Journal list menu

Betydelsen av ras inom vetenskapen

Amerikansk vetenskap har fungerat inom ramen för denna sociala och politiska historia. Definitionen av ras inom vetenskapen stod i fokus vid mötet med presidentens cancerpanel, ”Concerns of Special Populations in the National Cancer Program”: The Meaning of Race in Science–Considerations for Cancer Research”, som hölls den 9 april 1997 vid Herbert Irving Comprehensive Cancer Center, Columbia University, New York. Detta möte var det första av fyra möten inom ramen för en dagordning som utarbetats av den av presidenten utsedda tremannapanelen för att undersöka frågor som rör särskilda befolkningsgrupper i det nationella cancerprogrammet.

Panelen sammankallade en grupp nationellt erkända forskare – däribland sociologer, antropologer, filosofer, biologer, genetiker och epidemiologer med flera – för att diskutera betydelsen av ras inom vetenskapen. Inom alla närvarande discipliner var man överens om att det biologiska begreppet ras inte längre är hållbart och att ras inte längre bör betraktas som en giltig biologisk klassificering. Ras är en produkt av nationens sociala och politiska historia – det är en social konstruktion. Frågor om ras, rasism och användningen av rasklassificeringar har haft och kommer även i fortsättningen att ha omfattande konsekvenser för all forskning. I grund och botten måste amerikanerna ompröva hur de ser på och definierar ras. Även om biologin inte dikterar ras måste vi inse att de sociala konsekvenserna av att ha en identifierad ras – den mest uppenbara av dem är rasism – kan ha biologiska effekter. Man måste förstå mer om kopplingen mellan ras och cancer i detta sammanhang, och mer måste göras för att skilja den sociala och politiska betydelsen av ras från dess förmodade biologiska betydelse. Som nation måste vi undersöka hur giltigt det är att använda socialt konstruerade grupperingar av människor för att dra vetenskapliga slutsatser som innebär biologiska skillnader; vi måste undersöka konsekvenserna av att använda sådana klassificeringar och överväga risken för att de missbrukas; och vi måste överväga de antaganden eller felaktiga antaganden som forskare gör när de studerar raskategorier. Detta är viktigt inte bara för att säkerställa korrekta diagnoser och behandling av cancer och andra sjukdomar, utan också för att ta itu med de fortsatta sociala orättvisorna när det gäller tillhandahållande av och tillgång till hälso- och sjukvård.

Dr Karen Antman, direktör för Herbert Irving Comprehensive Cancer Center, inledde paneldiskussionen med att konstatera att rasskillnader i cancerfrekvenser har rapporterats i årtionden, men för första gången har vetenskapen nu möjlighet att kvantifiera sådana skillnader genetiskt. Otis Brawley, läkare, biträdande direktör, Office of Special Populations, National Cancer Institute, utvecklade dessa anmärkningar genom att erkänna att ”rasmedicin” praktiserades allmänt i detta land på 1800-talet och att denna praktik fortsatte långt in på det nuvarande århundradet. Även inom läkarkåren saknas ofta förståelse för att upptäckter om sjukdomar hos en ras kan tillämpas på personer av andra raser. Dr. Brawley konstaterade dessutom att definitioner av ras som kan vara socialt, politiskt eller vetenskapligt konstruerade också påverkas av etnicitet och kultur. Alla dessa variabler påverkar tillsammans hälsobeteenden.

Med hänvisning till historikern Evelyn Higgenbotham betonade dr Vanessa Gamble, direktör för Center for the Study of Race and Ethnicity in Medicine vid University of Wisconsin, återigen att ras är en social konstruktion som har förändrats genom historien och att ”när vi talar om begreppet ras tror de flesta människor att de vet vad det är när de ser det, men de blir helt förvirrade när de tvingas definiera det”. Istället tycks ras användas som en ställföreträdare, som representerar klass i ett ögonblick, rasism i ett annat, fysiskt utseende i ett annat, och ytterligare andra kategorier när behovet uppstår. Kartläggningen av det mänskliga genomet kan mycket väl avslöja att människor med olika hudfärg i själva verket är närmare besläktade på mycket viktigare genetiska sätt.

I detta sammanhang talade dr James Davis, professor i sociologi emeritus vid Illinois State University, om rasklassificeringens historia, med fokus på afroamerikaner och ”en-dropp-regeln”. Enligt honom finns det inget mer avslöjande exempel på den sociala konstruktionen av raskategorier än ”one-drop rule”, som definierar alla som har en enda svart förfader som svarta, oavsett hur långt borta de är, och oavsett personens fysiska utseende. Denna definition är unik för Förenta staterna och hade enligt Davis den praktiska effekten att alla typer av rasblandade personer segregerades till det afroamerikanska samhället, där förtryck och andra erfarenheter med tiden skapade en känsla av etnisk enighet, stolthet och gemensam kultur. Han fortsatte att hävda att rasgrupper i bästa fall är överlappande statistiska grupperingar baserade på kombinationer av synliga anatomiska egenskaper. Dessa egenskaper är biologiskt ytliga och varierar oberoende av varandra snarare än att överföras som genetiska kluster.

Implikationerna av att använda socialt konstruerade definitioner av ras, som t.ex. en-dropp-regeln, i vetenskapliga syften behöver övervägas noga. Det blir allt svårare att klassificera personer efter ras i ett samhälle som rör sig mot en mer multirasistisk identitet – som omfattar hela ens härstamning och kulturella miljö. Dr Davis ifrågasatte hur ras kan karakteriseras i detta sammanhang och på ett giltigt sätt tillämpas i forskningsstudier som syftar till att förbättra hälsovården för särskilda befolkningsgrupper. Han ifrågasatte också hur den stora rasliga mångfalden bara inom det afroamerikanska samhället, till exempel, beaktas i utformningen, tolkningen och tillämpningen av vetenskaplig forskning.

De svåra problemen med ras och etnisk klassificering av andra befolkningsgrupper än afroamerikaner togs upp i diskussionen. Amerikanska urinvånare står inför liknande komplexa problem med rasklassificering och en hög andel felklassificering också. Detta väcker frågor om exaktheten och användbarheten av cancerstatistik om rasmässiga undergrupper. Utanför Förenta staterna uppfattas rasblandade personer i allmänhet helt enkelt som blandade, inte som medlemmar av någon föräldragrupp, även om blandningen kan ge högre, lägre eller samma sociala status som föräldragruppen. I andra fall varierar statusen på grundval av utbildning och förmögenhet snarare än ras. Hur mycket påverkar detta jämförelser som görs med hjälp av internationella sjukdomsfrekvenser?

När ras används som en ställföreträdare för diskriminerande erfarenheter, kostvanor eller andra faktorer är det viktigt att vara tydlig med vad som mäts och i vilket syfte. Man måste alltid inse att ett indirekt index av något slag kan vara felaktigt och bygga på antaganden som är obefogade (t.ex. när det gäller klass).

”Ras är inte en sak”, sade dr Sandra Harding, professor i filosofi vid University of Southern California i Los Angeles, till panelen, ”utan ett förhållande mellan grupper”. Ras är ett symboliskt och strukturellt förhållande med olika betydelser för olika grupper vid olika tidpunkter. Att individer tilldelas raser är en konsekvens av rasernas symboliska betydelser och strukturella relationer, inte tvärtom. Det är detta som gör medicinsk forskning om ras så svår och komplex. Dessa relationer existerar inom en kulturell ram av samhälleliga, institutionella och civilisatoriska värderingar. Dr Harding betonade att denna kulturella ram är inneboende i naturvetenskaperna, vilket försvagar föreställningen om fullständig vetenskaplig objektivitet eller neutralitet.

När man letar efter rasism inom vetenskapen, påpekade Dr Harding, är individuellt rasistiskt beteende ganska lätt att identifiera; det är svårare att se på vilket sätt institutionernas, samhällets och civilisationens praxis och kulturer i sin helhet kan ha rasistiska effekter. Institutionella och samhälleliga värderingar formar dock vetenskapen när det gäller urvalet av problem som anses värda vetenskaplig strävan, utformningen av centrala begrepp för vetenskapliga forskningsprojekt, utvecklingen av hypoteser som kommer att testas och den typ av forskningsdesign som kommer att användas för att testa dessa hypoteser.

Dr. Harding uppmuntrade forskarsamhället att erkänna vetenskapens kulturella ramar och att ta itu med dem direkt för att öka kunskapstillväxten. Enskilda forskare bör försöka identifiera sina egna värderingar och effekterna av dessa värderingar på deras vetenskap genom att studera historia, filosofi och vetenskapssociologi. I USA behövs progressiva antirasistiska rörelser för att komma till rätta med vetenskapens roll när det gäller att konstruera och legitimera rasism, och rasismens roll när det gäller att konstruera och legitimera vissa typer av vetenskapliga projekt. Vi kan inte bortse från den systematiska produktionen av kunskap och den systematiska produktionen av okunskap som följer med dessa roller.

Race är också en del av en social matris som omfattar de symboliska, individuella och strukturella formerna samt kön, klass, etnicitet och kulturella relationer. När man undersöker effekten av ras (oavsett hur den klassificeras) på människor är det därför också nödvändigt att inom raserna titta på skillnaderna beroende på kön, klass, etnicitet och kultur.

Om ras är socialt definierat, hur förhåller sig då dessa definitioner av ras till genetiska mönster? Dr Linda Burhannstipanov, chef för AMC Native American Cancer Research Program vid AMC Cancer Research Center, ledde nästa session som behandlade ras och genetik. Hon betonade särskilt vikten av att vara känslig för kulturella frågor när man diskuterar genetiska tester.

Det var dr Marcus Feldman, professor i biologiska vetenskaper vid Stanford University, som presenterade övertygande uppgifter som motbevisar uppfattningen om biologiska raser för panelen. Studier som använder ny teknik för att förstå, mäta och konceptualisera källorna till mänsklig variation avslöjar att cirka 85 procent av all variation i genfrekvenser sker inom populationer, och de övriga 15 procenten sker mellan populationer eller mellan vad som tidigare kallades raser. Populationer definieras från små läger eller byar, som pygméerna i Karatania, till stora subkontinentala grupper, som nordeuropéer eller asiater. Poängen är att små läger av individer innehåller nästan lika mycket genetisk variation bland identifierade mikrosatellitlägen som man ser hos folk i hela världen. Detta gör att konceptet med gemensamma genpooler för raser är ohållbart. Trots sådana bevis kvarstår fortfarande missuppfattningar om att raser skiljer sig från varandra och att detta kan fastställas biologiskt. En ledande lärobok i humangenetik definierar fortfarande ras som ”en stor population av individer som har en betydande andel av sina gener gemensamt och som kan särskiljas från andra raser genom sin gemensamma arvsmassa.”

Dr Feldman påpekade att termen ras numera är onödig och att ras bestäms av hur en grupp ser på en annan. Om termen ändå ska behållas föreslog Dr Feldman att ras ska definieras utifrån visuella och/eller kulturella (inklusive socioekonomiska och språkliga) kriterier, medan alltmer sofistikerade genetiska tekniker som används för att studera mänsklig variation ska användas för att definiera populationer.

Som svar på förändrade uppfattningar om vad som utgör ras gav American Association of Physical Anthropologists sig självt i uppgift att se över Unescos uttalande om rasens biologiska aspekter, som ursprungligen skrevs 1951 och senast reviderades 1967. Ordföranden för den arbetsgrupp som ledde översynen, dr Solomon Katz, delade för första gången offentligt det reviderade uttalandet med panelen. I uttalandet dras slutsatsen att konceptet om en biologisk grund för ras när det tillämpas på människor inte längre är godtagbart och inte har någon legitim plats inom den biologiska vetenskapen. Dr. Katz betonade att det krävdes flera års noggrant arbete för att komma fram till denna punkt, där man gick igenom allt som kunde hittas om denna fråga. Uttalandet hade bidrag från en mångfald av perspektiv från hela världen.

Den innebörd som detta begrepp har för forskningen är behovet av att erkänna att ”ras” betyder en social konstruktion, snarare än ett biologiskt fenomen som är kopplat till specifika resultat.

Det är inte meningen att förringa verkligheten, noterade Dr. Katz, att sociala konstruktioner av ras kan leda till biologiska skillnader i hälsa och att de faktiskt gör det. Det finns en effekt av ”ras” på oss alla. Vidare lever vi i ett samhälle med mycket rasism som har en enorm inverkan på de drabbade individernas biologi. Men någon verklig biologisk skillnad mellan raserna finns inte. Han rekommenderade en noggrann, vetenskaplig motivering av användningen av terminologi som rör ras och en bredare utbildning av forskarsamhället i dessa frågor.

En diskussion om den nuvarande vetenskapliga användningen av klassificeringar av ras och etnicitet modererades av Dr Edward Sondik, direktör för National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control. Data presenterades från SEER-programmet (Surveillance Epidemiology and End Results) för att illustrera hur integrerad idén om ras är i analysen av cancerdata. Sondik berättade för panelen att data som visar rasskillnader i incidens och dödlighet har viktiga vetenskapliga implikationer, snarare än att ta bort ras som en faktor inom vetenskapen, vilket vissa har föreslagit. Dessa uppgifter bör betraktas som ledtrådar för ytterligare forskning snarare än att ge svar i sig.

Mrs Suzanne Evinger från Statistical Policy Office of the Office of Management and Budget (OMB) diskuterade de federala standarddefinitioner av ras som används för statistiska ändamål. Det finns för närvarande fyra kategorier för uppgifter om ras – indianer eller infödda från Alaska, asiater eller öbor från Stilla havet, svarta och vita – och två kategorier för uppgifter om etnicitet – spanskt ursprung och inte av spanskt ursprung.

De federala klassificeringar som nu används antogs av OMB 1977 och finns i ett dokument som kallas direktiv nr 15, ”Race and Ethnic Standards for Federal Statistics and Administrative Reporting”. Evinger betonade att OMB:s klassificeringar av ras och etnicitet inte ska tolkas som att de är av vetenskaplig eller antropologisk karaktär. De har utarbetats som svar på behoven av att samla in standardiserade uppgifter som kan användas av federala organ för registrering, insamling och presentation av uppgifter (t.ex. federala undersökningar, decenniernas folkräkning och övervakning av olika lagar om medborgerliga rättigheter). De var inte avsedda att vara vetenskapligt giltiga, utan snarare att svara på sociala och politiska behov som uttryckts av den verkställande makten och kongressen.

Nu har direktiv nr. 15 har kritiserats för att den inte återspeglar den ökande mångfalden i landets befolkning till följd av ökad invandring och giftermål mellan raser. Som svar på detta inledde OMB en omfattande översyn av kategorierna 1993. Evinger beskrev översynsprocessen, i vilken allmänheten har uppmanats att kommentera de nuvarande standarderna och där forskning och testning av föreslagna standarder har genomförts. De fyra mest kontroversiella frågorna som tagits upp av allmänheten är följande: (1) hur regeringen bör klassificera uppgifter om personer med flera raser, (2) om uppsättningen standardkategorier bör utvidgas, (3) hur uppgifter om infödda hawaiianer bör klassificeras och (4) om ras- och etniska kategorier bör fortsätta att användas överhuvudtaget. En rapport och rekommendationer om hur OMB föreslog att ta itu med dessa frågor skulle enligt planerna publiceras i Federal Register omkring den 1 juli 1997, med en period på 60 dagar för offentliga kommentarer. Översynen skulle vara avslutad i oktober 1997.

Raciala klassificeringar baserade på OMB:s standarder används i övervakningssystemet för folkhälsa för att generera statistisk information. Dr Robert Hahn från Epidemiology Program Office vid Centers for Disease Control and Prevention diskuterade de inneboende begränsningarna i detta system. Hans främsta kritik var att det inte har utvärderats systematiskt och att underliggande antaganden om systemets kvalitet kan vara felaktiga.

Med hjälp av en demonstration visade Dr. Hahn panelen hur förfarandena för att fastställa ras och etnicitet varierar inom och mellan datainsamlingsbyråer, han identifierade bristen på kontinuitet under årens lopp när det gäller att definiera raskategorier, han visade hur felaktiga räkningar och felaktiga klassificeringar av raskategorier förekommer ganska ofta, och han visade hur individers självrapportering av ras och etnisk identitet kan variera baserat på olika indikatorer, undersökningar eller tider. Som ett resultat av detta kan statistiska räkningar, andelar och förhållanden som skiljer sig åt efter ras inte vara meningsfulla eller korrekta.

Dr Hahn såg också ett problem med att inte bättre definiera raskategorier. I direktiv nr 15 står det uttryckligen att klassificeringar av raser och etniska grupper inte bör tolkas som att de är av vetenskaplig eller antropologisk karaktär, vilket lämnar frågorna om vad deras karaktär är och hur man kan mäta hur framgångsrika de är när det gäller att bedöma rasmässiga och etniska befolkningar öppna.

Trots inneboende begränsningar var det Dr. Hahns åsikt att hälsostatistik om rasmässiga och etniska befolkningar är av avgörande betydelse för etiologisk forskning och för att åtgärda överdriven sjuklighet och dödlighet bland minoritetsbefolkningar. Han hade flera rekommendationer för att förbättra det nuvarande systemet, bl.a. följande: målen för att definiera raskategorier, övervakning av folkhälsan eller administration av forskning bör tydligt identifieras; omfattande ansträngningar bör göras för att vetenskapligt validera raskategorier och etniska kategorier och fastställa grundläggande vetenskapliga och antropologiska principer för övervakning av folkhälsan; de sätt på vilka befolkningarna själv identifierar sin ras bör undersökas mer ingående; och övervakningssystemet bör omvärderas med jämna mellanrum för att säkerställa hälsostatistikens kvalitet.

Med anledning av kopplingen mellan ras och socioekonomisk status diskuterade dr Mary Bassett, direktör för Harlem Hospital Center for Health Promotion and Disease Prevention, fattigdomens effekter på förekomst och överlevnad av cancer. Uppgifter visar tydliga skillnader i hälsoutfall mellan olika rasgrupper. En förklaring till detta är att de uppenbara effekterna av ras till stor del är en återspegling av utarmning. Fattigdom kan påverka cancerrisken genom miljöexponering, högriskbeteende, dålig tillgång till hälsovård, kost och många andra faktorer.

I en sammanfattning av ett antal studier konstaterade dr Bassett att när det gäller både cancerincidens och överlevnad minskas effekten av ras och i vissa fall elimineras den när socioekonomisk position beaktas genom multivariat analys. Forskarna bör dock inte anta att eventuella återstående effekter enbart är biologiska. Mätningar av socioekonomisk status är fortfarande grova, eftersom de främst fokuserar på inkomst och bortser från andra viktiga ekonomiska variabler (t.ex. förmögenhet och utbildning) som återspeglar den ekonomiska ställningen. Med tanke på detta är det inte förvånande att det finns ihållande rasskillnader som kan vara relaterade till ekonomisk ställning, en variabel som inte har mätts.

Dr. Bassett observerade att ojämlikheterna i fråga om inkomst och förmögenhet ökar, vilket accentuerar behovet av att införliva mått på socioekonomisk ställning i den rutinmässiga insamlingen av folkhälsodata. Hon uppmanade panelen att betrakta uppgifter om ras som ofullständiga utan motsvarande socioekonomisk information och att lägga till socioekonomisk position till den klassiska triaden av ålder, ras och kön för en fullständig rapportering.

Vilka konsekvenser får det för vetenskapen och samhället att avgränsa ras i samband med cancerforskning? Dr Claudia Baquet, biträdande dekanus för politik och planering vid University of Maryland School of Medicine, modererade diskussionen om denna fråga och konstaterade att ras och social klass bör vara centrala variabler i cancerforskningsagendan.

De icke-ekonomiska effekterna av ras, eller betydelsen av att ha en rasidentitet, påverkar också hälsan. Dr Nancy Krieger, biträdande professor vid Harvard School of Public Health, tog upp frågor om rasdiskriminering med utgångspunkt i att ras, etnicitet, ojämlikhet och rättvisa är bland de kritiska bestämningsfaktorerna för allmänhetens hälsa. Hon introducerade begreppet ”förkroppsligande” för att förklara hur dessa bestämningsfaktorer formar välbefinnandet. Embodiment är ”hur vi, som sociala varelser och biologiska organismer, bokstavligen införlivar våra sociala erfarenheter på ett biologiskt sätt och uttrycker detta i befolkningsmönster av hälsa, sjukdom och välbefinnande”. Denna ekosociala hälsomodell betonar gemensamma sociala och biologiska bestämningsfaktorer för hälsa som formas av ens sociala och biologiska historia.

I detta sammanhang ger biologiska uttryck för rasrelationer (dvs. rasförtryck och motstånd) teoretiskt sett upphov till rasliga och etniska skillnader i sjuklighet och dödlighet. Rasdiskriminering kan till exempel hindra tillgången till lämplig hälsovård, vilket leder till minskad överlevnad och förhöjd dödlighet. Den kan begränsa sysselsättningen till farligare och sämre betalda yrken, vilket begränsar möjligheterna att leva i hälsosamma hem och bostadsområden. Sociala trauman till följd av diskriminering kan också framkalla stressrelaterade hälsoproblem.

Trots avsevärda bevis för rasdiskriminering i vårt samhälle, konstaterade dr Krieger att anmärkningsvärt lite folkhälsovetenskaplig eller medicinsk forskning har fokuserat på hälsokonsekvenserna av rasdiskriminering. Hon rekommenderade att cancer- och folkhälsoforskningen går från att titta på hur ”ras” förklarar ”rasskillnader” i hälsa till att dokumentera och analysera hälsokonsekvenserna av rasrelationer och rasdiskriminering. Detta kräver åtminstone rutinmässig insamling av lämpliga ras/etniska och socioekonomiska uppgifter i folkhälsodatabaser. Det behövs också mer detaljerade studier som använder bra mått för att fånga den sociala betydelsen av ras/etnisk position under hela livet.

Med hjälp av studier av rasvariation i bröstcancer som ett paradigm för att diskutera cancergenetik uppmanade Dr. Edison Liu, direktör för divisionen för kliniska vetenskaper vid National Cancer Institute, forskarna att frikoppla sambandet mellan genetik och ras och att anta nya metoder för att hantera ras inom cancerforskningen. Han föreslog att människor är mer lika än de verkligen är olika, dvs. att skillnaderna – vare sig de är genetiska, biologiska eller socioekonomiska – gör det möjligt för sociala och biologiska forskare att upptäcka risk- och skyddsfaktorer som kan konstrueras så att de är relevanta för alla människor. I detta sammanhang är ras egentligen ett surrogat för miljömässiga, sociala och beteendemässiga risker.

Med hjälp av den väldokumenterade skillnaden mellan svarta och vita när det gäller dödlighet i bröstcancer påpekade Liu att om man normaliserar studiepopulationer med avseende på stadium, socioekonomiska faktorer och behandling minskar den relativa risken för dödlighet. Han påpekade att det finns dramatiska effekter på överlevnaden beroende på vilka molekylära markörer som är inblandade, interaktionen mellan dessa markörer, hur mycket kemoterapi som ges, hur väl den tas emot, när den administreras och hur mycket medicinsk uppföljning som ges. Detta tyder på att socioekonomisk status, tidpunkten för tillgång till medicinsk vård, den typ av vård som ges och kontakten med en läkare efteråt kan förtjäna lika mycket uppmärksamhet som identifiering av specifika molekylära markörer som är prognostiska för cancer. Liu hänvisade till ett antal studier och påpekade att försök som utförts inom de kliniska samarbetsgrupperna, där alla prognostiska faktorer, inklusive tillgång till behandling, har räknats bort, visade att ras inte längre har någon inverkan på överlevnaden. En tolkning av detta är att ras och genetik inte är kopplade, men att ras och miljö är starkt kopplade. Detta säger inte att ras inte har något med cancer att göra, utan tyder på att ras och genetik måste särskiljas.

Dr Liu föreslog att ras bör användas för att identifiera kulturella och sociala undergrupper vars genetiska pooler och miljöexponering skiljer sig från den allmänna befolkningen. I detta sammanhang är ras helt enkelt ett verktyg för att identifiera de sociala, ekonomiska, psykologiska och biologiska variationerna i det mänskliga samhället. För att göra detta på ett bra sätt måste mer resurser avsättas för att överbrygga interaktionerna med minoritetsgrupper så att deltagandet i kliniska prövningar blir meningsfullt. Enligt gällande bestämmelser måste en representativ andel rasminoriteter rekryteras till varje klinisk prövning, men detta är svårt i praktiken, och den lilla grupp av försökspersoner som samlas in gör att det är tveksamt om resultaten kan tillämpas på en större population. Resurserna skulle kunna användas bättre i studier som är särskilt utformade för att ta upp specifika rasrelaterade frågor som skulle kunna omfatta ett tillräckligt antal individer och ett lämpligt urval för att generera meningsfull statistisk styrka.

Slutningsvis på dagen gav dr Richard Boxer, läkare och canceröverlevare, ett unikt perspektiv på de influenser som läkarinteraktion och tillgång till psykosocialt stöd har på hälsoresultaten. Han betonade att ens hälsa inte kan betraktas abstrakt utan påverkas av många faktorer, bland annat vårdgivarnas attityder. Patienterna, påpekade han, är verkligen professorer som lär ut om sjukdomens finesser och ger en andlig förståelse för liv och död. Deras röster måste höras.