Dear Editor:
Peritonit är den främsta orsaken till att en kateter för peritonealdialys (PD) går förlorad och den främsta orsaken till att patienter byter från PD till hemodialys1. Den orsakar dödsfall hos 6 % av patienterna, särskilt när den orsakas av Staphylococcus aureus, enteriska organismer och svamp2.
Snabbt insättande av antibiotika är kritiskt och de bör sättas in så snart man ser ett grumligt utflöde, även utan bekräftelse av cellantalet från laboratoriet3. Riktlinjerna rekommenderar empirisk behandling med en association av vankomycin eller en cefalosporin med aminoglykosid eller tredje generationens cefalosporin3.
Kemisk peritonit, som beskrivs som peritoneal inflammation orsakad av ett icke-infektiöst agens (t.ex. antibiotika och dialyslösningar) är ett mer sällsynt tillstånd.
Kemisk peritonit inducerad av vankomycin beskrevs för första gången 19864 och nära 90 liknande fall rapporterades under 80-90 årtiondet5,6. Sedan dess har inget annat fall noterats.
Icodextrininducerad peritonit har först beskrivits 19997, men dess prevalens är oklar. Ett epidemiskt utbrott inträffade i Europa 2002, relaterat till kontaminering av lösning8. Få fall rapporterades efter förbättring av tillverkningsprocessen, alla relaterade till ”sensibilisering” under den perioden eller till andra föroreningar8.
Vi rapporterade ett fall av kemisk peritonit hos en patient som behandlades med icodextrin och intraperitonealt vankomycin, där vankomycin tycks vara det felande agenset.
En 34-årig man, med njurinsufficiens sekundärt till diabetisk nefropati, var i PD sedan 2006. Icodextrin introducerades ett år efter PD-initieringen. Inga peritonitisepisoder upptäcktes under de följande åren.
År 2009 kom han till sjukhuset med mild buksmärta med fyra timmars utveckling. Han hade inga andra symtom, exit-site hade inga inflammatoriska tecken och utflödet var klart. Effluentanalys avslöjade 26 celler/µl (tabell 1), bukröntgen och ultraljud var normala.
Intraperitoneal vankomycin (2 g var 5:e dag) och ceftazidim (1 g var 5:e dag) administrerades och patienten diskarnerades och bibehöll icodextrin.
Nästföljande dag återkom han med grumligt effluent (tabell 1). Samma behandling bibehölls och det grumliga utflödet försvann de två följande dagarna.
På femte dagen var han asymptomatisk och kom för andra vankomycinadministrationen. Senare samma dag uppträdde buksmärta och grumligt utflöde på nytt (tabell 1).
PD avbröts och hemodialys påbörjades. Vancomycin och ceftazidim byttes till intravenös väg och en extra daglig dos intraperitonealt ceftazidim (500 mg) bibehölls. Han blev asymptomatisk och det grumliga avflödet försvann under de följande två dagarna. Alla odlingar, inklusive svamp och Mycobacterium tuberculosis var sterila.
På 9:e dagen återupptog han PD (med icodextrin) och på 10:e dagen gavs intraperitonealt vankomycin. Grumligt utflöde återkom efter vankomycinadministrering. Vid 12:e dagen var han asymptomatisk och diskarrierad (tabell 1).
Tre månader senare är han fortfarande asymptomatisk, med bevarad ultrafiltrering och rent effluent.
Patienter med peritonit presenterar sig vanligen med grumlig vätska och buksmärta. Effluentens leukocyter över 100/ml (med 50 % polymofonukleära celler) indikerar förekomst av inflammation, där infektiös peritonit är den mest sannolika orsaken3. Vid kortvarig uppehållstid kan dock leukocyter inte nå upp till 100/ml3 och peritonit kan uppvisa buksmärta och inget grumligt effluent3.
I vår patient uteslöts andra orsaker till buksmärta, såsom gastroenterit, pankreatit, blindtarmsinflammation eller pneumoperitoneum, och empirisk behandling för infektiös peritonit påbörjades. Det grumliga utflödet som fanns följande dag antogs vara ett sent uttryck för peritonit i vätska med längre uppehållstid.
Dagsmärta i buken och grumligt utflöde återkom efter andra vankomycinadministrationen och han togs in med misstanke om refraktär peritonit. Om misstanken bekräftades bör peritonealkatetern avlägsnas och patienten övergå till hemodialys9. Han uppvisade dock inte den typiska utvecklingen av en refraktär infektiös peritonit och andra orsaker till grumligt utflöde, t.ex. hemoperitoneum, malignitet, eosinofilt och chyloöst utflöde, uteslöts10. Kemisk peritonit relaterad till icodextrin eller vancomycin förblev en rimlig diagnos5,6.
Icodextrininducerad-peritonit verkar orsakas av kontaminering av lösningen med peptidoglykaner som frigjorts från bakterier (Alicylobacillus acidocaldarius) under tillverkningsprocessen8. Förbättring av processen minskade frekvensen från en toppnotering på 0,912 % 2002 till 0,013 % 20038.
Patienterna uppvisar mild buksmärta och grumligt utflöde, utan återfall, feber eller utslag11,12. Leukocyterna i utflödet varierar från 100 till 6 000/µl11,13, med mononukleär dominans11. Odlingen är alltid steril11.
Fördröjning mellan initiering av icodextrin och de första symptomen varierar från några timmar till flera år7,12. Det kliniska förloppet är böljande, med intermittent smärta och dialysatgrumlighet efter varje icodextrin-dos, utan respons på antibiotika12. Avbrytande av icodextrin leder till lindring av symtomen och normalisering av leukocyter inom 24-48 timmar, men återfall induceras alltid efter förnyad utmaning12.
I vår patient upptäcktes varken tidsmässigt samband med icodextrinadministrering eller noterades återfall efter förnyad utmaning.
Ett tidsmässigt samband med vankomycinadministrationen stödde diagnosen vankomycininducerad kemisk peritonit.
Den kliniska presentationen sträcker sig från enbart grumligt utflöde till svår buksmärta och feber. Den börjar 2-12 timmar efter vankomycinadministrering5 och försvinner inom 3 till 4 dagar efter suspensionen6. Det finns en övervägande andel neutrofiler, med eosinofiler som varierar från 0-10 %5,6.
Den rapporterade incidensen av vancomicyn (Vancoled®)-inducerad peritonit var 23 %6. Den bakomliggande mekanismen är okänd5,14. Vissa patienter upplever återkommande buksmärtor och/eller förhöjda leukocyter i utflödet vid återexponering av intraperitonealt vankomycin, utan att klaga när intravenöst eller intraperitonealt vankomycin från ett annat tillverkares varumärke administreras5. Dessa resultat stöder misstanken att inflammationen inte helt och hållet beror på vankomycin i sig utan på en annan beståndsdel i preparatet14,15.
Vancomycin innehåller 5,2-16,7 % föroreningar, beroende både på preparatets varumärke och parti14,15. Den varierande mängden föroreningar som finns i enskilda partier kan avgöra om en inflammatorisk reaktion uppstår6.
Ingen dödsfall har rapporterats6,7 och ingen behandling rekommenderas förutom suspension av det felande medlet7.
Och även om det är kliniskt godartat med spontan upplösning är de långsiktiga följderna fortfarande okända. Dessutom kan den förväxlas med infektiös peritonit och leda till onödig antibiotikaförskrivning eller till avlägsnande av kateter och avstängning av PD7.
Under de senaste 15 åren har inget fall av vankomycininducerad peritonit rapporterats, vilket kanske beror på den progressiva förbättringen av reningen. I en tid då generiska preparat används i allt större utsträckning kan vårt fall uppmärksamma läkare på förekomsten av denna bortglömda biverkning.
Tabell 1. Utveckling av avloppsvattnets egenskaper