Kataraktutdragning med phakoemulsifiering och intraokulär lins med bakre kammaren

Abstract

Katarakt är en av de främsta orsakerna till behandlingsbar blindhet i världen. Även om det finns en betydande skillnad i tillgång till kirurgisk vård i utvecklingsländer jämfört med industriländer, är katarakt en betydande bidragande orsak till synnedsättning i båda länderna. Diagnosen katarakt ställs genom bedömning av synskärpa, synnedsättning och spaltlampsbiomikroskopi. Vanliga indikationer för operation är bländningssvårigheter, nattkörning, minskad bästa korrigerade syn som försämrar synen på avstånd och/eller nära håll och försämrad syn på näthinnan som förhindrar nödvändig behandling. I USA har standarden för kataraktutdragning blivit phakoemulsifiering. I artikeln demonstreras och granskas tekniken för kataraktutdragning med phakoemulsifiering med implantation av intraokulära linser med hjälp av ”divide and conquer”-tekniken.

Fallöversikt

Fokuserad anamnes

Patienter med visuellt signifikant katarakt kommer att rapportera någon form av synförsämring eller funktionell försämring på grund av en förlust av synskärpa. Detta kan vara så enkelt som en försämring av bästa korrigerade synskärpa på avstånd och/eller nära, eller det kan vara en mer subtil funktionsförlust, t.ex. att man behöver mer ljus för att läsa, svårigheter med nattkörning, ökande bländning med mötande strålkastare eller solbländning vid körning när solen står lågt vid horisonten. Den kritiska informationen här ligger i att dokumentera en minskning eller förlust av daglig funktion. Detta är indikationen för kirurgiskt ingrepp.

Undersökning

Visusskärpa

• Kontrollera patientens synskärpa med nuvarande korrigering.
• Pinhål kan ge en snabb referens om huruvida refraktion kan vara fördelaktigt eller inte.
• Manifestera refraktion för att uppnå bästa korrigerade synskärpa.

Bländningstest

• Brightness acuity test (BAT) används för att påvisa bländning.
• Detta test är användbart för att dokumentera synnedsättning med bländning hos patienter som har god bästa korrigerade synskärpa.

Potential acuity meter (PAM)

• Detta är ett användbart test hos patienter med komorbid okulär sjukdom för att hjälpa till att ge råd till patienterna om det potentiella synutfallet postoperativt.

Fynd med ljuslampa

• Lid och adnexa bör undersökas för eventuella tecken på blefarit, som bör behandlas preoperativt. Detta kommer också att ge ledtrådar till eventuella anatomiska problem som kan påverka den kirurgiska exponeringen.
• Blöjtskinnet bör utvärderas. Detta kan påverka positionen för hornhinnesnittet eftersom det kan finnas postoperativa förändringar från glaukomkirurgi eller pterygium som kan begränsa åtkomsten till hornhinnans limbus.
• Cornea-undersökningen bör fokusera på tecken på tidigare hornhinnekirurgi (refraktiv kirurgi eller transplantationsförfaranden). Titta efter ärr eller opaciteter från kirurgi, trauma eller infektion som kan försämra den kirurgiska sikten. Titta också efter tecken på dystrofier som kan påverka det refraktiva resultatet samt predisponera för endoteldekompensation postoperativt.
• Det främre kammardjupet kan ge dig en uppfattning om hur mycket utrymme du kommer att ha att arbeta. Korta ögon med grunda kamrar kommer att få phakoemulsifiering utförd något mer bakåt för att begränsa endotelskador.
• Iris bör bedömas med avseende på pupilldilatation, transilluminationsdefekter och pseudoexfoliationsmaterial. Dessa är viktiga för bedömningen av den kirurgiska exponeringen samt potentiell förlust av stabiliteten hos det kapsulära lins-komplexet. Att notera eventuella tecken på trauma, zonularkompromiss och/eller dålig dilatation underlättar den kirurgiska planeringen. Kirurgen kan besluta att ha specialutrustning tillgänglig för att underlätta operationen, inklusive iriskrokar, malyuginringar, kapselkrokar, kapselspänningsringar och segment.
• Linsen bör bedömas med avseende på linsotäthet. Kapseln och det zonulära stödet bör också bedömas. Titta efter centrering av den kristallina linsen. Bedöm linsens stabilitet. Fokus bör ligga på eventuella tecken på kapselskada eller kompromiss. Detta kan vara medfött, traumatiskt eller iatrogent. Detta gäller även för zonulär förlust. Förekomst av någon av dessa faktorer kan påverka det kirurgiska tillvägagångssättet. Hos patienter med betydande rubbningar kan pars plana lensektomi vara det säkraste tillvägagångssättet.
• Dilaterad undersökning bör utföras. Detta underlättar utvärderingen av linsen. Det är också viktigt att utvärdera näthinnan och synnerven. Detta hjälper till att avgöra om det finns andra sjukdomar som påverkar synen och om kataraktkirurgi skulle vara fördelaktigt eller om annan behandling kan behövas.

Avbildningsstudier

• Kornealtopografi- Detta är användbart för bedömning av preoperativ korneal astigmatism. Den kirurgiska planeringen av hanteringen av astigmatism baseras på dessa bilder.
• Biometri (IOL master)- Keratometri, djup i främre kammaren, vit-till-vitt och axiallängd mäts och intraokulära linsstyrkor beräknas.
• B-scanning- Vid mogen katarakt som försämrar sikten till näthinnan. Detta möjliggör en grov bedömning av näthinnans anatomi. Finns det en näthinneavlossning eller massa närvarande?
• Spegelmikroskopi- Kan utföras vid endoteldysfunktion för att bedöma endotelet före operation.

I det här fallet finns det mindre än 1 diopter sned korneal astigmatism i båda ögonen. Detta korrogerar väl med keratometrin från biometrin. I det här fallet skulle man kunna använda korneala relaxerande snitt för att hantera astigmatismen. Patienten har valt att avstå från behandling av astigmatism.

Naturlig bakgrund

• Om katarakt inte behandlas kommer den att leda till progressiv synförlust och blindhet.

Möjligheter till behandling

• Om katarakt är visuellt signifikant finns det begränsade alternativ till behandling. Ett kirurgiskt ingrepp är nödvändigt för att återställa synen.

Rational för behandling i detta fall

• Fakoemulsifiering med hjälp av divide and conquer har den fördelen att det är en universell teknik som kan användas för alla grader och typer av katarakt.
• Särskild hänsyn bör tas i fall med tät, mogen kärnskleros, zonulopati, subluxation av den kristallina linsen eller alla fall med begränsad utsikt över det främre segmentet.

Corneal Topography Charts

(Klicka för att förstora)

Potentiella postoperativa komplikationer

Potentiella postoperativa komplikationer omfattar följande tillstånd:

• Cornealödem
• Descemetmembranavlossning
• Inducerad astigmatism
• Brännskada i hornhinnan
• Sårläckage i såret
• Sårläckage
• Epitelial nedväxt
• Toxiskt främre segmentssyndrom (TASS)
• Intraoperativt floppy iris-syndrom (IFIS)
• Iridodialys
• Cyklodialys
• Urrets-Zavalias syndrom
• Ökat intraokulärt tryck
• Malignt glaukom
• Retained linsmaterial
• Kapselruptur
• Vitreös prolaps
• IOL-komplikationer (decentrering och dislokation, Pupillär fångst, kapselblockeringssyndrom, uveit-glaukom-hyphema-syndrom, pseudophakisk bullous keratopati, felaktig IOL-styrka, IOL-bländning, IOL-opacifikation)
• Anterior capsular fibrosis and phimosis
• Posterior capsular opacification
• Blödning (retrobulbar blödning – komplikation för retrobulbar anestesi, suprachoroidal effusion, expulsive suprachoroidal hemorrhage, hyphema)
• Kronisk postoperativ uveit
• Endoftalmit
• Cystoidt makulaödem
• Retinell ljustoxicitet
• Makulär infarkt
• Retinell Detachment

Diskussion

Kataraktkirurgi har genomgått avsevärda framsteg under de senaste decennierna som har förbättrat säkerheten och effekten av ingreppet. Detta har drivits av en progressiv rörelse mot att minska kirurgiskt trauma på ögat. Modern kataraktkirurgi har utvecklats från tekniker med stora snitt, t.ex. intrakapsulär kataraktutdragning, till extrakapsulär kataraktutdragning och numera phakoemulsifiering med små snitt.1 Kataraktkirurgi har blivit ett utomordentligt säkert och framgångsrikt kirurgiskt ingrepp. Flera stora studier har visat att den bästa korrigerade postoperativa synskärpan är 20/40 eller bättre hos 85,5-89 % av alla patienter och 94,7-96 % av patienterna utan preoperativa okulära komplikationer. 95 % av patienterna var nöjda med resultatet av operationen.2-4 Det finns dock fortfarande utmaningar när det gäller reproducerbarheten av kapsulotomin, användningen av ultraljud och dess effekter på hornhinnans endotel samt kapselkomplikationer. I takt med att risken för betydande intraoperativa komplikationer har minskat har förväntningarna på de visuella resultaten fortsatt att öka. Kataraktkirurgi och refraktiv kirurgi kopplas alltmer samman eftersom resultaten styrs av förväntningarna på emmetropi.

Kataraktkirurgi fortsätter att utvecklas bort från manuell kirurgi till teknikdrivna tekniker. Ett stort steg framåt var phakoemulsifieringen som introducerades av Charles Kelman, MD, på 1960-talet. På 1990-talet hade phakoemulsifiering blivit standard för kataraktkirurgi i de utvecklade länderna. Förfiningar av phakoemulsifieringen har fortsatt att förbättra resultaten och minska komplikationerna. Femtosekundlaserassisterad kataraktkirurgi är den senaste tekniken som har införts i samband med kataraktkirurgi. De potentiella fördelarna med femtosekundlaserassisterad kataraktkirurgi är bland annat reproducerbar kapsulotomi, minskad ultraljudstid och reproducerbara hornhinnesnitt. En betydande minskning av ultraljudstiden har visats. Femtosekundlaser har också visat sig ha förbättrad noggrannhet och reproducerbarhet vid capsulotomi och korneala snitt. Reproducerbarheten av de korneala snitten är särskilt värdefull i samband med astigmatismkontroll.5-8 De avsedda fördelarna med dessa egenskaper är att förbättra patientens återhämtningstid, minska komplikationer och bidra till att uppnå bättre refraktiva resultat.

I takt med att kataraktteknikerna har förbättrats har också förväntningarna på snabb postoperativ återhämtning och omedelbara refraktiva resultat förbättrats. Förbättrad biometri har ökat förutsägbarheten av resultaten efter kataraktkirurgi. Intraoperativ aberrometri har varit en enorm tillgång när det gäller att hjälpa till med noggrannheten i valet av IOL, särskilt i ögon med tidigare keratorefraktiv kirurgi.9 Denna förutsägbarhet är kritisk när man beaktar de refraktiva förväntningarna hos både kataraktpatienter efter refraktiv kirurgi och patienter med kombinerad refraktiv- och kataraktkirurgi som förväntar sig omedelbara resultat.

Det emmetropa ögat med anpassning till presbyopi har blivit målet för många patienter. Även om det fortfarande finns utrymme för denna teknik att mogna, kan nuvarande teknik uppnå detta för många patienter. Astigmatism kan hanteras vid operationstillfället med on axis-kirurgi, korneal relaxerande snitt eller toriska intraokulära linser.10-13 Presbyopi kan hanteras med monovision, multifokala eller ackommoderande IOL:er.14-15 Dessa avancerade intraokulära linser har gett patienterna möjlighet att fungera med större frihet från användning av glasögonkorrigering för de flesta av deras dagliga uppgifter. Framstegen inom IOL-tekniken kommer att fortsätta att driva på önskan om att bli oberoende av glasögon efter operationen.

Utrustning

• Corneal topograf- Zeiss Atlas 9000
• Biometri- Zeiss IOL Master
• Phakoemulsifier- Alcon Infiniti Vision System

Inställningar

• Sculpt: Irrigation: 95 cm, Torsion: 100 (linjär), Vakuum: 90 mmHg (linjär), Aspiration: 22 cc/min (fast)
• Kvadrant: Irrigation: 100 cm, torsion: 100 (linjär), vakuum: 350 mmHg (fast), aspiration: 40 cc/min (Linjär)
• Epinucleus: Irrigation: 95 cm, Torsion: 95 (Linjär), Vakuum: 300 mmHg (Linjär), Aspiration 30 cc/min (Linjär)
• Cortex: Irrigation: 100 cm, vakuum 500 mmHg (linjärt), aspiration: 35 cc/min (linjär)
• Polish: Irrigation: 95 cm, vakuum 10 mmHg (linjärt), aspiration: 6 cc/min (linjär)
• Viscoelastisk: Irrigation: 95 cm, vakuum 600 mmHg (linjär), aspiration: 40 cc/min (fast)

• Kirurgiskt mikroskop- Leica
• Intraokulär lins- AMO Tecnis ZCB00 Intraokulär lins

Offentliggöranden

Författaren har inga ekonomiska relationer med någon av de produkter eller utrustningar som nämns i denna artikel.

Samtyckesförklaring

Patienten som avses i denna videoartikel har gett sitt informerade samtycke till att bli filmad och är medveten om att information och bilder kommer att publiceras online.

Citat