Incision Construction

Introduktion

Kataraktincisionskonstruktion är av yttersta vikt vid kataraktkirurgi med phakoemulsifiering. Den initiala sårkonstruktionen påverkar vätskebalansen i det främre segmentet, lägger grunden för alla ytterligare steg i operationen och spelar en viktig roll under den omedelbara postoperativa perioden när såret är mest instabilt. Dessutom bidrar skapandet av ett vattentätt, självförseglande sår till att förhindra efterföljande infektioner. Omvänt ökar ett dåligt konstruerat sår risken för kirurgiska och postoperativa komplikationer. Ett korrekt utfört phacosnitt möjliggör en smidigare operation, snabbare återhämtning och förbättrade visuella resultat för patienten. Olika kirurgiska tillvägagångssätt för sårkonstruktion har använts vid kataraktkirurgi (figur 1a-b), med sklerala och corneala snitt som de två huvudsakliga metoderna. Syftet med den här artikeln är att gå igenom för- och nackdelar med sklerala respektive corneala snitt vid kataraktkirurgi och ge rekommendationer om sårkonstruktion baserat på tillgänglig litteratur.

Paracentesis:

Syftet med att skapa en paracentesis är tvåfaldigt: (1) att ge ingång för anestesimedel eller viskoelastiskt material till främre kammaren och (2) att möjliggöra en bimanuell teknik för phakoemulsifiering.

Paracentesisincisionen ska vara lämpligt placerad bort från huvudfakosnittet för att ge en optimal vinkel för intraokulär manipulation av instrument.

• Incisionen bör göras radiellt mot ögats centrum och inkludera en lätt nickning av de omgivande limbala kärlen, vilket kommer att bidra till att försegla och förstärka det läkande snittet.

Skleral vs. clear corneal incision

Clear corneal incision (CCI) har blivit den föredragna metoden för sårkonstruktion i dagens kataraktkirurgi på grund av de flera fördelar som den ger jämfört med den traditionella sklerala metoden. En undersökning av medlemmarna i American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) år 2003 visade att CCI användes av 72 % av de svarande, jämfört med 47 % år 2000, 12,4 % år 1995 och 1,5 % år 1992. Fördelarna med CCI är bland annat ett självförseglande, suturlöst sår, kortare operationstid, snabbare återhämtning, intraoperativ sårstabilitet och minskad risk för blödning på grund av minimal konjunktival manipulation jämfört med skleraltunnelsnitt.

CCI är dock inte utan begränsningar. Högre frekvenser av postoperativ endoftalmit, sårläckage, ökad förlust av endotelceller och kirurgiskt inducerad astigmatism (SIA) med CCI jämfört med skleral incision har rapporterats. Även om postoperativ endoftalmit är sällsynt är den fortfarande ett av de mest förödande problemen på grund av den betydande morbiditet som är relaterad till synförlust. CCI har väl studerats som en av de viktigaste riskfaktorerna för postoperativ endoftalmit, där CCI har en 3-5,88-faldig ökning av endoftalmit jämfört med skleraltunnelskärning. Studier har visat att denna risk är relaterad till postoperativa sårdefekter, t.ex. sårläckage och förlust av sårläkning, vilket leder till att extraokulär, bakteriekontaminerad vätska tränger in i den främre kammaren och orsakar efterföljande infektion. I en laboratoriestudie har man till och med påvisat att India Ink har trängt in i den främre kammaren genom en suturlös CCI på kadaverkulor, vilket stöder den roll som sårläckage och dålig sårförslutning spelar för CCI-relaterad endoftalmit. Denna oro har lett till att man har använt olika tekniker för att förbättra sårläckage och sårförslutning, inklusive stromal hydrering, suturer, klister, bandage och femtosekundlaser. En alternativ förklaring har dock också föreslagit att denna rapporterade ökning av postoperativ endoftalmit skulle kunna korrelera med den parallella övergången från scleraltunnelskärning till CCI sedan införandet 1992.

Förutom den ökade risken för postoperativ endoftalmit har högre frekvenser av SIA med CCI rapporterats på grund av CCI:s närmre närhet till hornhinnans centrum jämfört med sclerala snitt. Storleken på SIA vid olika postoperativa tidpunkter har varierat i studierna, från 0,72-2,69D med CCI till 0,36-1,85D med skleralskärning med 3,5-6,0 mm snittstorlek. Snittstorleken, graden av preoperativ astigmatism och vald snittaxel påverkar också graden av postoperativ astigmatism, med 3,5 mm sår. Ändringar av CCI-tekniken, t.ex. snittets axel, placering, längd, bredd och form, har studerats och rekommenderats för att minska risken för SIA. SIA med CCI förekommer dock fortfarande och förblir en av begränsningarna jämfört med skleraltunnelincision. Fallrapporter om korneal erosion, sårdehiskens efter trivialt trauma och ökad risk för Descemetmembranavlossning med ojämna CCI har också rapporterats. Trots sina nackdelar förblir CCI en populär metod för sårkonstruktion på grund av de övergripande fördelarna för kirurgen under operationen och för patienten under återhämtningen. I tabell 1 sammanfattas jämförelsen mellan CCI och scleraltunnelincision.

Tabell 1	Fördelar	Nackdelar
Skleraltunnelincision	– Lägre frekvens av endoftalmit jämfört med CCI – Används vid manuell kataraktkirurgi med litet snitt (MSICS), som är mer kostnadseffektiv än phakoemulsifiering i utvecklingsländer – Företrädesvis metod vid mikrokornea -företrädesvis metod i fall med lågt antal endotelceller	– Kräver konjunktival incision, vilket ökar risken för blödning – Långsammare visuell återhämtning – Hyphema från sklerala kärl – Orolocking med snäva sklerala snitt
– Clear corneal incision (CCI)	– Självförseglande, suturlöst sår – Kortare operationstid – Snabbare visuell återhämtning – Kan användas som ett refraktivt verktyg för befintlig astigmatism – Kan användas med lokalbedövning – Sårstabilitet under operationen – Minskad risk för blödning på grund av minimal eller ingen konjunktival manipulation – Lägre förekomst av hyphema, vilket är mer gynnsamt för patienter på antikoagulantia	– Högre frekvens av endoftalmit – Högre frekvens av regelbunden och oregelbunden kirurgiskt inducerad astigmatism – Sårläckage – Ökad förlust av endotelceller och endotelgap – Sårdehisens efter trivialt trauma – Induktion av oregelbunden astigmatism – Descemetmembranavlossning med trasig CCI – Korneal erosion – Hypotoni

Kataraktinkonstruktion

Och CCI förblir den föredragna metoden vid kataraktkirurgi, finns det olika konfigurationer i själva metoden. Detta inkluderar incisionens axel, placering, storlek, form, form och arkitektur, vilket kan påverka graden av SIA, sårstyrka och läkning. Ingen konfiguration har fastställts vara helt säker. Följaktligen bör fördelarna och begränsningarna med varje konfiguration övervägas när man konstruerar det korneala snittet. Uppmärksamhet på enskilda fall, inklusive förekomsten av preoperativ astigmatism, bör också beaktas. Medan ett astigmatiskt neutralt snitt bör användas om det inte finns någon preoperativ astigmatism, bör ett astigmatiskt inducerande snitt användas om det finns preoperativ astigmatism.

Lokalisering

Cornealincisionens position påverkar graden av SIA på grund av de olika avstånden för varje plats till den centrala visuella axeln. Vanliga snittpositioner är temporal, superior och nasal.

• Temporala snitt inducerar en lägre grad av SIA än superior snitt på grund av den övre limbusens närmare närhet till den centrala visuella axeln, och erbjuder bättre kirurgisk tillgänglighet för kirurgen på grund av minskad ögonbrynsobstruktion.

• Temporala och nasala snitt har jämförbara korneala och astigmatiska förändringar 8 veckor postoperativt, även om förändringarna i det nasala tillvägagångssättet är större under den tidiga postoperativa perioden. Som ett resultat av detta kan temporalt respektive nasalt tillvägagångssätt väljas baserat på kirurgens preferenser.

Närvaron av befintlig astigmatism påverkar också positionen och antalet korneala snitt som används.

• Överordnat snitt rekommenderas vid med-rule astigmatism (>1,5 D) och brant axel vid 90 grader.

• Temporalt snitt rekommenderas för:

• • <1.5 D och brant axel vid 90 grader,

• • försumbar astigmatism, eller

• • astigmatism mot regeln <0,75 D och brant axel vid 180 grader.

• Nasalt snitt rekommenderas vid >0,75 D astigmatism och brant axel vid 180 grader.

• Parade motsatta CCI i temporal- och nasalpositionerna kan reducera redan befintlig korneal astigmatism (>1.5 D) jämfört med en enda CCI.

Men medan meridianen används för att bestämma snittets läge används landmärken som de terminala kärlen i limbala arkaden och CCI-avstånd anterior till limbus för att bestämma det exakta läget för det första snittet. CCI-avstånd som sträcker sig från 0,5-1,5 mm anterior till limbus har visat sig vara säkra och effektiva vid phakoemulsifiering.

• Incisionen bör innefatta en lätt nickning av de omgivande limbala blodkärlen, vilket hjälper till att försegla och förstärka det läkande snittet. Ett vaskulärt, nästan klart snitt är att föredra framför ett icke-vaskulärt, verkligt klart snitt, eftersom ett icke-vaskulärt snitt kan leda till ett svagare sår som kräver en längre läkningstid på grund av ett fördröjt fibroblastiskt svar jämfört med vaskulära snitt.

Storlek

Snitsbredd: Bredden på fakosnittet ska anpassas till mätaren på fakosonden, spolnings-/aspirationsspetsen och IOL-injektorn. Vikbara IOL har möjliggjort mindre snitt, vilket minskar risken för SIA. Större IOL kan dock kräva större snitt på bekostnad av ökad SIA.

• En snittbredd på 1,8-2,8 mm har relativt liten SIA utan någon skillnad i synskärpa eller korneal astigmatism.

• Att minska snittstorleken från 3.2 mm till 2,2 mm eller 1,8 mm minskar de astigmatiska effekterna, men ytterligare minskning från 2,2 mm till 1,8 mm har begränsad nytta.

• En utvidgning av snittbredden till 4,5-5,0 mm minskar redan befintlig astigmatism mot strukturen.

Snittlängd (tunnellängd): Kortare snitt (<1,75 mm) ger mindre SIA jämfört med längre snitt (>1,75 mm) med samma bredd och lokalisering.

Form och form

Snittformen beskriver det inre snittet eller tunnelns form, medan formen beskriver snittets djup.

• CCI med en kvadratisk eller nästan kvadratisk form har större stabilitet (utan hypotoni eller sårläckage) än en rektangulär form.

Arkitektur

Incisionsarkitekturen beskriver antalet snittytor som används för att konstruera såret (Figur 2a-c). Uniplanära vs. biplanära vs. multiplanära (t.ex. triplanära) snitt har sina egna tydliga för- och nackdelar. Oavsett vilken snittarkitektur som väljs ska alla ge ett välbalanserat, vattentätt och stabilt snitt.

• Multiplanära snitt upprätthåller bättre sårförslutning än uniplanära eller biplanära snitt. Detta minskar risken för intrång av bakteriekontaminerad vätska och efterföljande postoperativ endoftalmit.

Axel

Den valda incisionsaxeln påverkar också graden av SIA. Det ideala hornhinnesnittet kommer att ligga i axeln för patientens astigmatism för att minska den postoperativa astigmatismen i samband med IOL-valet.

• Incision vid den brantaste meridianen minskar den postoperativa astigmatismen hos patienter med preoperativ hornhinneastigmatism >0.50 D.

Alternativa tillvägagångssätt

Femtosekundlaser är en populär integrering i många delar av okulärkirurgin, från skapandet av det huvudsakliga korneala snittet till demontering av linsen (figur 3). Det finns alltmer litteratur som tyder på att femtosekundassisterad sårskapning kan resultera i sår med bättre morfologi och integritet än manuell CCI, vilket förbättrar säkerheten och resultaten. CCI med omvänd sidoskärning, som är förknippad med minskat sårläckage, är också unik för femtosekundlasertekniken1. Det finns ännu ingen definitiv litteratur som föreslår detta som en huvudmetod. Femtosekundlaser är också en extra kostnad under operationen, så en kostnads-nyttoanalys bör göras i detta skede mellan enskilda kirurger.

Video:

Video Credit: Uday Devgan MD – cataractcoach.com (Permission granted)

1. 1.0 1.1 1.2 Donnenfeld E, Rosenberg E, Boozan H, Davis Z, Nattis A. Randomiserad prospektiv utvärdering av sårintegriteten hos primära tydliga hornhinnesnitt gjorda med en femtosekundlaser jämfört med en manuell keratom. J Cataract Refract Surg. 2018;44(3):329-335. doi:10.1016/j.jcrs.2017.12.026.
2. Elkady B, Piñero D, Alió JL. Korneal incisionskvalitet: kataraktkirurgi med mikroincision jämfört med mikrokoaxial fakoemulsifiering. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):466-474. doi:10.1016/j.jcrs.2008.11.047.
3. Sykakis E, Karim R, Kinsella M, Bhogal M, Patel S, Parmar DN. Undersökning av vätskeinträngning genom tydliga hornhinnesnitt efter phakoemulsifiering med eller utan användning av ett hydrogelokulärt bandage: en prospektiv komparativ randomiserad studie. Acta Ophthalmol. 2014;92(8):e663-e666. doi:10.1111/aos.12436.
4. Rodrigues R, Santos MSD, Silver RE, Campos M, Gomes RL. Arkitektur för hornhinnesnitt: VICTUS femtosekundlaser jämfört med manuell keratome. Clin Ophthalmol. 2019;13:147-152. Publicerad 2019 Jan 10. doi:10.2147/OPTH.S181144.
5. Teixeira A, Salaroli C, Filho FR, et al. Arkitektonisk analys av tekniker för tydliga hornhinnesnitt vid kataraktkirurgi med hjälp av Fourier-domain OCT. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2012;43(6 Suppl):S103-S108. doi:10.3928/15428877-20121003-02.
6. 6,0 6,1 6,2 6,3 Kohnen T. Corneal shape changes and astigmatic aspects of scleral and corneal tunnel incisions. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):301-302. doi:10.1016/s0886-3350(97)80168-x.
7. Gupta R. (2017) The Paracentesis Incision. In: Phacoemulsification Cataract Surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-59924-3_13.
8. 8.0 8.1 Leaming DV. Praktikstilar och preferenser hos ASCRS:s medlemmar – 2003 års undersökning. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):892-900. doi:10.1016/j.jcrs.2004.02.064.
9. Al Mahmood AM, Al-Swailem SA, Behrens A. Clear corneal incision in cataract surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2014;21(1):25-31. doi:10.4103/0974-9233.124084.
10. 10.0 10.1 Ho FL, Salowi MA, Bastion MC. Effekten av ögonlockning på den klara hornhinnans snittarkitektur vid phakoemulsifiering: A Randomized Controlled Trial. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(5):429-434. doi:10.22608/APO.2016198.
11. 11.0 11.1 11.2 Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Fall-kontrollstudie av endoftalmit efter kataraktkirurgi där man jämför skleraltunnlar och tydliga hornhinnesår. Am J Ophthalmol. 2003;136(2):300-305. doi:10.1016/s0002-9394(03)00202-2.
12. 12.0 12.1 12.2 Olsen T, Dam-Johansen M, Bek T, Hjortdal JO. Korneal kontra skleralt tunnelsnitt vid kataraktkirurgi: en randomiserad studie. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):337-341. doi:10.1016/s0886-3350(97)80176-9.
13. 13,0 13,1 13,2 Archana S, Khurana AK, Chawla U. A comparative study of sclero-corneal and clear corneal tunnel incision in manual small-incision cataract surgery. Nepal J Ophthalmol. 2011;3(1):19-22. doi:10.3126/nepjoph.v3i1.4273.
14. 14.0 14.1 Matossian C, Makari S, Potvin R. Kataraktkirurgi och metoder för sårförslutning: en översikt. Clin Ophthalmol. 2015;9:921-928. Publicerad 2015 maj 22. doi:10.2147/OPTH.S83552.
15. 15,0 15,1 Masket S, Hovanesian JA, Levenson J, et al. Hydrogel sealant versus suturer to prevent fluid egress after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014;40(12):2057-2066. doi:10.1016/j.jcrs.2014.03.034.
16. Jin KH, Kim TG. Samband mellan tidiga strukturella förändringar vid hornhinnans snittställen och kirurgiska resultat efter phakoemulsifiering. Int J Ophthalmol. 2019;12(7):1139-1145. Publicerad 2019 Jul 18. doi:10.18240/ijo.2019.07.14.
17. 17.0 17.1 Cao H, Zhang L, Li L, Lo S. Riskfaktorer för akut endoftalmit efter kataraktkirurgi: en systematisk genomgång och metaanalys. PLoS One. 2013;8(8):e71731. Publicerad 2013 Aug 26. doi:10.1371/journal.pone.0071731.
18. Safneck JR. Endoftalmit: En genomgång av de senaste trenderna. Saudi J Ophthalmol. 2012;26(2):181-189. doi:10.1016/j.sjopt.2012.02.011.
19. Colleaux KM, Hamilton WK. Effekten av profylaktisk antibiotika och incisionstyp på förekomsten av endoftalmit efter kataraktkirurgi. Can J Ophthalmol. 2000;35(7):373-378. doi:10.1016/s0008-4182(00)80124-6.
20. Maxwell DP, Diamond JG. Infektiös endoftalmit efter suturlös kataraktkirurgi – svar. Arch Ophthalmol. 1992;110(7):915. doi:10.1001/archopht.1992.01080190019010.
21. McDonnell PJ, Taban M, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology. 2003;110(12):2342-2348. doi:10.1016/S0161-6420(03)00733-4.
22. Herretes S, Stark WJ, Pirouzmanesh A, et al. Inflöde av ögonytvätska till främre kammaren efter phakoemulsifiering genom suturlösa sår i hornhinnan vid katarakt. American Journal of Ophthalmology. 2005 Oct;140(4):737-740. DOI: 10.1016/j.ajo.2005.03.069.
23. Sarayba, M. A. et al. (2004) ”Inflow of ocular surface fluid through clear corneal cataract incisions: a laboratory model”, American Journal of Ophthalmology, 138(2), pp. 206-210. doi: 10.1016/j.ajo.2004.03.012.
24. Tong AY, Gupta PK, Kim T. Sårförslutning och vävnadsklämmor vid kataraktkirurgi med klart hornhinnesnitt. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(1):14-18. doi:10.1097/ICU.0000000000000431.
25. Uy HS, Kenyon KR. Kirurgiska resultat efter applicering av ett flytande adhesivt okulärt bandage för att rensa hornhinnesnitt vid kataraktkirurgi. J Cataract Refract Surg. 2013;39(11):1668-1674. doi:10.1016/j.jcrs.2013.04.041.
26. West ES, Behrens A, McDonnell PJ, Tielsch JM, Schein OD. Incidensen av endoftalmit efter kataraktkirurgi bland den amerikanska Medicare-populationen ökade mellan 1994 och 2001. Ophthalmology. 2005;112(8):1388-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2005.02.028.
27. 27.0 27.1 27.2 27.3 Fine IH. Tydliga hornhinnesnitt. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):59-72. doi:10.1097/00004397-199403420-00005.
28. 28,0 28,1 Theodoulidou S, Asproudis I, Athanasiadis A, Kokkinos M, Aspiotis M. Comparison of surgically induced astigmatism among different surgeons performing the same incision. Int J Ophthalmol. 2017;10(6):1004-1007. Publicerad 2017 Jun 18. doi:10.18240/ijo.2017.06.26.
29. Piao, J., & Joo, C. K. (2020). Plats för klart hornhinnesnitt vid kataraktkirurgi och dess effekter på kirurgiskt inducerad astigmatism. Vetenskapliga rapporter, 10(1), 3955. https://doi.org/10.1038/s41598-020-60985-5.
30. 30,0 30,1 Song W, Chen X, Wang W. Effekten av branta meridianer för tydliga hornhinnesnitt vid phakoemulsifiering. Eur J Ophthalmol. 2015;25(5):422-425. doi:10.5301/ejo.5000575.
31. Özyol E, Özyol P. Analyser av kirurgiskt inducerad astigmatism och axelavvikelse vid mikrokoaxial phakoemulsifiering. Int Ophthalmol. 2014;34(3):591-596. doi:10.1007/s10792-013-9858-8.
32. Eun-Ji Kim M, Kim DB. Cataract incision-related corneal erosion: återkommande corneal erosion till följd av kataraktkirurgi med klar hornhinna . J Cataract Refract Surg. 2020;10.1097/j.jcrs.0000000000000345. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000345.
33. Kim KH, Kim WS. Aniridi efter trubbigt trauma och förmodad sårdehiscens i ett pseudophakiskt öga. Arq Bras Oftalmol. 2016;79(1):44-45. doi:10.5935/0004-2749.20160013.
34. Sophocleous S. Doctor, where is my iris?. BMJ Case Rep. 2016;2016;2016:bcr2016214957. Publicerad 2016 maj 5. doi:10.1136/bcr-2016-214957.
35. Titiyal JS, Kaur M, Ramesh P, et al. Impact of Clear Corneal Incision Morphology on Incision-Site Descemet Membrane Detachment in Conventional and Femtosecond Laser-Assisted Phacoemulsification. Curr Eye Res. 2018;43(3):293-299. doi:10.1080/02713683.2017.1396616.
36. Singhal D, Sahay P, Goel S, Asif MI, Maharana PK, Sharma N. Descemet membrane detachment. Surv Ophthalmol. 2020;65(3):279-293. doi:10.1016/j.survophthal.2019.12.006.
37. Haldipurkar SS, Shikari HT, Gokhale V. Sårkonstruktion vid manuell kataraktkirurgi med litet snitt. Indian J Ophthalmol. 2009;57(1):9-13. doi:10.4103/0301-4738.44491.
38. Hennig A, Kumar J, Yorston D, Foster A. Suturlös kataraktkirurgi med kärnextraktion: resultat av en prospektiv studie i Nepal. Br J Ophthalmol. 2003;87(3):266-270. doi:10.1136/bjo.87.3.266.
39. Khokhar S, Gupta S, Tewari R, et al. Fakoemulsifiering med skleraltunnel: Tillvägagångssätt för ögon med svår mikrokornea. Indian J Ophthalmol. 2016;64(4):320-322. doi:10.4103/0301-4738.182949.
40. 40,0 40,1 Rho CR, Joo CK. Effekter av brant meridianincision på korneal astigmatism vid kataraktkirurgi med phakoemulsifiering. J Cataract Refract Surg. 2012;38(4):666-671. doi:10.1016/j.jcrs.2011.11.031.
41. 41.0 41.1 Rao SN, Konowal A, Murchison AE, Epstein RJ. Utvidgning av det temporala tydliga korneala kataraktincisionen för att behandla redan befintlig astigmatism. J Refract Surg. 2002;18(4):463-467.
42. 42,0 42,1 42,1 42,2 42,3 42,4 42,5 42,6 Mohan, Shalini & Khokhar, Sudarshan & Aggarwal, Anand & Panda, Anita. (2007). Sårkonstruktion. DOS Times. 13. 13-21.
43. Ernest P, Tipperman R, Eagle R, et al. Finns det en skillnad i läkning av snitt beroende på plats?. J Cataract Refract Surg. 1998;24(4):482-486. doi:10.1016/s0886-3350(98)80288-5
44. 44.0 44.1 Nikose AS, Saha D, Laddha PM, Patil M. Surgically induced astigmatism after phacoemulsification by temporal clear corneal and superior clear corneal approach: a comparison. Clin Ophthalmol. 2018;12:65-70. Publicerad 2018 jan 3. doi:10.2147/OPTH.S149709.
45. Hayashi K, Sato T, Yoshida M, Yoshimura K. Korneala formförändringar av den totala och bakre hornhinnan efter temporal kontra nasal clear corneal incision kataraktkirurgi. Br J Ophthalmol. 2019;103(2):181-185. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311710.
46. 46,0 46,1 Tejedor J, Murube J. Val av plats för hornhinnesnittet baserat på befintlig astigmatism vid phakoemulsifiering. Am J Ophthalmol. 2005;139(5):767-776. doi:10.1016/j.ajo.2004.12.057.
47. Razmjoo H, Koosha N, Vaezi MH, Rahimi B, Peyman A. Corneal astigmatismförändring och utvärdering av vågfrontsaberration efter kataraktkirurgi: ”Enda” kontra ”parade motsatta” tydliga hornhinnesnitt. Adv Biomed Res. 2014;3:163. Publicerad 2014 Aug 19. doi:10.4103/2277-9175.139126.
48. Wang L, Zhao L, Yang X, Zhang Y, Liao D, Wang J. Comparison of Outcomes after Phacoemulsification with Two Different Corneal Incision Distances Anterior to the Limbus. J Ophthalmol. 2019;2019:1760742. Publicerad 2019 Aug 19. doi:10.1155/2019/1760742.
49. 49,0 49,1 Ernest PH, Lavery KT, Kiessling LA. Relativ styrka hos sklerala korneala och klara korneala snitt konstruerade i kadaverögon. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):626-629. doi:10.1016/s0886-3350(13)80651-7.
50. Yang J, Wang X, Zhang H, Pang Y, Wei RH. Klinisk utvärdering av operationsinducerad astigmatism vid kataraktkirurgi med hjälp av 2,2 mm eller 1,8 mm tydliga korneala mikroskärningar. Int J Ophthalmol. 2017;10(1):68-71. Publicerad 2017 jan 18. doi:10.18240/ijo.2017.01.11.
51. Febbraro JL, Wang L, Borasio E, et al. Astigmatisk ekvivalens av 2,2 mm och 1,8 mm överlägset klart hornhinnesnitt för katarakt. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(2):261-265. doi:10.1007/s00417-014-2854-5.
52. Yu YB, Zhu YN, Wang W, Zhang YD, Yu YH, Yao K. En jämförbar studie av kliniska och optiska resultat efter 1,8, 2,0 mm mikrokoaxial och 3,0 mm koaxial kataraktkirurgi. Int J Ophthalmol. 2016;9(3):399-405. Publicerad 2016 mar 18. doi:10.18240/ijo.2016.03.13.
53. 53,0 53,1 53,2 Hayashi K, Yoshida M, Hirata A, Yoshimura K. Förändringar i form och astigmatism hos total, främre och bakre hornhinna efter kataraktkirurgi med långt kontra kort klart hornhinnesnitt. J Cataract Refract Surg. 2018;44(1):39-49. doi:10.1016/j.jcrs.2017.10.037.
54. Wilczynski M, Supady E, Wierzchowski T, Zdzieszynski M, Omulecki W. Effekten av kornealtunnellängden hos patienter efter standardfakoemulsifiering genom ett 2,75 mm snitt på kirurgiskt inducerad astigmatism, kornealtjocklek och endotelcellstäthet. Klin Oczna. 2016;117(4):236-242.
55. Sonmez S, Karaca C. Effekten av tunnellängd och position på postoperativ korneal astigmatism: En optisk koherenstomografisk studie. Eur J Ophthalmol. 2020;30(1):104-111. doi:10.1177/1120672118805875.
56. Masket S, Belani S. Korrekt sårkonstruktion för att förhindra kortvarig okulär hypotoni efter kataraktkirurgi med klart hornhinnesnitt. J Cataract Refract Surg. 2007;33(3):383-386. doi:10.1016/j.jcrs.2006.11.006.
57. May W, Castro-Combs J, Camacho W, Wittmann P, Behrens A. Analys av integriteten hos det klara hornhinnesnittet i en ex vivo-modell. J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):1013-1018. doi:10.1016/j.jcrs.2008.01.038.
58. Mastropasqua L, Toto L, Mastropasqua A, et al. Femtosekundlaser kontra manuellt klart hornhinnesnitt vid kataraktkirurgi. J Refract Surg. 2014;30(1):27-33. doi:10.3928/1081597x-20131217-03.
59. Moshirfar M, Churgin DS, Hsu M. Femtosecond laser-assisterad kataraktkirurgi: en aktuell genomgång. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011;18(4):285-291. doi:10.4103/0974-9233.90129.