Artikeltitel: Tänka utanför kvadraten: att beakta kön vid Klinefelters syndrom och 47, XXY
Författare: Klinefelters syndrom och 47, XXY: A.S. Herlihy, L. Gillam
Publikationsdatum: 1: 2011
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
International Journal of Andrology ｪ 2011 European Academy of Andrology, 1-2
En vanlig genetisk sjukdom som drabbar män, Klinefelters syndrom (KS), beskrivs ofta som ”det bortglömda syndromet”.Även om prevalensen av KS har uppskattats vara så hög som 1 på 450 (Herlihy et al, i press.), men mellan 50 och 70 % av männen får aldrig någon diagnos (Bojesen et al.,2003). Klinefelter et al. 1942 beskrev först KS som ett syndrom hos män som kännetecknas av lång statur med eunukoidala kroppsproportioner, gynekomastia, små testiklar, hypogonadism, azoospermi och förhöjda FSH-nivåer (Klinefelter et al., 1942). Orsaken till detta syndrom identifierades 17 år senare som en extra X-kromosom hos män, vilket resulterade i en 47, XXY-karyotyp (Jacobs & Strong,1959). Sedan dess har det gjorts många framsteg inom forskningen om de biomedicinska aspekterna av KS, utöver de kognitiva och neuropsykologiska egenskaperna,vilket ger en större förståelse för de olika beteendemässiga, inlärningsmässiga och psykologiska svårigheter som kan förekomma (Bojesen & Gravholt, 2007).
Vi har nyligen avslutat en studie där vi undersöker de psykosociala konsekvenserna av KS (Herlihy et al, opublicerade data).I rekryteringsmaterialet efterlystes vuxna män som diagnostiserats med KS i vilken ålder som helst, men nu i åldern 18 år och äldre.Vårt inklusionskriterium var alla individer som hade en karyotyp som bestod av mer än en X-kromosom och en enda Y-kromosom (t.ex. XXY, XXXY), inklusive mosaikvarianter (t.ex. XY⁄ XXY) och de som hade en XX- testikelstörning i könsutvecklingen, men exklusive de som hade en kvinnlig cellinje (t.ex. XX⁄ XXY). Detta verkade vid tillfället vara en klart definierad delpopulation; det visade sig dock snart att saker och ting inte var så okomplicerade.
Under vår rekryteringsperiod, från november 2008 till december 2009, kom ett antal förfrågningar, en del från kliniker, men mest från stödgruppen Organisation Intersex International Australia Ltd. Letade vi bara efter manliga XXY-deltagare? Eller var vi också intresserade av XXY-deltagare som var kvinnor, intersexuella eller åtminstone inte identifierade sig som män? Detta orsakade till en början en viss oro bland forskargruppen – vi hade verkligen inte haft för avsikt att utesluta någon med XXY-kromosomer, oavsett könsidentitet, och vi hade saknat medvetenhet om möjligheten att detta skulle kunna inträffa, genom att anta att alla XXY-individer är manliga.
Ingen av de hälsovårdspersonal som var involverade i planeringen av den här studien hade dock stött på detta tidigare, och därför hade det inte lyfts fram som en möjlighet. Dessutom fanns det, och finns det fortfarande, mycket begränsade uppgifter i litteraturen om förekomsten av icke-manliga individer bland dem med en XXY-karyotyp. Den information som finns tillgänglig gäller vanligtvis en XXY-karyotyp som hittats i samband med en ytterligare genetisk variation, t.ex. en mutation i androgenreceptorgenen (Girardinet al., 2009). Uppföljningsstudier av XXY-individer som diagnostiserats genom screeningundersökningar av nyfödda tyder på att nästan alla dessa barn kommer att vara fenotypiskt manliga och identifiera sig som män. Även om det troligen bara är en liten minoritet finns det dock faktiskt individer med XXY som inte identifierar sig som män, och ett antal intersexorganisationer rapporterar om mer än en handfull personer som identifierar sig som kvinnor eller som inte identifierar sig som män och som har en XXY-karyotyp. i slutändan förblir det okänt hur stor andel av individerna som är födda med XXY som kommer att identifiera sig som kvinnor, intersex eller annat. Detta fick oss att noga överväga definitionen av KS och XXY, inte bara inom vår egen forskning utan också när det gäller hälso- och sjukvården för dessa individer.
I vår erfarenhet, både inom forskning och i klinisk praxis, används de två termerna – KS och XXY – nästan alltid synonymt. Ändå belyste de studieförfrågningar som vi fick en intressant fråga: Bör det finnas en skillnad mellan XXY och KS? Män som diagnostiseras med KS har i allmänhet en XXY-karyotyp, eller en variant av denna. Kanske bör dock inte alla med en XXY-karyotyp diagnostiseras med KS. KS definierar egenskaper som endast är ovanliga om de finns hos en man. Vanliga symtom, såsom lågt testosteron och bröstutveckling, är inte oväntade egenskaper (eller symtom)om de identifieras hos en kvinna. För en individ med XXY-karyotyp som inte identifierar sig som manlig är KS därför kanske inte en lämplig diagnos.
Detta tankesätt kan till och med utsträckas till individer som identifierar sig som manliga, men vars uppfattning om maskulinitet kanske inte stämmer överens med den som deras sjukvårdspersonal eller samhällsnormer har. Ta till exempel två individer med en XXY-karyotyp, en som tydligt identifierar sig som manlig, den andra som inte identifierar sig som kvinnlig, men som ser sin bröstutveckling som en del av den de är, inte som ett symptom. I dessa exempel är KS en lämplig diagnos för den första individen, men kanske inte för den andra.
För att ge patienterna den mest lämpliga vården och behandlingen är det viktigt att förstå dessa potentiella skillnader bland dem som diagnostiserats med en XXY-karyotyp.
Rollen för testosteronersättningsterapi i KS international har många fördelar, både medicinska och psykosociala (Simpson et al., 2003). För vissa män, särskilt de som inte har blivit helt viriliserade i puberteten, kan det vara en livsavgörande behandling. Verkligheten är dock att den kanske inte fungerar för alla, och särskilt inte för de individer som kanske inte anser sig vara kvinnor, men som inte heller vill bli mer ”manliga”. Även om det kan hävdas att valet att inte genomgå testosteronbehandling kan få ett antal negativa medicinska konsekvenser på lång sikt (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), är detta kanske inte det viktigaste övervägandet för dem som känner att de medicineras för att förändra dem till en person som de inte känner att de själva är.
Denna situation kommer troligen inte att ställa till med några större problem för fertilitetsspecialister som vanligen träffar män i heterosexuella förhållanden som söker råd om reproduktiva frågor. Det är dock möjligt att inte alla individer, särskilt inte de som diagnostiseras utanför detta sammanhang, identifierar sig med typiska föreställningar om kön, sexuell identitet och därmed maskulinitet(Noble, 2003). I takt med att medvetenheten om KS och andra könskromosomvariationer ökar kan det bli viktigare att dessa distinktioner är tydliga och att spektrumet av möjliga mänskliga variationer återspeglas i den medicinska information som är tillgänglig för familjer och allmänheten. Det finns två skäl till detta: det första är för att personer med XXY som inte identifierar sig som män inte ska betraktas som ”konstiga”, och för att uppmuntra till informerat beslutsfattande om den lämpligaste behandlingsordningen för dem. Det andra skälet är att män med KS inte ständigt kämpar med att bestrida uppfattningar om att de är intersexuella eller halvt kvinnliga, vilket är ett vanligt budskap bland medierapporter, och kan vara en källa till osäkerhet, stress och skam för dessa män (Herlihy et al., opublicerade uppgifter).
I slutändan bestämde vi oss för att målet för vår forskning var att undersöka KS som ett genetiskt tillstånd som drabbar män, och inte bara karyotypen XXY, som kan manifestera sig på olika sätt för ett fåtal personer. Eftersom det finns få bevis i litteraturen som kan vägleda kliniker när det gäller könsprofilen hos personer med XXY, är den bästa metoden att närma sig varje patient med ett öppet sinne (Gillam et al.,2010). Denna fråga kräver dock ytterligare undersökningar: Bör personer med en XXY-karyotyp som inte identifierar sig som män anses ha KS? Hur ska personer med XXY-karyotyp som identifierar sig som män, men som inte vill bli mer maskulina, informeras om de möjliga konsekvenserna av livslång testosteronbrist, samtidigt som man respekterar patientens val? Detta är ett område inom endokrinologin som skulle gynnas av ytterligare diskussioner och sammanställning av klinisk erfarenhet. Forskning om olika karyotyper och deras möjliga motsvarande fenotyper, utöver de nuvarande svårigheter som dessa personer upplever, skulle vara till nytta.
Källa till finansiering och uttalande om offentliggörande A. S. Herlihy stöds av medel från National Health and Medical Research Council of Australia. L. Gillamis stöds av medel från Royal Children’s Hospital Foundation. Författarna har inget att avslöja.A. S. Herlihy* och L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic.,Australien,Department of Obstetrics & Gynaecology,Monash University, Clayton, Vic.,Australien,Andrology Australia, Clayton, Vic.,Australien, Australien, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Australien, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville,Vic., Australien och **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Australien
Bojesen A & Gravholt CH. (2007) Klinefelters syndrom i klinisk praxis. Nat Clin Pract Urol 4, 192-204.
Bojesen A, Juul S & Gravholt CH. (2003) Prenatal och postnatal prevalens av Klinefelters syndrom: en nationell registerstudie. J Clin Endocrinol Metab 88, 622-626.
Gillam L, Hewitt J & Warne G. (2010) Ethical principles for the management of infants with disorders of sex development.
Horm Res Paediatr 2010; doi: 10.1159/000316940.Girardin CM, Deal C, Lemyre E, Paquette J, Lumbroso R, Beitel LK,Trifiro MA & Van Vliet G. (2009) Molekylära studier av en patient med fullständig androgen okänslighet och en 47, XXY karyotyp.
J Pediatr 155, 439-443.
Herlihy AS, McLachlan R, Cock M & Halliday J. (2010) The prevalence and diagnosis rates of Klinefelter syndrome: an Australian comparison.In press.
Jacobs PA & Strong JA. (1959) Ett fall av mänsklig intersexualitet med en möjlig XXY könsbestämmande mekanism. Nature 183, 302-303.
Klinefelter H, Reifenstein E & Albright F. (1942) Syndrom som kännetecknas av gynekomasti, aspermatogenes utan a-leydigsm och ökad sekretion av follikelstimulerande hormon. J Clin EndocrinolMetab 2, 8
Maggi M, Schulman C, Quinton R, Langham S & Uhl-Hochgraeber K.(2007) The burden of testosterone deficiency syndrome in adult men: economic and quality-of-life impact. J Sex Med 4, 1056-1069.
Noble M (2003) Representations of Klinefelter Syndrome (revised2010). Tillgänglig från http://oiiaustralia.com/media/articles/representations-klinefelter-syndrome/.
Simpson JL, De La Cruz F, Swerdloff RS, Samango-Sprouse C, SkakkebaekNE, Graham JM Jr et al. (2003) Klinefelters syndrom: expanding the phenotype and identifying new research directions. GenetMed 5, 460-468.