Infraputaminala ’Lacunes’

I sin detaljerade klassificering av lacunes och andra olika hålrumstillstånd illustrerade Marie1 det grova utseendet hos en särskild typ av ”lacune”, som han beskrev som ett ensamt hålrum, varierande från storleken på en lins till storleken på en liten böna, som är belägen i den nedre delen av den lenticulara nucleus. Marie trodde att dessa skador berodde på en utvidgning av det perivaskulära utrymmet som omger en lentikulostriatartär vid dess inträde i den lentiska kärnan, men gav inga detaljer om histologin. Mer nyligen rapporterade Poirier2 de mikroskopiska fynden i en asymtomatisk ”lacuna” med en diameter på 12 mm, belägen i den laterala subputaminala regionen. Läsionen var fodrad av epitel och genomkorsad av normala artärer, i enlighet med ett utvidgat perivaskulärt utrymme (EPVS). Poiriers fall tenderade att bekräfta existensen av dessa infraputaminala lacunes (IPL) och även Maries hypotes om att de är EPVS. Med MRT har Jungreis et al3 noterat hyperintensiviteter som är större än 5 mm i diameter i den infraputaminala regionen på T2-viktade bilder som är kompatibla med IPLs, men de gav inga patologiska korrelationer för att stödja sin slutsats att dessa hyperintensiviteter orsakas av EPVSs.

Nyligen rapporterade dock Braffman et al4 att en enskild, oval, klart definierad lesion som låg i regionen av den laterala putamen, på en plats som var identisk med Poiriers IPL, histologiskt sett var en infarkt. Dessutom hittade vi en fallrapport om en CT-lesion med den karakteristiska storleken, formen och placeringen av en IPL, som identifierades som en infarkt.5 Vi har också noterat att IPL ofta rapporteras som lacunära infarkter på rutinmässiga MR- och CT-undersökningar.

Denna studie genomfördes (1) för att fastställa pathomorfologin hos IPL och för att avgöra om IPL är infarkter eller EPVS, (2) för att fastställa de radiologiska egenskaperna hos IPL och för att fastställa frekvensen av IPL på seriella MR-undersökningar, och (3) för att fastställa hur IPL rapporteras i rutinmässiga bildrapporter och i litteraturen.

Subjekt och metoder

Två oberoende observatörer utvärderade seriella MR-skanningar av konsekutiva patienter som genomgick MRT av hjärnan i öppenvården. Vi noterade förekomsten av (1) IPLs och deras MR-egenskaper, (2) multipla subkortikala EPVSs belägna nära vertex (små fokala hyperintensiviteter som endast sågs på tungt vägda T2-sekvenser) och (3) konfluenta hyperintensiviteter i vit substans som är kompatibla med subkortikal arteriosklerotisk encefalopati. Det ventrikulära indexet6 mättes.

Förekomsten av tidigare stroke, hypertoni och diabetes fastställdes genom ett frågeformulär som gavs till patienterna vid tidpunkten för MR-undersökningen eller genom journalgranskning. Vaskulära riskfaktorer och MR-fynd jämfördes mellan patienter med och utan IPL. Hos patienter med IPL fastställdes neurologiska symtom och tecken ytterligare genom journalgranskning eller telefonkontakt med primärläkaren.

I hjärnor med IPL som undersöktes vid obduktion noterade vi IPL:s anatomiska placering. Vi undersökte den infraputaminala regionen mikroskopiskt med sektioner färgade med hematoxylin och eosin, Luxol fast blue/periodic acid-Schiff för myelin, Gomoris trichromfärgning för bindväv och Verhoeffs elastikfärgning. Immunohistokemi utfördes på paraffinsnitt vid behov med antikropp mot glatt muskelaktin (Biogenex) för att identifiera den glatta muskelkomponenten i artärväggarna samt pericytproliferation i adventitia. Förhållandet mellan de lentikulostriata artärerna och den typiska placeringen av IPL studerades med postmortal angiografi.

Vi granskade rapporterna från alla skanningar med IPL på in vivo skanningar. För att fastställa om några kliniska egenskaper tillskrevs IPL i litteraturen utförde vi en MEDLINE-sökning på putaminala infarkter och granskade publicerade CT- och MR-illustrationer för att hitta lesioner som liknade IPL. Vi granskade också inklusionskriterierna i nyligen genomförda studier av asymtomatisk stroke.

Resultat

Radiologiska fynd

Totalt 100 seriella MR-skanningar granskades, och tre patienter med IPL:s hittades (3 %). Nio andra skanningar med IPL var tillgängliga: 7 med in vivo MR-skanningar och 2 med postmortala MR-skanningar. IPL var tydligt avgränsade ovala lesioner som var isointensiva med cerebrospinalvätskan på alla bildsekvenser, vilket gjorde dem hypointensiva på T1-viktade sekvenser (fig. 1), isointensiva på protondensitet och hyperintensiva på tungt vägda T2-sekvenser med avseende på hjärnan (fig. 2, mittpanel). IPL:s längsta diameter var 10 mm. IPLs hade ibland ett lobulärt utseende eller bestod av två eller tre mindre fokala hyperintensiviteter (Fig 2, mittpanel).

Det fanns inga skillnader i kortikal EPVS eller i konfluent sjukdom i vit substans mellan skanningar med och utan IPLs, men det ventrikulära indexet var mindre hos patienter med IPLs (39,1) än hos patienter utan IPLs (46,4). Överlagring av koronala och axiella postmortala micoangiografiska bilder och MR-bilder visade att IPL:erna var belägna vid en punkt där flera laterala lenticulostriate-arterier löper samman och svänger skarpt dorsalt. IPL:erna rapporterades antingen som lacunära infarkter (6/10) eller så nämndes de inte i skanningsrapporten (4/10).

Kliniska fynd

I de 12 patienterna med IPL:er kunde inga neurologiska symtom relateras till IPL:erna. Hos en patient tillskrevs en ren motorisk hemipares med en övergående språkstörning till vad man trodde var en liten djup infarkt i putamen som sågs på datortomografi (fig. 2, översta panelen). MR visade dock att den lesion som sågs på CT var en IPL och avslöjade en infarkt i den ipsilaterala corona radiata som inte hade setts på CT och som var den troliga orsaken till symtomen (fig. 2, mellersta och nedre panelen). Det fanns inga skillnader i hypertoni eller diabetes mellan patienter med och utan IPL. Åldern tenderade att vara lägre hos patienter med IPL (64,8 år) än hos patienter utan IPL (71,6 år). Den yngsta patienten med IPL var 36 år gammal.

Patologi

Histologi fanns tillgänglig i fem hjärnor med IPL, och korrelation med MR fanns i tre av dessa. I en av dessa sågs IPL på en in vivo-skanning (fig 1), och i två hjärnor hittades IPL på MRT efter döden. Ingen MRT eller CT utfördes i ytterligare två hjärnor med IPL som hittades vid obduktion. IPL var antingen en enda stor EPVS eller en grupp av flera mindre EPVS. På koronala snitt var EPVS:erna alltid placerade lateralt i förhållande till den främre kommissuren. Följande grova kännetecken var diagnostiska för EPVS: (1) lesionerna innehöll patenta, histologiskt normala blodkärl, (2) hålrummets väggar var regelbundna och tydligt avgränsade, (3) inga ockluderade artärer sågs i närheten av IPL, och (4) den omgivande vävnaden var inte infarktad.

På histologiska snitt förekom artärer i longitudinella och tvärgående profiler inom IPLs. Vissa kärlprofiler som upptar IPL:erna var slingriga, vilket tyder på förlängning. Ofta krävdes histologiska sektioner i serie för att avslöja de kärlelement som löper genom IPL. Elastiska färgningar och immunobservationer för glatt muskelaktin visade att kärlpopulationen i en IPL antingen bestod av enbart artärer eller av både arteriella och venösa strukturer. I seriella sektioner av de dilaterade utrymmen som inte innehöll kärlprofiler fanns förtjockade kollagenbuntar som tangerade adventitia eller lossnade leptomeninges. Adventitian var ofta tjockare än vad man såg i kärl på samma plats i hjärnor utan förstorade perivaskulära utrymmen. Flera corpora amylacea fanns i hjärnparenkymet som omgav IPL i två av hjärnorna. Dessa hade en tendens att avgränsa den omedelbara subpiala parenkymet. Den vita substansen som omger IPL i dessa två hjärnor uppvisade också vakuolisering och minskad myelinfärgning med minimal glios. Vi observerade inte de typiska histologiska förändringarna av infarkt i någon av våra IPL.

Litteraturgenomgång

Genom litteraturgenomgången hittade vi sex publikationer i fackgranskade tidskrifter57891011 som innehöll bilder av MR- eller CT-läsioner som till storlek, form och läge var identiska med IPL. Läsionerna beskrevs alla som infarkter, men de kliniska syndrom som rapporterades i samband med dessa var alla olika: smärtsamma toniska spasmer,7 parkinsonism,5 hemiballism,8 cervikal dystoni9 (fall 1), armsvaghet10 och asymptomatisk i samband med subarachnoidalblödning11 (fall 1). Dessutom kunde vi inte hitta något omnämnande om att IPL hade eftersökts eller uteslutits i de studier av asymtomatisk infarkt som vi granskade. I en färsk rapport från Asymptomatic Carotis Atherosclerosis Study saknas till exempel en tydlig beskrivning av vad som ska betraktas som en asymtomatisk hjärninfarkt på CT eller MRT.12

Diskussion

Vi har funnit att IPL:er är asymtomatiska EPVS:er och ett relativt frekvent fynd på seriella MR-skanningar. Vi har inte funnit några bevis för ett samband mellan IPLs och ischemi i hjärnan, strokesymptom eller rörelsestörningar. Liksom andra EPVS verkar IPLs inte direkt bero på fokal cerebral ischemi,13 och EPVSs är endast sällan symtomatiska.1415 Vår rapport är av klinisk relevans eftersom feltolkning av radiologiska fynd är vanligt förekommande57891011 och kan leda till olämplig hantering.

Histologin som ligger till grund för IPLs var diagnostisk för EPVS i alla de fem fall vi undersökte. Den lesion som Braffman et al4 rapporterade som en infarkt på histologi var isodent med cerebrospinalvätska på MR-bilder med protondensitet, likt en EPVS. Vi tolkar bilderna i den rapporten också som förenliga med en EPVS. Den histologi som beskrivs i den rapporten verkar också förenlig med en EPVS om, som i många av våra seriella snitt, det undersökta avsnittet av dilaterat utrymme inte råkade innehålla vaskulära profiler. Ocklusion av en eller flera lenticulostriate arterier nära deras ursprung ger upphov till ett nekrosområde som sträcker sig distalt längs hela den ockluderade artärens lopp16 eftersom penetrerande arterier är ändarterier och det inte finns några kollateraler för att återställa flödet distalt från ocklusionen. De laterala lenticulostriate-arterierna är långa och sträcker sig mestadels upp till den laterala ventrikeln, och det skulle vara mycket osannolikt att en ocklusion av en eller flera av dessa arterier vid den nedre putamenen skulle ge upphov till en lakunär infarkt av den storlek och form som en IPL har.

Den omständigheten att det inte finns några relaterbara neurologiska symtom och tecken vid IPL:s talar emot att dessa lesioner orsakar lokala strukturella skador. Infarkt i putamen kan ge symtom,17 och det är troligt att åtminstone några av de IPL som vi rapporterat skulle ha gett symtom om putamen hade skadats. Vi har dock visat att IPL:erna är infraputaminala och att de endast verkar finnas i putamen vid avbildning på grund av den partiella volymeffekten. EPVS är vanligtvis symtomfria,14 men Poirier et al15 har ställt upp en hypotes om att de ibland spontant kan utvidgas och ge upphov till neurologiska brister på grund av lokala tryckeffekter. Det fanns inga tecken på lokal masseffekt i något av våra fall, vare sig vid avbildning eller vid obduktion.

Både vår serie och de fall som vi granskat visar att EPVS diagnostiseras som infarkter, och flera olika neurologiska brister har tillskrivits dem,57891011 förmodligen felaktigt. De sex fallrapporter som vi hittade i litteraturen innehöll rapporter om mycket olika rörelsestörningar. Detta återspeglar förmodligen en tendens bland neurologer att koppla kliniska rörelsestörningar till avbildningsavvikelser i de basala ganglierna. Om IPL var symtomatiska skulle de sannolikt inte ge upphov till fem olika kliniska syndrom.

Det faktum att IPL inte allmänt erkänns som något som skiljer sig från infarkter har konsekvenser för studier av asymtomatisk stroke. IPL är troligen mer benägna att förväxlas med infarkter på CT än på MRT eftersom de kan särskiljas från lacunära infarkter på CT endast genom sitt läge och sin form. Den rapporterade frekvensen av asymtomatiska infarkter på 15 %12 skulle sannolikt minska om IPL:s exkluderades. Det potentiella felet kan vara störst vid tolkning av subkortikala lesioner i eller nära putamen.

Och även om EPVS med en diameter på mindre än 5 mm kan hittas i det typiska infraputaminala läget för IPL:er (fig. 1, övre högra panelen, hjärnans högra sida) räknades dessa inte som IPL:er i vår studie för att särskilja IPL:er från små EPVS:er som ofta ses i området kring den främre kommissuren. Perivaskulära utrymmen som är mindre än 2 mm i diameter på en plats som liknar IPL:s är ett vanligt fynd på MRT och är liksom IPL:s inte förknippade med riskfaktorer. IPL skiljer sig från andra EPVS med en diameter större än 2 mm, som är förknippade med ålder och högt blodtryck.14 Även om antalet jämförda patienter var för litet för att dra definitiva slutsatser, tyder avsaknaden av samband mellan IPLs och större vaskulära riskfaktorer och strokesymptom i den aktuella studien och tendensen till lägre ålder på att IPLs kan vara en del av ett kontinuum av peri-vaskulär rymdstorlek som är relaterad till utvecklingen och placeringen av de lentikulostriatala artärerna.

I vår studie visade postmortal angiografi att den snirkliga bana som lenticulostriaterna tar kan vara mest uttalad vid inferior putamen, där de ändrar riktning från en lateral till en dorsomedial bana och är grupperade tätt tillsammans. På denna plats kan ett proximalt perivaskulärt utrymme ”normalt” vara stort eftersom det innehåller flera kärl. Detta skulle vara analogt med en liten cisternell utvidgning av subarachnoidalrummet i anslutning till det perivaskulära utrymmet längs dessa artärers lopp. I vissa fall kan perivaskulärt trauma på grund av pulsationer från flera små artärer förstora utrymmet och vara en faktor i utvecklingen av IPL.18 Förekomsten av histologiska bevis på perivaskulär krympning i form av reaktiv astrocytos, myelinblek och corpora amylacea i två av våra fall tyder på att det också kan finnas en ex vacuo-komponent i patogenesen för IPL:s.

Slutsatsen är att vi fann att IPL:s är EPVS:er som är relativt frekventa och som kan kännas igen på grund av sina bildgivande egenskaper. IPLs bör inte förväxlas med lacunära infarkter, och IPLs bör specifikt uteslutas i studier av tyst cerebral infarkt. Neurologiska brister, särskilt rörelsestörningar, bör inte tillskrivas IPL.

Fotnoter