme tills bikarbonat- och anjongapet har normaliserats och elektrolytavvikelserna har försvunnit.

Vätska och natrium. Volymåterupplivning med 0,9 % NaCl som infunderas intravenöst med en hastighet av 15 till 20 ml/kg/h bör påbörjas omedelbart och hydreringsstatus bör omvärderas varje timme. Vätskeresuscitering utöver de inledande boluserna beror på hemodynamik, undersökningsresultat, elektrolytnivåer och urinproduktion, med allvarlig hypovolemi som indikation för en större infusion av normal koksaltlösning. Efter att hydreringsstatusen har förbättrats styrs valet av intravenösa vätskor av korrigerat serumnatrium. Vid hyponatremi bör 0,9 % NaCl fortsätta i en hastighet av 250 till 500 ml/h. Om den korrigerade serumnatriumnivån visar hypernatremi eller en normal natriumnivå, rekommenderar ADA:s riktlinjer att 0,45 % NaCl sätts in med 250 till 500 ml/h. Adekvat urinproduktion på 0,5 till 1 ml/kg/h är ett mål för hypovolemiakorrigering för att undvika oligurisk njursvikt.

Den osmotiska effekten av hyperglykemi introducerar intravaskulärt vatten, vilket resulterar i minskad natriumkoncentration. År 1973 härledde Katz vad de flesta betraktar som standardkorrigeringen på 1,6 mEq/L minskning av natriumkoncentrationen per 100 mg/dL ökning av glukos. Experimentella data från Hillier et al. har sedan dess visat att 2,4 mEq/L kan vara en mer lämplig övergripande korrektionsfaktor och att 4,0 mEq/L kan vara bättre för glukoskoncentrationer >400 mg/dL. Trots detta rekommenderar nuvarande riktlinjer fortfarande en korrektionsfaktor på 1,6 mEq/L. Nya data från pediatriska patienter med DKA tycks bekräfta detta tillvägagångssätt.

Speciella vätskeöverväganden för pediatriska och äldre patienter. Hos pediatriska patienter kan snabba förändringar i serumosmolalitet som orsakas av tidig överdriven återupplivning vara en orsak till cerebralt ödem som kräver intravenös mannitolbehandling. Äldre patienter med underliggande hjärt- eller njursjukdom kan kräva skräddarsydd hantering för att åtgärda hypovolemi eller hypotoni, eftersom rutinhantering kan leda till akut lungödem som kan kräva ventilation med positivt tryck.

Insulin. Glukoskontroller vid sängkanten bör göras varje timme i det inledande skedet och inte mindre ofta än var 1-2:e timme när patienten får insulininfusion. Om patienten har en kontinuerlig subkutan insulinpump ska den inaktiveras innan behandlingen inleds. Efter den inledande bolusen med normal koksaltlösning ska kontinuerlig infusion av vanligt insulin IV påbörjas med 0,14 enheter/kg/h. Bolusdosering av regelbundet intravenöst insulin följt av en lägre infusionshastighet har rekommenderats som ett alternativ; likvärdighetstesterna visade dock inga kliniskt relevanta skillnader i fråga om upplösning av anjongapet, förändringshastighet av glykemin eller ändring av intravenös vätskehantering med bolusmetoden. Om serumglukoset inte sjunker med minst 10 % efter den första timmen av insulininfusionen, ges en bolus på 0,14 enheter/kg vanligt IV-insulin och glukoset bedöms på nytt efter en timme. Den förväntade minskningstakten i glukoskoncentrationen är 50 till 75 mg/dL/h.

I DKA, när serumglukos sjunker till ≤200 mg/dL, minskas insulininfusionen till 0,02 till 0,05 enheter/kg/h. Vid denna tidpunkt ska 5 % dextros med 0,45 % NaCl påbörjas med en hastighet på 150 till 250 ml/h och titreras för att hålla serumglukos mellan 150 och 200 mg/dl tills DKA har försvunnit. Vid HHS, när glukosen sjunker till ≤300 mg/dL, byts insulinhastigheten till 0,02 till 0,05 enheter/kg/h och 5 % dextros med 0,45 % NaCl infunderas med en hastighet på 150 till 250 mL/h och titreras för att hålla serumglukosen mellan 200 och 300 mg/dL tills HHS har försvunnit.

Kalium. Total kroppsnedbrytning av kalium orsakad av kräkningar och omfördelning sekundärt till uttorkning och insulinbehandling kräver kaliumbedömning och påfyllning vid behov för att undvika livshotande hjärtrytmrubbningar. Kalium bör kontrolleras varannan timme under hyperglykemisk kris. Om laboratoriebedömningarna försenas bör man överväga att göra ett EKG för att utvärdera hypo- eller hyperkalemi medan testerna pågår. I en retrospektiv studie av 29 patienter med DKA presenterades 82 % med hyperkalemi eller normala kaliumnivåer och 63 % utvecklade hypokalemi under behandlingens gång. När stark klinisk misstanke om hypokalemi föreligger kan insulinbehandling behöva fördröjas tills laboratorievärdena för kalium har återkommit. För serumkalium på <3,3 mEq/L bör insulin hållas kvar och 20 till 30 mEq/h kalium läggas till IV-vätskor tills kaliumnivån är >3,3 mEq/L. För nivåer >5,2 mEq/L ska kalium hållas kvar och bedömas på nytt med två timmars mellanrum. När serumkalium faller mellan 3,3 och 5,2 mEq/L ska 20 till 30 mEq/L kalium tillsättas till varje liter intravenös vätska, med målet att bibehålla serumkalium mellan 4 och 5 mEq/L.

Bikarbonat. I ADA:s riktlinjer från 2009 rekommenderas att för ett arteriellt pH på <6,9 ska 100 mmol bikarbonat i 400 ml sterilt vatten med 20 mEq kalium infunderas under 2 timmar. Bikarbonat rekommenderas inte för ett arteriellt pH ≥ 6,9. År 2011 granskade Chua et al. 44 artiklar som diskuterade bikarbonatadministrering vid DKA och drog slutsatsen att bikarbonatadministrering vid ett arteriellt pH > 6,85 kan förvärra hypokalemi, fördröja en minskning av blodlaktat och ketonemi, öka risken för cerebralt ödem hos barn och inte ge några bestående fördelar.

Phosphat. Det typiska fosfatunderskottet vid DKA är cirka 1 mmol/kg. Med undantag för patienter som uppvisar allvarlig muskelsvaghet i skelettet eller rhabdomyolys i samband med hypofosfatemi, rekommenderas inte repletion av fosfat eftersom det inte verkar finnas någon fördel och hyperfosfatemi kan orsaka allvarlig hypokalcemi.

Lösning av DKA och HHS. Kriterier för upplösning av DKA inkluderar ett blodglukos <200 mg/dL och två av följande: serumbikarbonat ≥15 mEq/L, venöst pH > 7,3 och beräknat anjongap <12 mEq/L. Upplösning av HHS kännetecknas av normal serumosmolalitet, upplösning av avvikelser i vitala tecken och återställd mentalisering.

Med upplösning av hyperglykemisk kris och efter att patienten har visat förmåga att äta administreras en subkutan långtidsverkande insulindos. Insulininfusionen bör överlappa denna dos med 1-2 timmar innan den avbryts för att undvika återfall av hyperglykemi. Dextrosinfusionen kan då också avbrytas. Även om det inte finns någon specifik riktlinje för frekvensen av glukoskontroller med fingerstickor i detta skede, är det klokt att kontrollera glukosmätningar med fingerstickor varannan timme under den omedelbara postinfusionsperioden för att upptäcka hypoglykemi på grund av kvarvarande cirkulerande insulin.

Hantering av hyperglykemisk kris hos spädbarn, barn och ungdomar

Unikala utmaningar vid den kliniska utvärderingen och behandlingen av hyperglykemiska kriser hos barnpatienter har resulterat i specifika riktlinjer för hantering av pediatrisk hantering. Det kan vara svårare att få fram en anamnes kan vara svårare hos yngre patienter, och en diagnos kan därför missas eller fördröjas. Vid hantering av vätska och elektrolyter måste man ta hänsyn till barnets större yta i förhållande till den totala kroppsmassan och barnets högre basala metaboliska hastighet. På grund av högre morbiditet och dödlighet i samband med hyperglykemiska kriser hos barn innehåller institutionella protokoll ofta pediatriska flödesscheman för att exakt spåra och vägleda vätske- och elektrolytåterupplivning.

Cerebralt ödem, som står för 90 % av dödsfallen i samband med DKA hos barn, har traditionellt tillskrivits osmolalitetsförändringar under snabb sänkning av serumglukos. Behandlingsinducerad skada är föremål för stor oro och debatt. Nya studier ifrågasätter betydelsen av osmolalitetsinducerad skada och föreslår att cerebral hypoperfusionsskada kan vara en dominerande orsak till cerebralt ödem som börjar redan före behandling. Den optimala vätsketypen och administreringshastigheten för behandling av DKA hos barn håller för närvarande på att undersökas. En stor, multicenter, randomiserad, kontrollerad studie i samarbete med The Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) samlar in data om >1500 pediatriska patienter med DKA med hjälp av fyra behandlingsprotokoll med olika typer och hastigheter av vätskeadministrering, med bedömningar av det mentala tillståndet under behandlingen och neurokognitiva tester 3 månader efter DKA. Resultaten kan föreslå en optimal vätskehanteringsstrategi för att förbättra de neurokognitiva resultaten och minska den största orsaken till dödlighet i samband med pediatrisk hyperglykemisk kris.

Disposition

Nästan alla patienter som presenterar sig på akutmottagningen med DKA eller HHS kommer att behöva läggas in på sjukhus för att lösa den hyperglykemiska krisen och för ytterligare utredning och behandling av den eller de utlösande händelserna. Patienter som är septiska, hypoxiska, hypotensiva, i ett tillstånd av disseminerad intravaskulär koagulation, ihållande takykardiska, allvarligt acidotiska (bikarbonat <5 mmol/L eller pH < 7,1), ketonemiska eller neurologiskt förändrade (Glasgow Coma Scale score <12) eller som har måttliga till allvarliga elektrolytavvikelser behöver läggas in på en intensivvårdsavdelning. Samtidig tillstånd som också kräver en högre vårdnivå är bland annat lungemboli, hjärtinfarkt och stroke.

Patienter med en mild presentation som kännetecknas av klart medvetande, normalisering av vitala tecken efter volym- och elektrolytåterupplivning, upplösande acidos, påvisad stängning av ett anjongap, med påbörjad behandling av en underliggande orsak kan övervägas att läggas in på en medicinsk våning. En ännu mindre del av de patienter som uppvisar hyperglykemi och mild ketonemi, inga kräkningar, minimal volymförlust och visat adekvat intag av vätska och fasta ämnen efter vätskeåterupplivning och som inte uppfyller definitionen för hyperglykemisk kris vid uppvisandet kan övervägas för en kortare observationsinläggning eller möjligen för utskrivning om en ny insulinregim kan inledas på ett säkert sätt och om öppenvårdsleverantörerna kontaktas för att göra en noggrann uppföljning.

Slutsats

Hyperglykemisk kris kräver tidig upptäckt och snabb initiering av behandling med omvärderingar och justeringar av vårdplanen vid behov för att minska morbiditet och mortalitet. Även om otillräckligt exogent insulin och infektioner är vanliga utlösande faktorer kan en uppskattning av de olika möjliga orsakerna och följderna bidra till att undvika missade diagnoser. Akutläkare bör ha lätt för att hantera denna fysiologiskt komplexa sjukdom eftersom de oftare identifierar och behandlar de kritiska tidiga stadierna innan specialister bidrar till patientvården. Ett organiserat tillvägagångssätt för att korrigera hyperglykemi, vätskebalans, elektrolytavvikelser och normalisera syra-basstatus gynnar bättre resultat.

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglykemiska kriser hos vuxna patienter med diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335-43.
2. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetisk ketoacidos hos barn och ungdomar med diabetes. Pediatr Diabetes 2009;10(suppl 12):118-33.
3. Zhang P, Zhang X, Brown J, et al. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:293-301.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Nationellt faktablad om diabetes 2011. Förenta staternas Department of Health and Human Services. Tillgänglig på: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet11.htm. Accessed January 24, 2012.
5. Elding Larsson H, Vehik K, Bell R, et al. Minskad prevalens av diabetisk ketoacidos vid diagnos av typ 1-diabetes hos små barn som deltar i longitudinell uppföljning. Diabetes Care 2011;34:2347-52.
6. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes mellitus in youth: the Search for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2008;121:e1258-66.
7. Johnson DD, Palumbo PJ, Chu CP. Diabetisk ketoacidos i en samhällsbaserad population. Mayo Clin Proc 1980;55:83-8.
8. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med 2011;28:508-15.
9. Wang J, Williams DE, Narayan KM, Geiss LS. Minskande dödstal på grund av hyperglykemisk kris bland vuxna med diabetes, USA, 1985-2002. Diabetes Care 2006;29:2018-22.
10. Mazer M, Chen E. Är subkutan administrering av snabbverkande insulin lika effektivt som intravenöst insulin vid behandling av diabetisk ketoacidos? Ann Emerg Med 2009;53:259-63.
11. American Diabetes Association. Standarder för medicinsk vård vid diabetes-2011. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S11-61.
12. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ,Walter FM. Faktorer som är förknippade med förekomsten av diabetisk ketoacidos vid diagnos av diabetes hos barn och unga vuxna: en systemisk genomgång. BMJ 2011;343:d4092.
13. Nyenwe EA, Kitabchi AE. Evidensbaserad hantering av hyperglykemiska nödsituationer vid diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:340-51.
14. Trachtenbarg DE. Diabetisk ketoacidos. Am Fam Physician 2005;71:1705-14.
15. Barski L, Nevzorov R, Rabaev E, et al. Diabetic ketoacidosis: clinical characteristics, precipitating factors and outcomes of care. Isr Med Assoc J 2012;14:299-303.
16. Carroll MA, Yeomans ER. Diabetisk ketoacidos under graviditet. Crit Care Med 2005;33(10 suppl):S347-53.
17. Foster JR, Morrison G, Fraser DD. Diabetisk ketoacidos-associerad stroke hos barn och ungdomar. Stroke Res Treat 2011;2011:219706.
18. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJP. Euglykemisk diabetisk ketoacidos. BMJ 1973;2:578-80.
19. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Kan serumbetahydroxybutyrat användas för att diagnostisera diabetisk ketoacidos? Diabetes Care 2008;4:643-7.
20. Naunheim R, Jang TJ, Banet G, Richmond A, McGill J. Point-ofcare test identifierar diabetisk ketoacidos vid triage. Acad Emerg Med 2006;6:683-5.
21. Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. Diagnostic accuracy of point-of-care testing for diabetic ketoacidosis at emergency-department triage: b-hydroxybutyrate versus the urine dipstick. Diabetes Care 2011;34:852-4.
22. Arora S, Probst MA, Agy C, Menchine M. Point-of-care betahydroxybutyrate testing for assessing diabetic ketoacidosis severity prior to treatment in the emergency department. Diabetes Care 2011;94:e86-8.
23. Katz MA. Hyperglykemiinducerad hyponatremi – beräkning av förväntad serumnatriumdepression. N Engl J Med 1973;289:843-4.
24. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremi: utvärdering av korrektionsfaktorn för hyperglykemi. Am J Med 1999;106:399-403.
25. Gia O, Anderson S, Tancredi D, et al. Hyponatremi i pediatrisk diabetisk ketoacidos: omvärdering av korrektionsfaktorn för hyperglykemi. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:771-2.
26. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, et al. Är det nödvändigt med en inledande insulindos i ett lågdosinsulinprotokoll för behandling av diabetisk ketoacidos? Diabetes Care 2008;31:2081-5.
27. Goyal N, Miller JB, Sankey SS, et al. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Emerg Med 2010;38:422-7.
28. Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis – a systematic review. Ann Intensive Care 2011;1:23.
29. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetisk ketoacidos hos spädbarn, barn och ungdomar. Diabetes Care 2006;29:1150-9.
30. Metzger DL. Diabetisk ketoacidos hos barn och ungdomar: en uppdatering och reviderat behandlingsprotokoll. BC Med J 2010;52:24-31.
31. Arieff AI, Kleeman CR. Studier av mekanismerna för cerebralt ödem vid diabetiskt koma: effekter av hyperglykemi och snabb sänkning av plasmaglukos hos normala kaniner. J Clin Invest 1973;52:571-83.
32. Brown TB. Cerebralt ödem vid diabetisk ketoacidos hos barn: är behandlingen en faktor? Emerg Med J 2004;21:141-4.
33. Glaser NS,Wootton-Gorges SL, Marcin JP, et al. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr 2004;145:164-71.
34. Glaser NS, Marcin JP, Wootton-Gorges SL, et al. Korrelation mellan kliniska och biokemiska fynd och diabetisk ketoacidos-relaterat cerebralt ödem hos barn med hjälp av diffusionsviktad magnetresonansavbildning. J Pediatr 2008;153:541-6.
35. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, et al. Pediatric diabetic ketoacidosis, fluid therapy, and cerebral injury: the design of a factorial randomized controlled trial. Pediatr Diabetes 2013 Mar 13. http://dx.doi.org/10.1111/pedi.12027 .